童銘豪，余陽(yáng)，秦路平，唐彬彬，史曉林，劉康

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，浙江 杭州 311402； 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005)

骨質(zhì)疏松癥是以骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的全身性骨代謝疾病[1-2]。該病多見于絕經(jīng)后女性與老年男性，其中絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患者占大多數(shù)[3]。PMOP的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)文獻(xiàn)中“骨痿”“骨痹”“骨枯”的描述極其相似，其中與PMOP的疾病特點(diǎn)最類似的當(dāng)屬“骨痿”[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨痿的發(fā)病主要責(zé)之于腎[5-6]，與心、肝、脾、胃、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。臟腑辨證方法對(duì)PMOP的復(fù)雜病機(jī)整體把握不足，而清代名醫(yī)黃元御的“一氣周流”理論從“整體觀”出發(fā)，可以更好地契合PMOP的病機(jī)變化特點(diǎn)。本文基于“一氣周流”理論對(duì)PMOP的辨證論治進(jìn)行了探討，以期能為中醫(yī)藥治療PMOP提供借鑒。

1 “一氣周流”理論的內(nèi)涵

《四圣心源》是清代名醫(yī)黃元御的精華之作，旨在闡發(fā)岐伯、黃帝、扁鵲、仲景四圣所著典籍之精蘊(yùn)。該書以“一氣周流，土樞四象”及“樞軸運(yùn)動(dòng)”為核心思想，其中“一氣”指元?dú)?、中氣，“周流”為周身循環(huán)之意[7]；“土樞四象”是“一氣周流”臟腑模型的高度概括。中土為樞，脾胃如軸居中央，而心、腎、肝、肺四臟為四象，其中心居上、腎位下、肝居左、肺位右?！巴翗兴南蟆焙汀皹休S運(yùn)動(dòng)”是指作為樞軸的脾胃居中央運(yùn)轉(zhuǎn)，四臟居四旁升降變化的臟腑運(yùn)動(dòng)過程?！端氖バ脑础ぞA滋生篇》中提到“脾以陰土而含陽(yáng)氣，故脾陽(yáng)左升；胃以陽(yáng)土而胎陰氣，故胃陰右降。”[8]腎水中坎陽(yáng)為陽(yáng)根，中土左旋，腎水隨著己土升清作用半升化為肝木，木升于南，則肝木宣達(dá)，故溫升化熱而生心火；心火中癸陰為陰根，中土右旋，心陰隨著戊土降濁作用半降化為肺金，金降于北，因而肺金涼降，故收斂肅降化寒而生腎水[9]。己土升則乙木隨之亦升，故肝腎榮達(dá)而不郁；腎水隨肝木左旋上濟(jì)君火，故而心火不亢。戊土降則心肺之氣隨之亦降，故金火容平而不滯；又心火隨戊土右旋下溫腎水，因而腎水不寒[10]。輪軸協(xié)同，一氣周流，則五臟和而少病。簡(jiǎn)而言之，在“一氣周流”理論中，中氣左旋，則左路腎肝隨己土清升化為心火；中土右旋，則右路心肺隨戊土斂降為腎水[8]。

2 PMOP的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理

2.1 臟腑功能失調(diào)根據(jù)PMOP的發(fā)病特征，《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(骨痿)中醫(yī)藥診療指南(2019年版)》提出PMOP的分型為脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證[3]。由此可見，PMOP的發(fā)病與多個(gè)臟腑功能失調(diào)有關(guān)。PMOP的發(fā)病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)[11-12]。骨生于先天，而痿發(fā)于后天[4]。生理狀態(tài)下，水谷入胃，精氣濡養(yǎng)周身，四肢得以濡養(yǎng)，故而功能正常?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！盵13]濕困中土，則四肢失稟，表現(xiàn)為四肢痿軟不用。肺熱葉焦與PMOP的發(fā)病亦存在著密切關(guān)系[14-15]。氣血津液依賴肺氣宣發(fā)肅降，故可正常輸布[16]，肢體百骸才可得到正常滋養(yǎng)濡潤(rùn)；病理狀態(tài)下，精微不可正常布散，肢體失養(yǎng)則痿弱不用。肝主筋，司運(yùn)動(dòng)。因肝腎同源，筋骨相連，故骨痿發(fā)病與肝也有聯(lián)系[17-18]。肝疏泄、藏血功能隨天癸的衰竭而減退，絕經(jīng)期女性天癸竭，肝臟功能失調(diào)，故骨絡(luò)失去精血濡養(yǎng)，筋枯而骨痿[19]。《素問·痿論》載有“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿……骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿”“腎之合骨也”[13]。故骨痿發(fā)病主要責(zé)之于腎[5-6]。

由此可見，PMOP的發(fā)病與腎存在直接關(guān)系，與肺、脾胃、肝等臟腑功能失調(diào)也存在著密切的關(guān)系。但臟腑辨證難以闡明PMOP自然病程的整體連續(xù)性及病機(jī)轉(zhuǎn)化前后的相關(guān)性，而“氣不周流”基本可完整重現(xiàn)PMOP多個(gè)臟腑功能失調(diào)的自然病程，可以直接厘清龐大而復(fù)雜的病機(jī)演變以及辨證過程。

2.2 氣不周流PMOP發(fā)病與多個(gè)臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，而“氣不周流”是貫穿多個(gè)臟腑功能失調(diào)的關(guān)鍵點(diǎn)?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》中載有“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”[13]。陽(yáng)明脈衰是臟腑功能衰退的先導(dǎo)[20]，《素問·經(jīng)脈別論篇》載有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”[13]。胃虛則水液運(yùn)化受到影響，水反為濕。土濕故中氣不運(yùn)，中氣升降失常，周流不行，故而右旋失職。戊土不降，心中陰液不能沉降化為金津，故生金水條件不足。因而肺金不能收斂陰液化為腎水，則腎陰不足而病陰虛，腎陽(yáng)相對(duì)亢盛而腎氣熱，故發(fā)骨痿；腎陰不足則骨髓失養(yǎng)，骨骼脆弱無力，易發(fā)生骨折、脊柱畸形和疼痛。繼而陽(yáng)明不降反升，濁氣填塞，氣不周流，肺金無斂降之路。金火氣滯不行而上逆，君相之火升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛，火旺刑金而肺氣熱，出現(xiàn)肺熱葉焦而病痿；陰虛火旺則傷陰津，腎中陰精更加不足，腎陽(yáng)愈加亢盛。君相之火上炎不得斂降腎水，故腎水寒而乙木不發(fā)，氣機(jī)周流途徑中斷，繼而君相之火生成不足，腎水愈寒；此外，水濕困土，損耗脾陽(yáng)，故病脾腎陽(yáng)虛。土濕則脾陽(yáng)運(yùn)化不行，則中氣升降窒塞更甚，繼而濕更甚；中氣不運(yùn)，氣機(jī)升降窒塞，左旋失職，太陰不升，故陷而凝瘀，而血中溫氣之原，根于腎水中的坎陽(yáng)；腎水寒冷，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故出現(xiàn)木陷而血瘀的病機(jī)。

綜上所述，陽(yáng)明脈衰是女性臟腑功能衰退的先導(dǎo)，陽(yáng)明脈衰則右路斂降失職，故有肺熱葉焦與肝腎陰虛，即“金熱水寒土逆”之病機(jī)；另外，胃衰故水液運(yùn)化失常，左路升發(fā)失責(zé)，故有“水寒土濕木郁”之病機(jī)；當(dāng)左路“氣不周流”過程加重，易肝氣衰損，故產(chǎn)生“血瘀木陷而水寒”病機(jī)。

3 基于“一氣周流”理論辨治PMOP

3.1 降胃斂肺，培津益腎陽(yáng)明脈虛衰而戊土不降，則影響肺的收斂功能和腎的封藏功能；陰性沉靜，腎水生于肺胃，胃不降則肺不斂，腎水生成不足；腎水虧虛，水不涵木，故肝陰充養(yǎng)不足，故而形成肝腎陰虛的病機(jī)；另外，陰液不足，陽(yáng)氣偏亢，君相之火升炎，而刑肺金，出現(xiàn)肺熱葉焦的病機(jī)。患者則出現(xiàn)腰膝酸軟、脊柱畸形、口燥舌干、五心煩熱、肢體麻木、筋脈拘急等骨痿肝腎陰虛證的臨床表現(xiàn)。PMOP的典型表現(xiàn)是骨的退化病變。腎主骨生髓，故PMOP以腎虛為最根本的病因，而由右路斂降過程障礙而導(dǎo)致的腎精不足是PMOP的發(fā)病基礎(chǔ)。PMOP的病機(jī)可概括為“金熱水寒土逆”，治病必求于本，故治療PMOP最核心的方法是“降胃斂肺，培津益腎”。針對(duì)“金熱水寒土逆”的病機(jī)，治療上可降胃斂肺、滋陰清火，以涼潤(rùn)之法增加右路胃的和降之力，助肺金將中焦蒸騰所化津液收斂于腎水中，以后天充養(yǎng)先天。腎水充，則骨髓有所充養(yǎng)。

3.2 培植中土，達(dá)木扶陽(yáng)肺胃涼降不足，心火炎上而不溫腎水，腎水寒則乙木不發(fā)，故而心火生成不足，難溫腎水，腎水愈寒，臨床表現(xiàn)為納差、腰膝酸軟而畏寒、小便清長(zhǎng)頻數(shù)、身體水腫和脊柱畸形。此外，陽(yáng)明衰弱則水液代謝失常，水反為濕而困脾。濕為陰邪，耗損脾陽(yáng)，而土濕則運(yùn)化不行，故而木郁。肝木疏泄失常，濕邪更甚，形成木郁土濕水寒的病機(jī)，故有五更瀉，下肢浮腫、按之凹陷，腹脹，煩躁憂郁，悲傷善哭等骨痿脾腎陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn)。肝木郁而不發(fā)，一則心火生成不足而腎水寒，二則肝木郁而化熱灼肺產(chǎn)生肺熱葉焦的病機(jī)。所以肝木郁而不發(fā)是左路升發(fā)不暢的關(guān)鍵因素。水寒土濕木郁是PMOP發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，故“培植中土，達(dá)木扶陽(yáng)”是防止PMOP病機(jī)變化的基礎(chǔ)。針對(duì)“水寒土濕木郁”的病機(jī)，治宜培植中土、溫腎扶陽(yáng)，則脾陽(yáng)可健運(yùn)，脾腎陽(yáng)復(fù)，則肝暖而疏達(dá)，筋骨得以溫煦濡養(yǎng)[21]。

3.3 補(bǔ)肝升脾，益腎化瘀君相之火無法通過肺胃斂降于腎水中，故而腎水寒冷，坎陽(yáng)不足；而血中溫氣源自水中坎陽(yáng)[8]，腎水寒不能升發(fā)乙木，溫氣衰損，故出現(xiàn)木陷而血瘀。此外，外傷易致機(jī)體血瘀，又因腎水寒不生乙木，肝氣虛疏泄不足，故有氣滯，繼而加重血瘀；同時(shí)，肝氣虛則左路乙木難以溫升化為心陽(yáng)，心火不足，故心陽(yáng)推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減弱，血行瘀滯，出現(xiàn)腎虛血瘀病機(jī)，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛拒按、舌質(zhì)紫暗等。亦有因外傷致骨質(zhì)疏松性骨折而產(chǎn)生血瘀的病理狀態(tài)。“木陷水寒血瘀”為PMOP發(fā)生的重要病機(jī)。《四圣心源》中提到“凡病則郁”，氣機(jī)周流不暢是疾病發(fā)生的直接原因，所以清理氣機(jī)升降道路是治療PMOP最行之有效的辦法。針對(duì)腎虛血瘀的病機(jī)，治療應(yīng)當(dāng)清濁化瘀以治標(biāo)，繼而少火生氣暖腎水以治本?；凇把瞿鞠菟钡牟C(jī)，可運(yùn)用“補(bǔ)肝升脾，益腎化瘀”之法，燥脾益精則左路升發(fā)正常，肝木升發(fā)有源、疏泄有路，肝腎互資、精血互生，瘀血得消，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

4 小 結(jié)

綜上所述，辨治PMOP的最基本思路是補(bǔ)腎充精、益骨填髓，但不能忽視戊土和降與己土升清的作用，因?yàn)橹型敛坏浅漯B(yǎng)腎精的后天之本，而且是“一氣周流”升降的樞軸環(huán)節(jié)。中醫(yī)臨床辨治PMOP時(shí)，不僅要整體把握PMOP的病機(jī)演變過程，還要抓住“氣不周流”這一貫穿中醫(yī)多臟腑功能失調(diào)的關(guān)鍵點(diǎn)，采用“降胃斂肺，培津益腎”“培植中土，達(dá)木扶陽(yáng)”“補(bǔ)肝升脾，益腎化瘀”等治法?！耙粴庵芰鳌崩碚摓榕R床PMOP的辨證論治提供了新思路，但如何將該理論與PMOP的臨床診治相結(jié)合，更好地指導(dǎo)PMOP的辨證用藥，還需在今后的臨床工作中不斷探索和總結(jié)。