徐萍萍，朱艷麗

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

影像學(xué)檢查是診斷膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的主要手段之一，其中X線檢查通常被作為首選方法[1]。基于X線表現(xiàn)的Kellgren-Lawrence分級方法[2]在臨床上應(yīng)用極為廣泛，對于KOA的診斷具有重要價(jià)值。但受成像原理的限制，X線片僅能顯示病變膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的變化，這限制了其在KOA早期診斷方面的應(yīng)用。MRI檢查是KOA的另一種常用影像學(xué)檢查方法，能夠顯示病變關(guān)節(jié)的軟骨損傷、骨髓水腫及半月板損傷等情況。已有研究者根據(jù)KOA患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行病情程度分級[3-4]。但KOA的MRI分級能否取代X線分級，目前尚無定論。為此，我們對KOA的MRI分級的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年1月在義烏市中心醫(yī)院住院治療的KOA患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入院后進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)X線和MRI檢查，且相關(guān)影像資料保存完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有外傷史的KOA患者；②合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者。

2 方 法

2.1 影像學(xué)檢查所有患者均采用Philips X線機(jī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，管電壓70 kV、管電流250 mA，自動電離室控制曝光。MRI檢查均采用GE 1.5T磁共振儀，均選擇膝關(guān)節(jié)線圈，仰臥位、腳先進(jìn)。掃描參數(shù)：矢狀位T1WI，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)480 ms、回波時(shí)間(echo time，TE)8 ms；矢狀位脂肪抑制T2WI，TR 3260 ms、TE 50 ms；橫軸位質(zhì)子密度加權(quán)像，TR 2880 ms、TE 33 ms；層厚4 mm、層間距 0.5 mm，掃描18層，矩陣288×224，視野1800 mm×1800 mm。

2.2 影像學(xué)分級

2.2.1X線分級 由2名影像專業(yè)副主任醫(yī)師單獨(dú)閱片進(jìn)行X線分級，采用Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)，意見不一致時(shí)，通過討論達(dá)成一致。

2.2.2MRI分級 由2名影像專業(yè)副主任醫(yī)師單獨(dú)閱片分別進(jìn)行MRI分級，采用Park分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級，軟骨無損傷，無或僅有少量骨贅(骨贅<5 mm)；1級，軟骨1級損傷，且伴有骨贅>5 mm或骨髓水腫>1 cm或軟骨下囊腫>1 cm中的1項(xiàng)；2級，軟骨2級損傷，且伴有骨贅>5 mm或骨髓水腫>1 cm或軟骨下囊腫>1 cm中的1項(xiàng)；3級，軟骨3級損傷，且伴有骨贅>5 mm或骨髓水腫>1 cm或軟骨下囊腫>1 cm中的1項(xiàng)；4級，軟骨3級損傷，伴半月板3級撕裂。若出現(xiàn)軟骨損傷情況符合分級標(biāo)準(zhǔn)，但其他項(xiàng)目不符合時(shí)，分級降低1級。

選取損傷最嚴(yán)重區(qū)域作為分級確定部位進(jìn)行軟骨損傷分級，分級采用Noyes分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級，正常；1級，軟骨腫脹，內(nèi)部信號出現(xiàn)改變；2級，軟骨缺損未達(dá)全層；3級，軟骨全層損傷，伴或不伴軟骨下骨髓水腫或潰瘍。半月板損傷評價(jià)采用Stoller分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級，半月板內(nèi)無高信號；1級，半月板內(nèi)僅有點(diǎn)狀高信號；2級，半月板內(nèi)高信號為線狀，但未達(dá)到關(guān)節(jié)面；3級，半月板內(nèi)高信號為線狀，延伸至關(guān)節(jié)面。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2名醫(yī)師對患者的MRI分級結(jié)果與X線分級結(jié)果一致性的分析及2名醫(yī)師對患者M(jìn)RI分級結(jié)果一致性的分析，均采用Kappa一致性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況共納入136例患者，男50例、女86例；年齡31～80歲，中位數(shù)61歲；共涉及178膝，其中左側(cè)104膝、右側(cè)74膝。

3.2 影像學(xué)分級及一致性分析結(jié)果根據(jù)X線表現(xiàn)，136例KOA患者中0級16膝、1級34膝、2級28膝、3級40膝、4級60膝。2名醫(yī)師對136例KOA患者的MRI分級結(jié)果見表1。2名醫(yī)師對患者的MRI分級結(jié)果與X線分級結(jié)果的一致性均較好(Kappa=0.814，P=0.002；Kappa=0.784，P=0.000)，2名醫(yī)師對患者的MRI分級結(jié)果的一致性也較好(Kappa=0.898，P=0.000)。典型病例影像圖片見圖1。

表1 2名醫(yī)師對136例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的MRI分級結(jié)果

4 討 論

KOA是臨床最常見的退行性病變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動障礙和疼痛[9]?；赬線表現(xiàn)的Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)自1957年問世，一直沿用至今，得到了業(yè)界的普遍認(rèn)可。Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)膝關(guān)節(jié)的骨贅和關(guān)節(jié)間隙的變化對KOA患者的病情進(jìn)行評價(jià)，對于無骨贅生成，但已發(fā)生軟骨損傷，而關(guān)節(jié)間隙尚未發(fā)生變化的患者則無法做出準(zhǔn)確評價(jià)[10]。此外，X線檢查也無法對關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨髓水腫及半月板受損程度做出直接評估。MRI檢查對軟組織的分辨率較高，能清晰顯示軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)，而MR功能成像序列還能發(fā)現(xiàn)軟骨改變前的分子結(jié)構(gòu)變化，可為KOA的早期診斷提供幫助[11]。

本研究的結(jié)果顯示，2名醫(yī)師對KOA患者的MRI分級與X線分級的一致性較高，而且2名醫(yī)師對患者M(jìn)RI分級的一致性也較好。本研究中，MRI分級主要觀察軟骨、骨髓、骨贅、軟骨下囊變及半月板5個(gè)方面，能夠更加全面綜合地評估膝關(guān)節(jié)的病變情況。與X線檢查相比，MRI檢查能直接觀察軟骨的變化情況，而且無需進(jìn)行關(guān)節(jié)間隙測定[12]。

本研究的不足之處在于：①研究中僅使用了MRI常規(guī)掃描，沒有對軟骨病變進(jìn)行3D薄層掃描，圖像不夠清晰；②入選患者的診斷結(jié)果未得到關(guān)節(jié)鏡或相關(guān)病理檢查證實(shí)。

本研究的結(jié)果提示，基于MRI分級能夠準(zhǔn)確評估KOA患者的病情嚴(yán)重程度，其具有較高的可靠性和可重復(fù)性。

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎患者影像圖片