奚文龍

（太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 太倉(cāng) 215400）

重復(fù)腎是常見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，當(dāng)重復(fù)腎并發(fā)輸尿管結(jié)石時(shí)，常出現(xiàn)腎絞痛、血尿、感染等癥狀。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是較理想的治療方法，能夠有效清除結(jié)石，解除輸尿管梗阻，降低治療創(chuàng)傷。由于病例之間解剖差異較大，臨床上易漏診或誤診，增加手術(shù)難度。有報(bào)告顯示，輸尿管鏡術(shù)前未發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎畸形致術(shù)中無(wú)法找到結(jié)石，需術(shù)后再次治療。有關(guān)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的研究文獻(xiàn)較少，涉及病例數(shù)有限。本文選取太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院運(yùn)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石患者15 例，觀察其治療效果，總結(jié)該疾病診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月—2020 年12 月在太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石患者15 例為研究組，隨機(jī)選取同期輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的無(wú)重復(fù)腎畸形的輸尿管結(jié)石患者15 例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為輸尿管結(jié)石患者；②全身狀況好，無(wú)手術(shù)禁忌；③患者認(rèn)知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；②有未控制的泌尿系感染；③髖關(guān)節(jié)畸形無(wú)法取截石位。研究組男8 例，女7 例，年齡最小29 歲；最大67 歲，平均年齡（46.3±12.6）歲；完全性重復(fù)輸尿管5 例，不完全性重復(fù)輸尿管10 例，其中6 例結(jié)石位于輸尿管匯合近側(cè)，4 例結(jié)石位于輸尿管匯合遠(yuǎn)側(cè)，結(jié)石（8.9±2.4）mm；腎積水（21±11）mm，全腎積水5 例，上半腎積水7 例，下半腎積水3 例；10 例術(shù)前確診重復(fù)腎，5 例術(shù)前未確診重復(fù)腎，1 例合并輸尿管下段狹窄。對(duì)照組男8例，女7例；年齡33～74歲，平均年齡（55.7±13.1）歲；結(jié)石（10.7±3.2）mm，腎積水（24±13）mm。所有患者均知情同意，已通過(guò)太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查（倫理審批號(hào)：太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院2021-KY-267）。

1.2 方法

（1）診斷方法：重復(fù)腎組術(shù)前均查泌尿系CT 平掃，13 例查泌尿系彩超，6 例查CTU，2 例查靜脈尿路造影（intravenous urography, IVU）。非重復(fù)腎組術(shù)前均查泌尿系CT 平掃，12 例查泌尿系彩超。（2）治療方法：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，采取截石位，輸尿管鏡進(jìn)鏡至膀胱，導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡入輸尿管，找到結(jié)石后置入鈥激光光纖，鈥激光能量0.8 ～1.5 J，頻率10 Hz ～20 Hz 進(jìn)行碎石，必要時(shí)用異物鉗取石，留置D-J 管并導(dǎo)尿，術(shù)后1 月復(fù)查并在膀胱鏡下取出D-J 管，術(shù)后4 月再次復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前腎積水、術(shù)后腎積水消除指標(biāo)差異。（2）比較兩組腎積水消除情況。分完全消除、部分消除和無(wú)減少。（3）重復(fù)腎組內(nèi)剔除輸尿管下段狹窄1 例后，術(shù)前確診重復(fù)腎9 例和未確診重復(fù)腎5 例。對(duì)比亞組術(shù)中尋找結(jié)石用時(shí)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者閱片一般情況

重復(fù)腎組回顧閱片：（1）15 例CT 平掃均可見重復(fù)腎形態(tài)，其中5 例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎造成漏診。（2）13 例進(jìn)行彩超檢查，其中3 例報(bào)重復(fù)腎，1 例報(bào)局限腎積水。（3）6 例CTU 均報(bào)告重復(fù)腎，均可顯示擴(kuò)張的雙輸尿管，其中5 例可顯示至輸尿管匯合處，1 例完全性重復(fù)輸尿管畸形僅可清晰顯示至輸尿管上段。（4）2例檢查IVP，其中1 例報(bào)告重復(fù)腎，1 例患側(cè)上尿路未顯影。（5）10 例不完全性重復(fù)輸尿管中，1 例輸尿管下段輕度狹窄致進(jìn)鏡困難，采取COOK F14 輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯在巴德導(dǎo)絲引導(dǎo)下稍做擴(kuò)張，再次進(jìn)鏡順利，在輸尿管中段見分支，進(jìn)入一支輸尿管內(nèi)找到結(jié)石并成功碎石，1 例碎石后因管腔肉芽增生未找到另一支輸尿管。（6）5例完全性重復(fù)輸尿管患者中，3 例輸尿管異位開口于膀胱頸-后尿道處，結(jié)石均位于異位開口支，其中1 例因術(shù)前未明確重復(fù)腎重復(fù)輸尿管，進(jìn)鏡未見結(jié)石，退鏡后反復(fù)尋找，在膀胱頸-后尿道發(fā)現(xiàn)另一輸尿管開口，進(jìn)鏡后成功碎石，1例患側(cè)兩根輸尿管均異位開口于后尿道，對(duì)側(cè)兩根輸尿管匯合形成一寬大開口于后尿道，另2 例兩根輸尿管均異位開口于膀胱，1 例進(jìn)鏡未見結(jié)石，退鏡尋找較久后在正常輸尿管口稍內(nèi)方找到外觀隱蔽的另一輸尿管口，進(jìn)鏡碎石順利。非重復(fù)腎組術(shù)前診斷明確，手術(shù)進(jìn)行順利。兩組各有1 例術(shù)后發(fā)熱，治療恢復(fù)平穩(wěn)。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組復(fù)查未見結(jié)石殘留。隨訪顯示重復(fù)腎組15 例患者中，13 例腎積水完全消除，2 例殘留輕度腎積水；非重復(fù)腎組15 例患者中，12 例腎積水完全消除，3 例殘留輕度腎積水。兩組患者年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前腎積水、術(shù)后腎積水消除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)前確診和未確診重復(fù)腎亞組尋找結(jié)石用時(shí)對(duì)比

重復(fù)腎組剔除輸尿管下段狹窄1 例，分術(shù)前確診重復(fù)腎9 例和術(shù)前未確診重復(fù)腎5 例兩個(gè)亞組，對(duì)比術(shù)中尋找結(jié)石所用時(shí)間，術(shù)前確診重復(fù)腎組用時(shí)少于術(shù)前未確診重復(fù)腎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 術(shù)前確診和未確診重復(fù)腎亞組尋找結(jié)石用時(shí)對(duì)比（±s）

3.討論

重復(fù)腎多伴重復(fù)輸尿管畸形，患側(cè)腎臟由上、下半腎結(jié)合成一體，腎盂、輸尿管和血管都各自分開，發(fā)病率0.7%～4%，男女比例約為1:2，左側(cè)發(fā)生率略高，雙側(cè)重復(fù)腎占全部重復(fù)腎的20%，不完全重復(fù)輸尿管發(fā)病率為完全性的3倍，不完全重復(fù)輸尿管患者2條輸尿管呈“Y”形融合后形成1 根輸尿管進(jìn)入膀胱，在輸尿管匯合處易合并狹窄，完全性重復(fù)輸尿管患者上下腎盂各有獨(dú)立輸尿管分別開口于膀胱或其他部位。男性異位開口多位于后尿道、精囊、射精管或輸精管等處，女性異位開口多位于尿道、陰道或前庭等處，其開口位置符合Weigert-Meyer 定律，即上半腎輸尿管開口于下半腎輸尿管開口的內(nèi)下方，兩根輸尿管和開口沿其縱軸方向順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者多數(shù)情況下無(wú)臨床癥狀，但因先天發(fā)育異常，遠(yuǎn)端常可伴發(fā)輸尿管異位開口、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流，近端?？砂榘l(fā)腎盂輸尿管連接部梗阻、馬蹄腎等，下半腎易反流，上半腎易梗阻，易繼發(fā)結(jié)石，因解剖異常，易漏診誤診，增加治療難度。

重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前常見檢查包括彩超、IVU、平掃CT、CTU 等。其中CTU 可清晰顯示各腎盂輸尿管走行、集合系統(tǒng)積水?dāng)U張情況和輸尿管大致匯合部位。研究組6 例術(shù)前完善CTU 檢查的患者，均清晰顯示重復(fù)輸尿管走行，據(jù)此可判斷輸尿管匯合或開口位置；但完全性重復(fù)腎病例可能仍無(wú)法清晰顯示輸尿管末端影像，尤其該段無(wú)輸尿管擴(kuò)張、無(wú)造影劑填充的情況下，最終需結(jié)合術(shù)中情況明確解剖。CTU 檢查在腎功能不全時(shí)有所限制，兒童患者需謹(jǐn)慎選擇。研究組15 例術(shù)前均查泌尿系平掃CT，回顧閱片均可見上下腎盂之間存在分隔隔斷，可清晰分辨擴(kuò)張的輸尿管，其檢查敏感性優(yōu)于超聲和IVU，但對(duì)輸尿管的整體顯示效果不如CTU，遠(yuǎn)離腎門后，對(duì)擴(kuò)張不明顯的中下段輸尿管顯示不清晰。IVU對(duì)診斷重復(fù)腎、輸尿管結(jié)石具有重要意義，可顯示雙腎盂和雙輸尿管，了解上尿路積水?dāng)U張、結(jié)石、輸尿管支匯合情況，但在腎功能差、梗阻完全時(shí)，患側(cè)腎盂輸尿管往往顯影效果不佳，需延時(shí)攝片或者結(jié)合其他檢查，其診斷陽(yáng)性率不如CTU。

彩超則多作為體檢或者就診時(shí)的初步檢查手段，有研究顯示超聲對(duì)重復(fù)腎畸形陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。但研究組15 例患者中，有13 例進(jìn)行超聲檢查，確診效果不理想，故術(shù)前在超聲檢查基礎(chǔ)上，需結(jié)合其他檢查明確病情。重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的檢查方法還包括磁共振尿路造影、排泄性膀胱造影、腎臟核素顯像、膀胱鏡、逆行腎盂造影等，各有其適用情況，可作為補(bǔ)充檢查手段，必要時(shí)需多項(xiàng)檢查綜合分析做出定性診斷，因費(fèi)用或創(chuàng)傷等因素，研究組未作為常規(guī)檢查。重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的治療方法主要取決于結(jié)石大小和位置、結(jié)石梗阻情況、腎積水和腎功能損害程度、有無(wú)并發(fā)感染。對(duì)于結(jié)石體積小、無(wú)明顯泌尿系梗阻、無(wú)明顯腎功能損害的患者，可采取保守治療，對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)盡量選擇微創(chuàng)方式，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡或軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石，如有必要需切除對(duì)應(yīng)的無(wú)功能腎組織或者開放（腹腔鏡）手術(shù)處理結(jié)石。研究組15 例患者均采取輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)順利，隨訪治療效果滿意。

輸尿管開口異位或先天走行畸形往往影響輸尿管鏡正常入鏡，輸尿管鏡碎石的關(guān)鍵是找到輸尿管開口或者輸尿管匯合部位，進(jìn)鏡入結(jié)石支輸尿管找到結(jié)石。（1）對(duì)于不完全性重復(fù)輸尿管畸形，如結(jié)石位于匯合部遠(yuǎn)端，則碎石后放置1 根D-J 管即可；如果進(jìn)鏡順利，碎石取石時(shí)間短，結(jié)石清除徹底，無(wú)輸尿管損傷者也可不放D-J 管；如結(jié)石位于輸尿管匯合近端，應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像資料，進(jìn)鏡入結(jié)石支輸尿管，減少對(duì)另1 支輸尿管的損傷。術(shù)后在結(jié)石支輸尿管放置D-J 管，部分病例探查過(guò)另1 支輸尿管，根據(jù)探查創(chuàng)傷情況，必要時(shí)對(duì)應(yīng)輸尿管支也可放置D-J 管。（2）對(duì)于完全性重復(fù)輸尿管患者，按照影像表現(xiàn)，先明確腎積水部位，再按照Weigert-Meyer 定律尋找對(duì)應(yīng)輸尿管開口，碎石取石后留置D-J 管，值得注意的是少數(shù)病例同側(cè)兩根輸尿管均異位開口于后尿道，甚至匯合成1 支再開口于后尿道，術(shù)中需仔細(xì)甄別。如遇輸尿管腔輕度狹窄，可更換細(xì)輸尿管鏡，留置導(dǎo)絲順利時(shí)，可嘗試輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯緩慢擴(kuò)張后再進(jìn)鏡。本研究選擇前端斜面較長(zhǎng)、坡度較緩的軟鏡鞘型號(hào)，可做到緩慢適度擴(kuò)張減少損傷，但管腔狹窄明顯或者匯合處輸尿管狹窄者建議留置D-J 管，2 ～4 周后二期手術(shù)。另有研究顯示，對(duì)于非長(zhǎng)段的輸尿管狹窄患者，采取輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石一期成功率高，術(shù)后再發(fā)輸尿管狹窄率低，有條件的醫(yī)院也可參考。碎石過(guò)程中可借助封堵取石導(dǎo)管、套石網(wǎng)籃等工具，提高碎石取石成功率，如結(jié)石支輸尿管開口異位、管腔偏細(xì)、肉芽組織明顯時(shí)，術(shù)中盡可能取出結(jié)石碎片，必要時(shí)術(shù)后采取排石治療，包括自然排石、藥物排石、體位排石和設(shè)備排石等。如果結(jié)石返回腎盂，輸尿管條件較好，可以進(jìn)一步采取輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，一般也可取得不錯(cuò)的療效。

綜上所述，術(shù)前明確重復(fù)腎解剖非常重要，術(shù)前帶意識(shí)仔細(xì)閱CT 片可及時(shí)發(fā)現(xiàn)畸形。懷疑重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的成年患者，如腎功能正常，建議CTU 檢查。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的一種安全有效的方法。本次觀察例數(shù)較少，還需今后加大樣本量繼續(xù)觀察證實(shí)。