徐 俊

（成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院超聲科 四川 成都 610036）

血液透析作為終末期腎病患者腎臟替代療法的主要方法之一被廣泛使用，自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析中最常見的血管通路。彩色多普勒超聲是有效檢查自體動靜脈內(nèi)瘺情況的首選檢查方法。線陣探頭具有頻率高、超聲圖像分辨力高的特點(diǎn)，故常規(guī)應(yīng)用于血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲監(jiān)測。隨著我國經(jīng)濟(jì)狀況和生活條件的不斷改善，肥胖人群呈逐年上升趨勢，目前中國超重及肥胖人口數(shù)已經(jīng)接近6 億人。肥胖不僅增加了人類疾病的發(fā)生率，也增加了自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)和超聲檢查的難度。對于肥胖患者、上肢腫脹明顯的患者，由于超聲波衰減的距離與超聲探頭的頻率成比例關(guān)系，高頻線陣探頭在位置較深的上肢血管檢查中，聲像圖會顯示不清楚。而凸陣探頭具有聲束寬、掃查范圍大、深部組織衰減少、能顯示位置較深部血管的特點(diǎn)?；诖?，采用凸陣探頭對血液透析肥胖患者進(jìn)行超聲檢查，并與線陣探頭進(jìn)行比較，探討兩種不同探頭對血液透析肥胖患者檢查的可行性及其臨床應(yīng)用價值，結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月—2021 年7 月于成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院接受治療的血液透析肥胖患者106 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上肢脂肪層最厚處超聲測量值＞3 cm，BMI ＞28 kg/m；②物理檢查內(nèi)瘺功能良好；③內(nèi)瘺部位有震顫與血管雜音；④內(nèi)瘺部位血管雜音減弱或消失；⑤血液透析中血流量不足。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②妊娠期及哺乳期婦女；③資料不完整者。男性66 例，女性40 例；年齡38 ～67 歲，平均年齡（57.27±6.78）歲。

1.2 方法

所有患者自體動靜脈內(nèi)瘺采用左上肢或右上肢淺靜脈與相鄰動脈的端-側(cè)吻合或側(cè)-側(cè)吻合。（1）應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查儀器GE LOGIQ E9，使用凸陣探頭C1-6，將探頭頻率調(diào)到最高6 MHz，根據(jù)上肢血管的深度將探頭掃查深度調(diào)小，掃描密度調(diào)高，結(jié)合應(yīng)用局部放大。使用高頻線陣探頭9 L，探頭頻率范圍為8.4 MHz ～9.0 MHz，為保證血管內(nèi)血流顯示清楚，減少雜音，適當(dāng)調(diào)節(jié)多普勒濾波器、彩色增益和脈沖重復(fù)頻率。（2）使患者取平臥位，受檢者肢體向外略展，手掌心向上，上肢平放于床上，探頭輕輕放于皮膚上，勿加壓，為了防止遺漏病變處，掃查時應(yīng)該緩慢連續(xù)移動探頭。（3）在自體動靜脈造瘺術(shù)前，所監(jiān)測觀察的內(nèi)容包括測量頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、橈動脈的管徑大小，肱動脈和橈動脈的血流頻譜、觀察血管有無解剖變異、血管分支情況、動脈內(nèi)有無斑塊、狹窄或閉塞，靜脈內(nèi)有無血栓、狹窄或閉塞，同時應(yīng)當(dāng)檢查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈及雙側(cè)鎖骨下靜脈，確定是否呼吸期相性、心臟搏動傳導(dǎo)以排除流出道狹窄等。（4）自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后定期應(yīng)用超聲對患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行監(jiān)測，將動靜脈內(nèi)瘺的位置充分暴露出來，在橫切面上確認(rèn)血管，測量頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、橈動脈的管徑大小，在長軸切面上用彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲檢出肱動脈最大血流速度。（5）為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，取樣容積的大小應(yīng)為血管腔的2/3，取樣容積的方向與血流方向的夾角不要超過60°，取樣容積應(yīng)放在血管的中央，避免放在靠近血管壁處。當(dāng)遇到血管位置與探頭多普勒發(fā)射夾角不滿足≤60°時，可以適當(dāng)?shù)貎A斜探頭，使血流與多普勒發(fā)射夾角≤60°。（6）因血管分叉處，內(nèi)瘺處血流呈渦流，故選在肱動脈分叉上5 cm 處測量肱動脈的血流量、在內(nèi)瘺口上方5 cm 處測量橈動脈的血流量，重點(diǎn)觀察橈動脈、瘺口處和頭靜脈，分析血流通暢情況與并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察血流動力學(xué)的變化。（7）所有患者均先使用高頻線陣探頭進(jìn)行檢查，再使用凸陣探頭進(jìn)行檢查，比較兩種檢測的結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較高頻線陣探頭和凸陣探頭在血液透析肥胖患者血管顯示的合格率和動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢出率。（1）超聲聲像圖評分：采用科內(nèi)自制滿分為100 分圖像質(zhì)量評價表。血管結(jié)構(gòu)及彩色多普勒顯示非常清晰為80 ～100 分；顯示較清晰，容易辨認(rèn)為60 ～79 分；顯示欠清晰，不容易辨認(rèn)為40 ～59 分；顯示模糊，難分辯為20 ～39 分；顯示不清，模糊血流為1 ～19 分；顯示不清，不可分辨為0 分。60 ～100 分圖像為合格，＜60 分圖像為不合格。（2）自體動靜脈內(nèi)瘺血流通暢，超聲檢查會顯示：流入道動脈近心端為高速低阻血流頻譜，瘺口處的血流速度高于流入道動脈的血流速度，出現(xiàn)頻譜紊亂現(xiàn)象；流出道靜脈內(nèi)探及動脈樣低阻血流頻譜，由動靜脈內(nèi)瘺處向近心端方向血流速度逐漸減低，探頭加壓后靜脈管腔消失，肱動脈的血流量＞500 mL/min,橈動脈的血流量＞500 mL/min，血流量可以滿足血液透析的要求。（3）并發(fā)癥檢出率：自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥多發(fā)生在動靜脈瘺口及流出道靜脈。常見并發(fā)癥包括上肢血管血栓形成、狹窄、閉塞、靜脈瘤樣擴(kuò)張、盜血綜合征、假性動脈瘤等等，這些并發(fā)癥會成為動靜脈內(nèi)瘺失去功能的重要原因。①瘺口處或流出道靜脈血栓閉塞，超聲檢查表現(xiàn)為血管內(nèi)可見弱回聲充填，將Scale 調(diào)到最低，充填處的血管內(nèi)未見血流信號，探頭加壓靜脈血管，管腔不能被壓癟，肱動脈的血流量＜500 mL/min，橈動脈的血流量＜500 mL/min,流入道動脈恢復(fù)成高阻血流頻譜。②瘺口處或流出道靜脈狹窄，超聲檢查表現(xiàn)為管腔粗細(xì)不一，輕度狹窄無血流動力學(xué)的改變，中、重度狹窄超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)徑明顯變窄，管腔狹窄處彩色血流束變細(xì)，血流高速呈花彩現(xiàn)象，可以用速度比來判斷狹窄的程度，狹窄處最高流速與狹窄前流速比。2:1 ＜速度比值＜4:1，則為中度狹窄，速度比值＞4:1，則為重度狹窄。如果血管多處狹窄、彎曲或形成瘤樣擴(kuò)張時，則不用速度比來判斷狹窄程度。也會出現(xiàn)肱動脈的血流量＜500 mL/min,橈動脈的血流量＜500 mL/min。③流出道靜脈局部瘤樣擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為血管隆起于皮膚表面并伴有搏動感，經(jīng)超聲檢查結(jié)果證實(shí)，患者淺靜脈局部管腔均出現(xiàn)梭形擴(kuò)張，其擴(kuò)張位置和相鄰、正常的管壁連續(xù)且無中斷，與相連正常血管的內(nèi)徑比＞1.5 倍。④假性動脈瘤，超聲檢查表現(xiàn)為血管一側(cè)出現(xiàn)囊性團(tuán)塊，借破裂口與血管相通，囊性團(tuán)塊內(nèi)有湍流血流信號，破口處呈噴射狀血流信號，為高速血流頻譜。以術(shù)后結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評價并發(fā)癥的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 不同超聲探頭監(jiān)測血液透析肥胖患者血管顯示合格率比較

高頻線陣探頭在血液透析肥胖患者各個血管顯示的總合格率（88.11%）高于凸陣探頭（76.79%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組探頭血管顯示合格率比較（%）

2.2 不同超聲探頭對血液透析肥胖患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢出率比較

血液透析肥胖患者106 例中有43 例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為40.6%，包括11 例瘺口處或流出道靜脈血栓閉塞，26 例瘺口處或流出道靜脈狹窄，4 例流出道靜脈局部瘤樣擴(kuò)張，2 例假性動脈瘤。高頻線陣探頭對血液透析肥胖患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢出率（90.70%）高于凸陣探頭（74.42%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 不同超聲探頭對43 例并發(fā)癥檢出率比較（%）

3.討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的首選血管通路，但是其能夠長時間使用動靜脈內(nèi)瘺的位置有限，且血管通路很容易發(fā)生并發(fā)癥，所以必須對自體動靜脈內(nèi)瘺質(zhì)量給予高度重視。在造瘺之前要對于使用血管進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真的術(shù)前評估。動靜脈內(nèi)瘺在長期使用中，需及時且定期開展臨床監(jiān)測與干預(yù)，盡可能保證血液透析治療滿足預(yù)期效果且患者安全。如果內(nèi)瘺尚未成熟而過早使用，內(nèi)瘺被反復(fù)穿刺引起的血管內(nèi)膜受損均會出現(xiàn)血小板大量聚集的情況，最終形成血栓。冠心病、高血壓、糖尿病、高齡、高血脂等也會致使血管硬化，增加手術(shù)與穿刺難度，同樣也會引發(fā)血栓。

C T 血管成像和彩色多普勒超聲是臨床檢查動靜脈內(nèi)瘺功能的有效方式。CT 血管成像的準(zhǔn)確度相對較高，但檢查費(fèi)用高且有輻射，無法多次且重復(fù)進(jìn)行檢查，因而推廣應(yīng)用受限。而彩色多普勒超聲檢查的及時性明顯，不需要提前采取特殊手段，臨床操作也相對便捷，無創(chuàng)且無輻射，具有極強(qiáng)可重復(fù)性，經(jīng)濟(jì)性特征明顯，因而被廣泛應(yīng)用于監(jiān)測血液透析患者血管通路中。

本文結(jié)果顯示，高頻線陣探頭在血液透析肥胖患者血管顯示的合格率（88.11%）高于凸陣探頭（76.79%）；高頻線陣探頭對血液透析肥胖患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢出率（90.70%）高于凸陣探頭（74.42%），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示血液透析肥胖患者的超聲監(jiān)測中，高頻線陣探頭超聲技術(shù)優(yōu)于凸陣探頭超聲技術(shù)，具有較高臨床應(yīng)用價值。故在監(jiān)測血液透析肥胖患者動靜內(nèi)瘺并發(fā)癥的時候，應(yīng)選擇使用高頻超聲技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)病變，采取相應(yīng)的治療措施，保證患者生命安全。

綜上所述，血液透析肥胖患者的動靜脈內(nèi)瘺超聲監(jiān)測中，高頻線陣探頭超聲技術(shù)優(yōu)于凸陣探頭超聲技術(shù)，高頻線陣探頭超聲技術(shù)能夠相對準(zhǔn)確、快速地判斷血液透析肥胖患者的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。但本文存在一定局限性。樣本量有限且觀察時間較短，所得結(jié)果的代表性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。未來需適當(dāng)擴(kuò)大樣本規(guī)模并延長觀察時間，以證實(shí)高頻線陣探頭超聲對血液透析肥胖患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥檢測的價值。