李園鵬

（運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院骨一科 山西 運(yùn)城 044000）

半月板損傷在臨床骨科中非常常見，也時(shí)常發(fā)生在老年人群中。隨著老年患者年齡的增長(zhǎng)，身體的各個(gè)功能出現(xiàn)減退，會(huì)使半月板受到損傷，進(jìn)而使患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的腫脹或者是疼痛、還會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)打交鎖或者軟腿等表現(xiàn)，給老年患者帶來較大的不便和痛苦。當(dāng)前對(duì)于半月板損傷的治療主要是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)手術(shù)治療，但是由于關(guān)節(jié)軟骨的重生以及復(fù)原的能力較差，因此所取得的治療效果也欠理想，如果修復(fù)的時(shí)間不夠及時(shí)，有很大的概率會(huì)增加關(guān)節(jié)軟骨的損傷速度，對(duì)老年患者身體更加不利。近年來，有臨床學(xué)者不斷對(duì)此進(jìn)行深入性的研究，發(fā)現(xiàn)富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）治療可以體現(xiàn)出較好的效果，加強(qiáng)軟骨組織的修復(fù)以及復(fù)原效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)。本研究旨在探討對(duì)半月板損傷的老年患者采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合富血小板血漿（PRP）進(jìn)行治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院收治的70 例半月板損傷的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)均具有不同程度的疼痛以及彈響等表現(xiàn)；②經(jīng)過臨床綜合評(píng)估具有手術(shù)指征；③年齡60 ～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性以及合并性神經(jīng)以及關(guān)節(jié)損傷疾病的患者；②具有器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、對(duì)手術(shù)有禁忌證的患者。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡62 ～75 歲，平均70.2±1.3 歲。觀察組男19 例，女16 例；年齡65 ～75 歲，平均70 歲，平均71.0±1.2 歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡半月板形成術(shù)：（1）患者入室后進(jìn)行平躺，麻醉方法采用硬膜外麻醉，待麻醉起效將手術(shù)切口的位置選擇在患者的股骨外髁與髁骨外側(cè)上方的間隙處，使患者的膝關(guān)節(jié)髁上囊膨起，在這個(gè)部位注入300 mL 0.9%氯化鈉溶液。（2）把關(guān)節(jié)鏡置入患者的膝關(guān)節(jié)中，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)整體情況以及半月板的受傷情況進(jìn)行全面的探查，明確患者的半月板損傷程度以及類型，從而判定具體的治療方法。（3）對(duì)半月板損傷的部分進(jìn)行切除，并且修整光滑殘端，將剩余的半月板形狀修剪成與正常的組織相似的形狀。（4）再次對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行細(xì)致的檢查，防止具有殘存的碎片遺留體內(nèi)，無誤后把患者的關(guān)節(jié)腔進(jìn)行閉合并且進(jìn)行包扎和加壓。在手術(shù)完成后對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行抗感染的防治，可以將冷敷治療用于其中。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用PRP 治療：（1）對(duì)患者的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行行常規(guī)的皮膚消毒，抽取患者的靜脈血，容量是25 mL。在抽取的靜脈血液標(biāo)本中加入3 mL 枸櫞酸鈉注射液并且進(jìn)行均勻的搖晃，防止血液凝固。（2）使用PRP 離心機(jī)進(jìn)行離心處理，總共進(jìn)行2 次，第1 次處理的轉(zhuǎn)數(shù)和時(shí)間以及半徑分別是2 000 r/min、10 min、15.5 cm，然后靜脈血液標(biāo)本會(huì)分成3 層，血清層是上層、白膜層是中間層，第3 層則是紅細(xì)胞。第2 次的離心處理是通過提取中間層的紅細(xì)胞，將離心的各個(gè)參數(shù)分別進(jìn)行調(diào)整，轉(zhuǎn)數(shù)和時(shí)間分別是每分鐘2 200 r/min、10 min，處理完成后將其分成貧血小板血漿和PRP 2 層，然后在患者的手術(shù)切口進(jìn)行關(guān)閉以后將PRP 層抽取5 mL注射到患者的膝關(guān)節(jié)損傷的半月板處以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，然后對(duì)患者的傷口進(jìn)行包扎以及加壓。兩組患者均進(jìn)行半年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療12 周以后的治療效果。顯效：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛感消失，活動(dòng)正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹顯著減輕，活動(dòng)改善；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無改善或加重。（2）膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況：分別采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS）評(píng)分對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分：該評(píng)分系統(tǒng)由8 項(xiàng)問題組成，分值0 ～100 分，分值越高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量越理想；VAS評(píng)分0 分表示無痛，10 分表示劇痛，2 ～4 分表示輕度疼痛，5 ～7 分代表中度疼痛，8 ～9 分代表重度疼痛。（3）觀察并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、處理措施和處理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

觀察組治療總有效率（94.29%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組半月板損傷老年患者治療療效比較[n（%）]

2.2 膝關(guān)節(jié)功能和患者的疼痛情況

治療前，兩組的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后兩組患者評(píng)分均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組半月板損傷老年患者治療前后的Lysholm 評(píng)分和VAS 評(píng)分（±s，分）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況、處理措施和處理結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行半年隨訪，治療途中有2 例患者術(shù)后輕度關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，局部冰敷，限制活動(dòng)和鎮(zhèn)痛藥治療3 d 內(nèi)消除，其余患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

老年半月板損傷近年來在臨床中其發(fā)病率正在逐年升高，這與我國(guó)的人口老齡化進(jìn)展有關(guān)。半月板損傷容易導(dǎo)致老年患者行走不便、膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給老年患者帶來較大的生活困擾。作為膝關(guān)節(jié)解剖系統(tǒng)中比較重要的組成部分，半月板對(duì)人體具有比較重要的生物功能。因?yàn)榘朐掳宓慕M成是纖維軟骨，具有彈性，因此它可以對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中產(chǎn)生的震動(dòng)進(jìn)行吸收，所以人體在進(jìn)行正常范圍內(nèi)的蹦跳等運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)受傷。半月板還能分泌潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的液體，使人體的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)順暢和靈活。此外，因其外厚內(nèi)薄的形態(tài)還能對(duì)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行填充，使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能更加的穩(wěn)定。由此可見，半月板對(duì)人體活動(dòng)功能的重要意義。膝關(guān)節(jié)半月板損傷如不及時(shí)治療，會(huì)造成骨關(guān)節(jié)炎，患者會(huì)表現(xiàn)為功能障礙和明顯的疼痛。研究表明，半月板受損后，膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性受損，環(huán)境發(fā)生內(nèi)部改變，膝關(guān)節(jié)軟骨磨損增加，釋放炎性因子，從而導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。作為一種表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變和受損的疾病，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生半月板損傷的概率明顯增加，所以膝骨關(guān)節(jié)炎和半月板損傷患者可以發(fā)生互相影響。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是膝關(guān)節(jié)半月板受損的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)半月板切除合并膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理和治療效果較好。但是，很多老年膝關(guān)節(jié)半月板受損患者，在手術(shù)前和手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)軟骨退變情況，對(duì)于治療效果產(chǎn)生了一定的不良影響。有學(xué)者通過對(duì)半月板受損伴有膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后為保護(hù)軟骨組織，采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法短期療效較為顯著。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療能夠緩解老年膝關(guān)節(jié)月半板受損患者的臨床癥狀，減輕疼痛感，但多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的軟骨受損情況。由于關(guān)節(jié)軟骨缺乏自身修復(fù)能力，所以臨床效果受到了限制。隨著軟骨損傷研究的深入，患者只能通過關(guān)節(jié)置換的方式來進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)置換通過離心法從全血中分離出血小板濃縮物，在骨和軟組織修復(fù)治療中應(yīng)用廣泛。

給予老年膝關(guān)節(jié)半月板受損的患者關(guān)節(jié)鏡治療，可以顯著緩解患者癥狀，減輕老年患者的痛苦，改善患者活動(dòng)受限的問題，然而也會(huì)由于手術(shù)的緣故而出現(xiàn)一定程度地對(duì)軟骨的損傷。加上老年人的修復(fù)能力比較差，治療后有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等問題，限制了其在臨床中的應(yīng)用。近年來臨床越來越重視老年膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，PRP 是近年來治療膝關(guān)節(jié)疾病比較新穎的方案，是自體富血小板血漿注射術(shù)，其治療機(jī)制是由于富血小板血漿能夠分泌出內(nèi)源性促進(jìn)纖維形成的生長(zhǎng)因子，而這些生長(zhǎng)因子可以幫助膠原蛋白盡快地生成，通過自體注入發(fā)揮作用，從而起到關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織修復(fù)的作用。通過對(duì)靜脈血的離心處理，取得自體富血小板血漿，然后注入老年患者的關(guān)節(jié)腔中，由于是自體的血漿，因此不會(huì)出現(xiàn)免疫上的排斥反應(yīng)，直接發(fā)揮其生物功能，安全性值得肯定。PRP在臨床上廣泛用于軟組織修復(fù)和骨缺損，并取得了顯著的效果。有大量的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PRP 中的血小板被激活之后會(huì)讓一些炎癥因子和生長(zhǎng)因子被大量的釋放出來。體外實(shí)驗(yàn)和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，PRP在維持關(guān)節(jié)軟骨代謝平衡方面能夠發(fā)揮重要價(jià)值和作用，PRP 能夠?qū)浌羌?xì)胞和組織產(chǎn)生保護(hù)效果，讓軟骨更快的愈合，以此促進(jìn)患者早日康復(fù)。將PRP 與關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)相聯(lián)合使用，其內(nèi)源性生長(zhǎng)因子作用的發(fā)揮，可以有效促進(jìn)老年患者的半月板以及周圍組織的修復(fù)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的功能，快速減輕疾病所帶來的疼痛。

本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率（94.29%）高于對(duì)照組（77.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療前，兩組的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后兩組患者評(píng)分均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。對(duì)所有患者進(jìn)行半年隨訪，治療途中有2 例患者術(shù)后輕度關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，局部冰敷，限制活動(dòng)和鎮(zhèn)痛藥治療3 d 內(nèi)消除，其余患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。本文結(jié)果與吳建偉等研究結(jié)果基本一致，均證明對(duì)老年半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡與PRP的良好應(yīng)用價(jià)值以及效用。

綜上所述，將關(guān)節(jié)鏡與PRP 相聯(lián)合治療用于半月板損傷的老年患者中效果比較顯著，對(duì)術(shù)后的疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能的改善都具有非常明顯的效果，使其恢復(fù)得更快，值得在臨床中應(yīng)用。