李露　許霞　趙黎　孫朗　劉靜

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，現(xiàn)臨床常用西藥口服治療，不良反應(yīng)較多，且需長(zhǎng)期服藥，無(wú)法根治。中醫(yī)藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多有論述，且療效顯著。查閱近四年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥輔助治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可明顯提高機(jī)體免疫功能，緩解相關(guān)癥狀，降低西藥不良反應(yīng)，且中醫(yī)藥診療方法頗多，有內(nèi)服法和外治法等。文章綜述中醫(yī)常用內(nèi)服湯及外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展，以期為臨床選藥處方提供思路。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;湯藥口服;中醫(yī)外治;針刺

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫病，主要臨床表現(xiàn)為全身多處關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究表明，與正常人相比，RA患者的生存期較短，更易患感染等重大疾病[2]。吳鞠通有言“古人謂痿痹為軀殼病，有終身之累，無(wú)性命之憂?？梢?jiàn)痿痹不死病也?！闭J(rèn)為痹病乃不死病，無(wú)法治愈?，F(xiàn)臨床西醫(yī)學(xué)常用糖皮質(zhì)激素、生物制劑、非甾體抗炎藥等藥物，長(zhǎng)期服用會(huì)造成消化道損傷、肝腎功能異常、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且無(wú)法根治，只能緩解病癥[3-4]。現(xiàn)今中醫(yī)藥正處于發(fā)展高峰，筆者通過(guò)查閱近幾年國(guó)內(nèi)外中醫(yī)藥治療RA的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥緩解RA臨床癥狀療效明顯，現(xiàn)綜述如下。

1 口服湯藥治療

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，有不少名醫(yī)經(jīng)典均記載治療RA湯劑，如張仲景載桂枝附子湯、烏頭湯等，王清任創(chuàng)身痛逐瘀湯等，吳鞠通創(chuàng)宣痹湯等，現(xiàn)均被證實(shí)療效顯著[5-8]。湯藥是臨床最常用劑型之一，是在中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上將藥物加減配伍，達(dá)到調(diào)理全身氣機(jī)，治療疾病的目的?！夺t(yī)學(xué)源流論》載“蓋服藥之功，入腸胃而氣四達(dá)，未嘗不能行于臟腑經(jīng)絡(luò)”。

1.1 桂枝芍藥知母湯 桂枝芍藥知母湯首載于《金匱要略》，有散寒祛風(fēng)，溫經(jīng)通絡(luò)之功，現(xiàn)臨床常用于治療寒熱錯(cuò)雜型RA[9]。研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯治療RA，可以改善血液循環(huán)，提高免疫力，并減輕西藥不良反應(yīng)[10]。李廣等[11]運(yùn)用桂枝芍藥知母湯及補(bǔ)腎祛瘀針刺治療RA患者，發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著。董軍勝[12]運(yùn)用桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯(cuò)雜證RA患者，發(fā)現(xiàn)治療組關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵等癥狀顯著減輕，療效顯著高于對(duì)照組。屈秀明等[13]運(yùn)用桂枝芍藥知母湯口服治療RA患者270例，結(jié)果顯示，桂枝芍藥知母湯能顯著改善患者生活質(zhì)量，且療程越久療效越顯著。

1.2 獨(dú)活寄生湯 獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、止痹痛的功效，常用于治療腎虛、冷痹。研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯在明顯改善RA患者一系列不適癥狀、體征的同時(shí)可提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)骨修復(fù)[14]。梅江濤等[15]研究獨(dú)活寄生湯對(duì)RA患者的影響發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯能明顯提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善RA患者微循環(huán)及免疫指標(biāo)。趙海燕等[16]治療寒濕痹阻型RA患者48例，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子及骨代謝因子，改善RA患者臨床癥狀。石穎等[17]治療肝腎虧虛型RA患者80例，以常規(guī)西藥為對(duì)照組，治療組輔以獨(dú)活寄生湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯輔助治療可顯著提高臨床療效。

1.3 蠲痹湯 蠲痹湯出自程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，有益氣活血之用，提倡“治風(fēng)先治血”“止痛先理氣”。研究發(fā)現(xiàn)蠲痹湯可通過(guò)抑制炎癥和自身免疫相關(guān)靶點(diǎn)治療RA[18]。顧向浩等[19]研究蠲痹湯輔助治療RA的臨床療效，對(duì)照組予常規(guī)西藥，觀察組加服蠲痹湯，結(jié)果顯示觀察組臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。李杰[20]治療寒濕痹阻型RA患者發(fā)現(xiàn)，加味蠲痹湯配合西藥可顯著降低患者相關(guān)炎癥指標(biāo)，提高臨床療效，改善患者相關(guān)癥狀。馬秀琴等[21]發(fā)現(xiàn)，蠲痹湯可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨代謝治療RA，且臨床療效顯著。

在《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為痹病乃風(fēng)寒濕三氣感邪而致的基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家對(duì)其理解逐漸深入，認(rèn)為風(fēng)寒濕熱痰虛瘀均可致病，故可知古病今病并非全然相同，不可一貫套用經(jīng)方，需辨證加減，只有師古而不泥古才可達(dá)效著。中藥湯藥單獨(dú)服用獲效緩慢，且其療效與服藥時(shí)間成正比，故臨床可在辨證使用中藥湯藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合西醫(yī)治療RA以獲速效。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法的記載最早見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》，載“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，認(rèn)為疾病在外者宜采用外治法。外治法有廣義和狹義之分，廣義為口服以外的所有方法，狹義為結(jié)合中醫(yī)藥及經(jīng)絡(luò)理論從體表進(jìn)行治療的方法[22]。在此所論外治法乃廣義外治法，具有簡(jiǎn)便易行，起效快，且無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)，故臨床常用于輔助治療RA。

2.1 針刺療法 針刺療法最早載于《內(nèi)經(jīng)》，言：“余欲勿使被毒藥，無(wú)用砭石，欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)。”認(rèn)為針刺有通行氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功?，F(xiàn)代研究表明針刺可通過(guò)降低RA患者紅細(xì)胞沉降率，調(diào)節(jié)類風(fēng)濕因子及C反應(yīng)蛋白水平，提高臨床療效[23]。蘇忠星等[24]以西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合祛風(fēng)除濕散寒方為對(duì)照組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療RA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組健康狀態(tài)、疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。曾闖[25]以電針治療RA患者，發(fā)現(xiàn)針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)骨代謝生化指標(biāo)緩解關(guān)節(jié)炎癥，且電針療效高于普通針刺。劉光華等[26]采用桃紅飲加味治療對(duì)照組，觀察組以桃紅飲加味結(jié)合針刺RA患者，結(jié)果認(rèn)為針刺可有效調(diào)節(jié)炎癥指標(biāo)，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)。

2.2 灸 法 艾灸首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官能》載“針?biāo)粸椋闹恕?。艾灸是用艾絨或艾條熏蒸相應(yīng)部位，達(dá)到溫經(jīng)散寒，抗炎散腫功效，是一種簡(jiǎn)便易行的外治法，具有明顯的溫?zé)嵝再|(zhì)。RA作為一種寒、虛體質(zhì)較多的病癥，臨床常配合艾灸治療。王越月[27]觀察艾柱灸對(duì)RA患者血清相關(guān)指標(biāo)影響，發(fā)現(xiàn)艾柱灸能輔助西藥緩解RA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適癥。王愛(ài)梅等[28]運(yùn)用火龍灸治療風(fēng)寒濕型RA患者，發(fā)現(xiàn)火龍灸治療RA可明顯緩解患者疼痛程度，改善患者生活質(zhì)量。何文欣[29]使用不同的灸法治療寒濕痹阻型RA患者，發(fā)現(xiàn)不同灸法均對(duì)RA患者有明顯療效，且隔姜灸對(duì)寒濕痹阻型RA的療效高于溫和灸和直接灸。因灸法具有溫?zé)嵝?，?duì)寒濕型RA療效明顯，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)重視疾病寒熱屬性。

2.3 中藥外敷法 外敷法又稱貼敷法，臨床常用穴位貼敷法，以中醫(yī)辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，將正確的藥物組方貼于相應(yīng)的穴位，通過(guò)刺激穴位達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)作用[30]?，F(xiàn)代研究表明，單純的穴位貼敷與西藥相比治療RA并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，穴位貼敷聯(lián)合西藥治療在減輕西藥一系列不良反應(yīng)的同時(shí)增加臨床療效[31]。賈士樅[32]以雷公藤多苷片聯(lián)合穴位貼敷治療寒邪偏勝型RA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為88.24%，對(duì)照組總有效率為70.59%。譚詰[33]治療寒濕痹阻型RA患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合穴位貼敷總有效率明顯高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均明顯降低。汪洪波等[34]研究穴位貼敷對(duì)濕熱痹阻型RA患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合西藥可顯著降低患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度及晨僵時(shí)間。

2.4 穴位注射 穴位注射是一種以中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合針灸、經(jīng)絡(luò)理論，將藥物注射特定穴位治療疾病的方法[35]。研究發(fā)現(xiàn)，穴位注射鹿瓜多肽結(jié)合西藥治療RA，可調(diào)節(jié)類風(fēng)濕因子和紅細(xì)胞沉降率水平，改善患者骨質(zhì)疏松，提高生活質(zhì)量[36]。蒲卉明等[37]探討溫針灸結(jié)合穴位注射鹿瓜多肽的作用機(jī)制，認(rèn)為鹿瓜多肽注射液可以抑制類風(fēng)濕因子的生成以緩解病癥。曾雨芬[38]發(fā)現(xiàn)穴位注射川芎嗪結(jié)合西藥治療RA療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療。王英等[39]穴位注射治療RA患者50例，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期穴位注射治療RA，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯緩解，且安全性高。

2.5 中藥熏蒸法 熏蒸療法最早記于《禮記》，《內(nèi)經(jīng)》記載“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解”，認(rèn)為熏蒸法有祛邪之用。通過(guò)辨證組方，將藥與水混合，藥物的有效成分通過(guò)水蒸氣從皮膚進(jìn)入機(jī)體，達(dá)到祛邪通絡(luò)止痛等療效。研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸法可調(diào)節(jié)相關(guān)免疫因子、類風(fēng)濕因子，提高RA患者生活質(zhì)量，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)[40]。馮艷平[41]采用中藥熏蒸法治療RA患者，結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，且炎癥指標(biāo)亦較對(duì)照組低。薛斌等[42]采用常規(guī)藥物結(jié)合中藥熏洗作為治療組，對(duì)照組僅以常規(guī)藥物治療，治療后發(fā)現(xiàn)治療組癥狀體征改善較對(duì)照組顯著。潘星星等[43]研究中藥熏蒸法結(jié)合溫針灸對(duì)治療的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸法結(jié)合溫針灸對(duì)RA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度、晨僵時(shí)間等癥狀均有明顯改善。

中醫(yī)外治法多種多樣，除上述針刺、灸法、中藥外敷、穴位注射、中藥熏蒸法外，還有蠟療、耳穴埋豆、火刃針等[44-46]均被證實(shí)治療RA患者有良好療效，故臨床應(yīng)對(duì)患者病情及家庭等各種情況綜合思考選法，不可一概而論，以達(dá)化繁為簡(jiǎn)。

3 總 結(jié)

綜上可知，單獨(dú)以中醫(yī)藥治療RA療效不低于西藥，且中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療RA可在減輕西藥不良反應(yīng)的同時(shí)增強(qiáng)臨床療效。中醫(yī)藥內(nèi)外治法均可通過(guò)降低炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨修復(fù)等改善RA患者生活質(zhì)量。但中醫(yī)藥治療RA還存在一些問(wèn)題：RA病癥復(fù)雜多變，辨證、診治標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，穴位選擇，施針手法各異，多為經(jīng)驗(yàn)選穴施治;作用機(jī)制研究不深入、不明確;治療時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪困難，難以獲得精確結(jié)果。針對(duì)這些問(wèn)題，臨床工作者應(yīng)對(duì)藥物及穴位的配伍功用、作用機(jī)制進(jìn)行深入探討，統(tǒng)一臨床診療標(biāo)準(zhǔn);定期隨訪，探索長(zhǎng)期療效;中醫(yī)選藥組方均基于精準(zhǔn)的辨證，故臨床使用應(yīng)綜合多種因素，選擇最適合患者的療法，亦可多法合用，最大程度改善患者癥狀。

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收稿日期：2021-11-02;修回日期：2021-12-24