朱爽　齊繼鵬　張志嬌　胡冰濤　譚君亞　李鈺春　吳洋

【摘 要】 “玄府”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，建立于金代劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原》，后世醫(yī)家及學(xué)者在劉完素的論述基礎(chǔ)上系統(tǒng)總結(jié)和完善了玄府學(xué)說(shuō)，形成較為完善的玄府理論，成為中醫(yī)理論重要的組成部分。玄府郁閉或開(kāi)通太過(guò)是玄府的基本病機(jī)，治法上以開(kāi)通玄府為要。原發(fā)性痛風(fēng)往往累及腎臟病變，其病理因素主要為痰濁與瘀血相互影響，而痛風(fēng)的病理因素“濁”和“瘀”的形成與玄府的功能異常密切相關(guān)，玄府瘀閉是原發(fā)性痛風(fēng)形成的前提和基礎(chǔ)，臨床上以玄府理論為指導(dǎo)，提出開(kāi)通玄府法治療原發(fā)性痛風(fēng)的基本治則，在痛風(fēng)的不同階段運(yùn)用玄府理論指導(dǎo)臨床診治，為臨床治療本病提供新的思路和方法。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性痛風(fēng);痛風(fēng)性腎病;玄府理論;開(kāi)通玄府;分期辨治

痛風(fēng)（gout）是一種由于嘌呤代謝紊亂或者尿酸蓄積過(guò)多導(dǎo)致血中尿酸濃度升高，尿酸鹽結(jié)晶體沉積在滑膜囊、軟骨、關(guān)節(jié)滑膜等部位引起的反復(fù)發(fā)作性炎癥性疾病。臨床以高尿酸血癥，急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，最終出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性病變和尿酸結(jié)石形成為特點(diǎn)。原發(fā)性痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痛風(fēng)”范疇，最常累及腎臟，形成尿酸性腎病，其病因病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要在于人體正氣不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)，滯留經(jīng)絡(luò)，復(fù)因感受外邪，飲食勞倦，房事不節(jié)，內(nèi)外合邪，氣血凝滯不通，故發(fā)為本病。本虛標(biāo)實(shí)致使機(jī)體玄府開(kāi)闔無(wú)力，有形實(shí)邪瘀積使玄府閉塞發(fā)為痛風(fēng)。

1 痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病的玄府理論基礎(chǔ)

1.1 痛風(fēng)與玄府理論相關(guān)性 玄府是獨(dú)具中醫(yī)特色的理論概念，是一種遍布全身具有通利和開(kāi)闔作用的微細(xì)孔竅及其通道結(jié)構(gòu)，是中醫(yī)藏象系統(tǒng)的補(bǔ)充和完善，是機(jī)體物質(zhì)與信息交流的場(chǎng)所，是機(jī)體臟腑、氣液、血脈流通的通道。玄府同經(jīng)絡(luò)、三焦等共同構(gòu)成運(yùn)行人體的氣血津液等精微物質(zhì)的循環(huán)通道[1-3]，具有調(diào)暢氣機(jī)、輸布津液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等功能。通過(guò)查閱古今文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，諸多醫(yī)家臨床上運(yùn)用玄府理論診治疾病可取得良好療效[4-5]。歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)具有廣義和狹義之分[6]，早在《素問(wèn)·水熱穴論篇》載：“所謂玄府者，汗空也?！爆F(xiàn)代《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》定義為“玄府：皮膚間出汗之孔也。以其細(xì)微幽玄不可見(jiàn)”。說(shuō)明汗孔為玄府在腠理皮膚之稱謂。金元時(shí)期的劉完素拓展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府的概念，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言“玄府者……人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬(wàn)物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之……皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”[7]，豐富和完善了狹義的汗孔玄府，形成了比較系統(tǒng)的玄府理論。

雖然各醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多有不同，但中醫(yī)明確了痛風(fēng)的病位主要在四肢關(guān)節(jié)，累及皮膚、筋骨和肌肉，本病主要由機(jī)體正氣虧虛，加之飲食失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理因素[8-9]。其病理因素的產(chǎn)生與肝脾腎三臟不和，濕濁毒瘀內(nèi)生密切相關(guān)。濁瘀流注是痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病發(fā)生的關(guān)鍵病理因素，國(guó)醫(yī)大師朱良春[10]概括原發(fā)性痛風(fēng)的病機(jī)為“痰濕、熱毒瘀滯、血脈痹阻”，與古代醫(yī)家的諸多論述不謀而合，并提出痛風(fēng)“濁瘀痹”的新病名。濁瘀流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼，痹阻機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)，有形實(shí)邪侵襲閉阻于關(guān)節(jié)孔竅，導(dǎo)致玄府瘀閉，不通則痛，玄府開(kāi)闔失司，最終形成痛風(fēng)。王明杰[11]認(rèn)為“氣失宣通，津液不布，血行瘀阻，神無(wú)所用而發(fā)生玄府病變”。玄府在機(jī)體體現(xiàn)著“門戶”的特性，是人體氣血津液流通之處，若玄府閉密，則機(jī)體氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入，臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。

1.2 腎玄府理論與痛風(fēng)性腎病 玄府開(kāi)闔在調(diào)節(jié)臟腑功能方面可發(fā)揮重要作用，《素問(wèn)·六微旨大論》曰：玄府者，“有所閉塞者，不能為用也”。玄府有開(kāi)有闔，開(kāi)闔有度，以通為貴，以閉為患，玄府只有開(kāi)闔有度才能發(fā)揮正常生理功能。若玄府不得開(kāi)通或開(kāi)通不夠，玄府郁閉甚至玄府萎閉，則氣液不得宣通，水津失布，諸病由生。于腎而言，腎主水、主納氣，腎玄府連接腎絡(luò)，為“氣液出行之腠道紋理”，通過(guò)腎玄府的開(kāi)闔有度，達(dá)到全身氣機(jī)和水液代謝“氣液宣通”的狀態(tài)?！澳I者水臟，主津液”就是通過(guò)腎臟玄府的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)[12]。若玄府開(kāi)泄通利過(guò)度，則會(huì)出現(xiàn)正氣耗散、精微外泄、津液外滲。

痛風(fēng)發(fā)展至后期，如果尿酸控制不佳會(huì)出現(xiàn)腎臟的損害，可出現(xiàn)急性和慢性高尿酸血癥性腎病表現(xiàn)及尿酸性結(jié)石，臨床可出現(xiàn)急性腎衰，或者急性少尿、無(wú)尿癥狀，有的患者可突然出現(xiàn)肉眼血尿、結(jié)石，或尿酸結(jié)石排出梗阻等，有的患者還可出現(xiàn)血肌酐急劇增高，反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛。尿酸性腎病的病理基礎(chǔ)是腎實(shí)質(zhì)病變，腎臟結(jié)構(gòu)的改變，主要是尿酸鹽沉積和（或）腎臟尿酸排泄障礙導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜的功能異常，而腎小球?yàn)V過(guò)膜微觀上呈現(xiàn)網(wǎng)狀、裂隙結(jié)構(gòu)，決定了腎小球膜通透性的大小。其結(jié)構(gòu)上的微觀性、功能上的通透性與玄府結(jié)構(gòu)功能具有極其相似相通之處，基于玄府的以上相關(guān)特點(diǎn)，可以證明“腎玄府”是客觀存在有形質(zhì)的實(shí)體結(jié)構(gòu)[13]，故諸多學(xué)者提出腎玄府的概念，豐富和完善了腎臟基礎(chǔ)理論，并用于指導(dǎo)臨床。

2 開(kāi)通玄府法分期辨治原發(fā)性痛風(fēng)

目前西醫(yī)治療痛風(fēng)主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥等[14]，在一定程度上可有效控制痛風(fēng)的發(fā)作，但易損傷肝腎功能，患者難以耐受，甚至可能出現(xiàn)胃黏膜出血等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療本病基于四診合參、辨證論治，從整體觀念出發(fā)，治以清利濕熱、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎、健脾滲濕等為原則，內(nèi)外治法相結(jié)合，療效顯著，不良反應(yīng)小。目前，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)痛風(fēng)的病情發(fā)展特點(diǎn)將其分為急性期與間歇期，急性期以實(shí)證為主，治療注重清利濕熱、活血化瘀、通絡(luò)止痛;間歇期以虛證為主，治療注重滋補(bǔ)肝腎、健脾滲濕[15-16];在痛風(fēng)急性期或間歇期，分清標(biāo)本緩急，掌握病變規(guī)律，運(yùn)用開(kāi)通玄府的治療原則使玄府復(fù)其開(kāi)闔，則邪去正安而病除。

2.1 開(kāi)通玄府法辨治急性期痛風(fēng) 痛風(fēng)急性期以關(guān)節(jié)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，多出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及功能障礙，多在夜間突然發(fā)作，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)多為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。從玄府角度出發(fā)，其病因及發(fā)病機(jī)制為有形實(shí)邪匯聚，氣血津液運(yùn)行不暢，玄府瘀閉，痰濕久稽，瘀而化熱，而邪氣無(wú)所出，發(fā)為急性痛風(fēng)。根據(jù)玄府“以通為順，以閉為逆”及“貴開(kāi)忌闔”等原則，治宜辛散開(kāi)通，宣行氣液。張?jiān)倏档萚17]將開(kāi)通玄府法按實(shí)證與虛證進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)與歸納，提出實(shí)證開(kāi)玄法主要包括清熱利濕開(kāi)玄法、活血化瘀開(kāi)玄法、解表散寒開(kāi)玄法、清肺化痰開(kāi)玄法、清透火熱開(kāi)玄法、瀉下通腑開(kāi)玄法、消導(dǎo)食積開(kāi)玄法7種;虛證開(kāi)玄法主要包括健脾通玄法、養(yǎng)津通玄法、補(bǔ)腎陰通玄法、益氣通玄法、養(yǎng)血通玄法、溫腎陽(yáng)通玄法、補(bǔ)養(yǎng)腎精通玄法7種。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，急性期采用清熱利濕、活血化瘀開(kāi)玄法內(nèi)治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可獲得明顯療效[18]。然而，開(kāi)通玄府方法多樣，不僅內(nèi)治法能夠達(dá)到開(kāi)玄的效果，外治法亦有此作用。治療急性期痛風(fēng)的中醫(yī)外治法較多，如中藥外敷、外洗、針刺、放血療法等，且臨床療效顯著?；疳樉哂谢钛觥⑼ɡ}、扶正祛邪的作用，臨床研究表明，火針點(diǎn)刺治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可起到良好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，其抗炎機(jī)制可能與抑制關(guān)節(jié)滑膜中的炎性水平有關(guān)[19]。彭凱等[20]應(yīng)用宣痹通絡(luò)膏治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者，結(jié)果顯示，患者關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、壓痛及活動(dòng)受限明顯改善，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均有降低。賈曼[21]對(duì)痛風(fēng)患者疼痛關(guān)節(jié)處先行刺絡(luò)拔罐放血治療，然后給予土茯苓、生黃柏、忍冬藤等藥物研磨成粉后敷于放血處，取效頗佳。方中土茯苓、生黃柏、忍冬藤等諸藥合用，直接外敷于靶關(guān)節(jié)處，共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛解毒之功。綜上所述，中醫(yī)外治可不同程度降低痛風(fēng)患者炎癥指標(biāo)，改善關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，而炎癥類似于中醫(yī)學(xué)的有形實(shí)邪，只有玄府通利，氣血運(yùn)行通暢，出納有常，邪去正安，通則不痛，才能消除腫脹，減輕疼痛?？傊_(kāi)通玄府是原發(fā)性痛風(fēng)的基本治療原則，貫穿疾病治療始終。

2.2 開(kāi)通玄府法辨治間歇發(fā)作期痛風(fēng) 臨床上痛風(fēng)間歇發(fā)作期為反復(fù)急性關(guān)節(jié)炎之間的緩解時(shí)期，一般無(wú)任何不適或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利，踝關(guān)節(jié)及足跟痛，痛風(fēng)石沉積致關(guān)節(jié)畸形等。因此，此期的診斷必須追溯既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作及高尿酸血癥病史。痛風(fēng)間歇期基本病機(jī)初期為本虛標(biāo)實(shí)，外傷邪氣，內(nèi)傷膏粱厚味，脾虛濕盛，痰濕不化，久病入絡(luò)，痰、濕、瘀三者閉阻玄府為病[22]。疾病遷延日久傷腎，肝腎同源，肝腎虧虛則機(jī)體滋養(yǎng)不足，氣血虧虛無(wú)力鼓動(dòng)玄府開(kāi)闔，使玄府不得通利，邪氣易積聚小關(guān)節(jié)等少氣少血之處，終致痛風(fēng)遷延不愈。故在治療上除了健脾勝濕、補(bǔ)益肝腎外，還應(yīng)適當(dāng)佐以活血化瘀祛痰之品，活血化瘀開(kāi)玄法貫穿疾病的治療始終。如張磊[23]認(rèn)為痛風(fēng)間歇期水濕代謝障礙，濕痰濁瘀閉阻經(jīng)脈，隨著疾病發(fā)展，久病損傷臟腑氣血，脾腎虧虛，治以二陳湯健脾燥濕配伍溫腎健脾、泄?jié)峄钛幬铩＠罡吲d[24]將痛風(fēng)分為急性期和慢性期，慢性初期治以祛濕健脾、調(diào)理氣血，后期肝腎虧虛可加徐長(zhǎng)卿、生地黃、杜仲等補(bǔ)肝腎活絡(luò)藥。胡蔭奇[25]將痛風(fēng)分為急性、間歇、慢性期，認(rèn)為間歇期多為濕盛瘀阻，治以利濕化痰、活血通絡(luò)。王永輝等[26]應(yīng)用參苓白術(shù)散加減治療間歇期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，意在健脾除濕、滋補(bǔ)肝腎和通絡(luò)止痛，通過(guò)方藥的精細(xì)配伍應(yīng)用，使玄府氣化和開(kāi)闔功能正常運(yùn)行，氣血流暢，臟腑和，則邪氣不能入侵。因此，間歇期痛風(fēng)應(yīng)標(biāo)本同治，治法采用間接開(kāi)玄法，治以滋補(bǔ)肝腎、健脾滲濕為主，以達(dá)到邪外出、正氣復(fù)的目的。

3 開(kāi)通玄府法治療痛風(fēng)性腎病

痛風(fēng)性腎病，又名尿酸性腎病，是由于人體嘌呤代謝紊亂引起體內(nèi)血清尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟組織引起腎臟損害的一組臨床綜合征。針對(duì)痛風(fēng)性腎病及腎玄府理論，恢復(fù)腎玄府正常的開(kāi)闔功能是其基本治則，玄府得以宣通，則氣液流暢，水濕、濁瘀無(wú)以生化，則疾病向愈。運(yùn)用玄府理論指導(dǎo)臨床，劉完素主張“開(kāi)發(fā)郁結(jié)，宣通氣液”，提出“辛以通玄”的治療原則，臨證治療腎病時(shí)配伍辛味風(fēng)藥，往往取得意想不到的效果。匯通古今醫(yī)家對(duì)腎玄府理論的論述，提出辛味藥之于腎玄府主要有祛風(fēng)藥、解表藥、蟲類藥三類。正所謂“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”，通過(guò)辛味風(fēng)藥宣通玄府，發(fā)散氣機(jī)，輸布津液，從而間接發(fā)揮以通為補(bǔ)作用。孫國(guó)強(qiáng)[27]采用當(dāng)歸拈痛湯治療濕熱阻絡(luò)型痛風(fēng)性腎病，結(jié)果顯示臨床療效顯著，能夠有效改善患者的腎病癥狀，安全性高，不良反應(yīng)小，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義，方中配伍羌活、防風(fēng)等辛味風(fēng)藥以奏疏風(fēng)止痛之功。曹式麗[28]治療痛風(fēng)性腎病痰瘀痹阻證患者以活血、蠲痹、通絡(luò)為原則，當(dāng)關(guān)節(jié)腫大、強(qiáng)直畸形、瘀血顯著時(shí)，加用全蝎、蜈蚣等辛味蟲類藥以攻積破堅(jiān)、活血通絡(luò)。李培旭[29]辨治痛風(fēng)性腎病急性期濕熱痹阻證患者，予自擬痛風(fēng)清化解通湯，取得明顯療效，方中配伍辛味藥威靈仙、絡(luò)石藤、炒僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)止痛。綜上所述，治療痛風(fēng)性腎病適當(dāng)配伍風(fēng)藥，可提高臨床療效。風(fēng)藥功善開(kāi)通玄府門戶，推動(dòng)氣血流通，促使玄府氣血運(yùn)行順暢，臟腑活力得以激發(fā)，從而正氣存內(nèi)，濁邪外出[30]。

4 討 論

玄府理論內(nèi)涵豐富，是中醫(yī)藏象理論在微觀領(lǐng)域的發(fā)揮和探索，已為臨床疾病的認(rèn)識(shí)和診治提供了多種方法和手段。中醫(yī)從玄府理論角度對(duì)痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病的診治進(jìn)行初步探討，淺析其病因及發(fā)病機(jī)制，確定相應(yīng)的治則治法，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵在于正氣虧虛，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪致病，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血運(yùn)行障礙，濁瘀內(nèi)生從而導(dǎo)致玄府、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，最終可出現(xiàn)腎臟的損害。而玄府瘀閉是發(fā)病的關(guān)鍵所在，故提出本病的基本治則是開(kāi)通玄府，并根據(jù)疾病標(biāo)本緩急和出現(xiàn)腎臟損傷的不同階段，采取不同的開(kāi)玄方法辨治，為臨床上運(yùn)用中醫(yī)理論診治痛風(fēng)提供了新的思路和方法，將中醫(yī)辨證引入微觀，達(dá)到宏觀和微觀有機(jī)結(jié)合，以期提高臨床療效。然而，目前關(guān)于玄府理論辨治痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少，痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)病名未統(tǒng)一，臨床缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證型、治法和療效評(píng)價(jià)體系，在以后的研究中還有待完善開(kāi)通玄府的辨治體系，使中醫(yī)診療更加規(guī)范化和科學(xué)化。

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收稿日期：2021-11-01;修回日期：2021-12-16