張宇飛　白玉

【摘 要】 婁多峰教授在中醫(yī)病因?qū)W基礎(chǔ)上，經(jīng)數(shù)十年臨床探索及經(jīng)驗積累，將風濕痹證病因概括為“虛、邪、瘀”，并首次深入研究“痰瘀致痹”學(xué)說。根據(jù)“虛邪瘀”理論，可將膝關(guān)節(jié)滑膜炎分為正虛候（肝腎虧虛證），治以獨活寄生湯加減;邪實候（寒濕痹阻證、濕熱壅盛證），分別治以通痹湯加減和清痹湯加減;瘀血候（氣滯血瘀證），治以化瘀通痹湯加減。“虛邪瘀”理論辨證體系在風濕痹證據(jù)因施治、遣方組藥、調(diào)攝防護的臨床過程中起著重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)滑膜炎;膝痹病;“虛邪瘀”理論;辨證論治;婁多峰

婁多峰教授提出的“虛邪瘀”辨證理論，在中醫(yī)病因?qū)W基礎(chǔ)上守正出新，抓住痹證的病因本質(zhì)，化繁為簡，臨床辨證論治效果顯著。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種常見的骨傷科病理改變，屬中醫(yī)學(xué)“膝痛”“膝腫”“痹證”范疇，以各種急性創(chuàng)傷或慢性勞損所致的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為主要臨床癥狀[1]。膝痹病一名由婁多峰教授首次提出，婁玉鈐在《中國風濕病學(xué)》中首次將其定義、病因病機、辨證論治等方面加以完善[2]?，F(xiàn)將應(yīng)用婁多峰教授“虛邪瘀”理論辨治膝關(guān)節(jié)滑膜炎的體會介紹如下。

1 病因病機

歷代醫(yī)家對“膝痛”“膝腫”“痹證”的論述頗豐?！帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”。其病因病機多為急性創(chuàng)傷、慢性勞損傷及膝關(guān)節(jié)滑膜，復(fù)感風寒濕邪，損及經(jīng)絡(luò)，致瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛;且經(jīng)絡(luò)受損，氣滯血瘀，津輸不利，濕聚則腫，留滯關(guān)節(jié)，瘀久化熱，煉液為痰，發(fā)為僵硬。《諸病源候論》記載“腎氣衰少，脾腎肝三經(jīng)受于風寒濕，停于腿膝”?！稄埵厢t(yī)通·諸痛門》記載：“膝者，筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之?！眳菎嫛夺t(yī)方考》曰：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛?！碧崾靖文I虧虛、正氣虛，復(fù)感外邪，發(fā)為痹病。

婁多峰教授將風濕痹證的病因概括為“虛邪瘀”。虛即正氣虛，是風濕痹證發(fā)病的內(nèi)在因素[3]，包括氣、血、精、津液虧虛及人體自我調(diào)節(jié)功能低下。衛(wèi)氣虛，腠理不固，風寒濕邪乘虛而入，經(jīng)脈痹阻，氣血不暢;肝主筋，腎主骨，氣血不足，肝腎虧虛，則肌肉筋骨失養(yǎng)，筋脈拘攣，屈伸不利。邪即外來病邪，是痹證發(fā)生的重要條件[3]，主要指風、寒、濕邪氣?！帮L邪不能獨傷人”，善行而數(shù)變;寒邪凝滯，不通則痛;濕性黏膩、重濁，病程纏綿。瘀即痰瘀，不通為病理關(guān)鍵，指因創(chuàng)傷或慢性勞損，引起局部經(jīng)絡(luò)組織受損，血溢脈外，氣滯血瘀或因虛、邪致氣血運行失常，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，局部筋脈肌肉失養(yǎng)而致病。在痹證的發(fā)生發(fā)展過程中，正虛為先，外邪乘虛而入，正邪交爭，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血滯留，似有先后順序。但當痹證形成后，三者之間的關(guān)系相互影響、交織，不可分割[3]。因虛受邪、因邪致虛、因虛致瘀、因瘀致虛，邪瘀搏結(jié)，正虛更甚，如此往復(fù)，加重病情進展。

2 辨證思想

根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位辨病邪的偏勝。如疼痛劇烈，局部欠溫，遇暖則舒，多屬寒邪偏勝;膝關(guān)節(jié)腫痛多屬濕邪偏勝。根據(jù)病史、兼癥，定虛實及瘀血。新病多實，發(fā)病急促，早期氣血旺盛，正氣未虛，脈有力;久病多虛，遇勞而發(fā)，多見氣短乏力、四肢困倦、面色萎黃無華，或畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥，脈多弦細或沉細，病程較長，經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作。有明顯的外傷史，關(guān)節(jié)強硬，腫大變形，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀則屬瘀血。臨床上需分病邪主次、辨寒熱、定虛實，根據(jù)主癥制定治療原則，兼顧兼癥，選擇相應(yīng)藥物，切斷“虛邪瘀”三者之間的惡性循環(huán)[4]。

3 辨證論治

3.1 正虛候 即肝腎虧虛證，常見于中老年人，臨床癥見膝關(guān)節(jié)拘緊僵硬，屈伸不利，隱隱作痛，綿綿不休，腰膝酸軟，舌淡白或舌尖紅，苔白少津，脈沉細或細數(shù)。治宜補益肝腎，榮筋止痛。方用獨活寄生湯加減，藥物組成：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、細辛5 g、秦艽10 g、茯苓12 g、肉桂9 g、防風10 g、川芎9 g、甘草6 g、當歸10 g、芍藥12 g、干地黃12 g。

3.2 邪實候 根據(jù)外邪性質(zhì)，病邪偏勝，可辨證為寒濕痹阻證及濕熱壅盛證。寒濕痹阻證臨床癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，天氣寒冷及潮濕環(huán)境容易發(fā)作，晝輕夜重，局部皮溫不高，遇冷加重，得溫痛減，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡。治宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方用通痹湯加減，藥物組成：當歸18 g、丹參18 g、雞血藤21 g、海風藤18 g、透骨草21 g、獨活18 g、鉆地風18 g、香附21 g。濕熱壅盛證臨床癥見肢體困重，身熱不揚，膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，觸之發(fā)熱，甚則局部紅腫熱痛，得冷則舒，遇熱加劇，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱除濕，宣痹通絡(luò)。方用清痹湯加減，藥物組成：忍冬藤60 g、敗醬草30 g、絡(luò)石藤18 g、青風藤60 g、土茯苓21 g、老鸛草30 g、丹參30 g、香附15 g。

3.3 瘀血候 即氣滯血瘀證，常有外傷史，臨床癥見針刺刀割樣疼痛，夜間尤甚，固定不移，膝關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，有瘀斑，關(guān)節(jié)腫大變形，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用化瘀通痹湯加減，藥物組成：當歸18 g、丹參30 g、雞血藤21 g、制乳香9 g、制沒藥9 g、延胡索12 g、香附12 g、透骨草30 g。

4 病案舉例

患者，男，30歲，2020年12月15日初診。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛2個月，加重1周?；颊咦栽V2個月前連續(xù)執(zhí)勤數(shù)日，天氣濕冷，繼之左膝關(guān)節(jié)隱痛，自覺局部發(fā)涼，未在意，休息后緩解，未特殊處理。近1周勞累后加重伴局部腫脹，活動受限，遂來就診。癥見：左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，以外膝眼下部明顯，不能下地負重，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈沉弦。?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫未見明顯異常，外側(cè)壓痛、浮髕試驗（+），挺髕試驗（+），髕骨研磨實驗（+），半月板回旋擠壓實驗（±），右膝關(guān)節(jié)未見明顯異常。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片未見明顯異常。MRI示左膝關(guān)節(jié)積液、滑膜增生，周圍軟組織水腫。中醫(yī)診斷：膝痹?。ê疂癖宰枳C）。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)滑膜炎。治宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方用通痹湯加淫羊藿9 g、制川烏9 g、制草烏9 g、黃芪30 g、木瓜18 g、川牛膝9 g，10劑。水煎服，每日2次，囑其避風寒、勿勞累。

2020年12月26日二診，患者服10劑后膝關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹較前減輕，膝關(guān)節(jié)屈伸較前靈活，但勞累后仍覺膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。原方6劑繼服。

1個月后隨訪，諸癥消失，未訴明顯不適，未復(fù)發(fā)。

按語：根據(jù)婁多峰教授“虛邪瘀”辨證理論，本例患者屬于“邪實候”，寒濕痹阻證。疾病初期，膝關(guān)節(jié)持續(xù)受風寒濕邪所侵，膝關(guān)節(jié)發(fā)涼隱痛，休息后緩解，此時正氣旺盛，人體尚可自我調(diào)節(jié)。但隨著膝關(guān)節(jié)勞損，氣血消耗，因邪致虛，氣血溫煦、推動功能下降，風寒濕邪阻滯經(jīng)脈，因虛致瘀，故發(fā)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，勞累后痛甚。應(yīng)用溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之品，祛寒濕之邪，通阻滯之氣，血和正氣復(fù)，疾病自去。

5 小 結(jié)

婁多峰[4-5]教授在辨證論治的過程中強調(diào)：①治痹證，正氣未衰者宜大劑祛邪外出，解除病因，減輕痛苦，以免邪正相持，病程纏綿。如濕熱壅盛證膝痹病，大劑量使用祛濕清熱類藥物忍冬藤、敗醬草、青風藤等，單味中藥劑量可達60 g。②祛邪、活血的同時，重視培護脾胃，益氣養(yǎng)血，扶持正氣。臨床上多選用當歸、丹參、雞血藤等既能祛邪活血，又有養(yǎng)血功效的藥物，做到“祛邪而不傷正”，切斷“虛邪瘀”三者之間的惡性循環(huán)[3]。③辨證明確，守方繼服，藥隨證更。如以上邪實候病例，一診10劑療效初現(xiàn)，諸癥皆有緩解且未有明顯不適，說明辨病辨證正確，二診原方繼服，效果顯著。

④雜合以治，膝痹病時間長，致病因素較多，單方治療效果有限，可結(jié)合中藥塌漬、針灸、外敷等外治法，必要時應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療[6]。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎以腫脹疼痛、屈伸不利為發(fā)病特點，在病程發(fā)展的不同階段，“虛邪瘀”表現(xiàn)的主次不同。臨床上根據(jù)主癥，選擇對應(yīng)治療方法，扶正、祛邪或通絡(luò)，同時兼顧兼癥，三管齊下必能取得良好療效。中醫(yī)學(xué)對于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療具有一定的優(yōu)勢，尤其應(yīng)用婁多峰教授的“虛邪瘀”辨證理論，明確病因，辨證論治，臨床效果顯著，值得進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻

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[2] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：227-232.

[3] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

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[5] 李沛，潘富偉.婁多峰教授“虛邪瘀”理論在風濕病健骨養(yǎng)骨中的應(yīng)用探討[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（12）：30-32.

[6] 白玉，郭會卿，史炎鑫.婁多峰教授學(xué)術(shù)思想及治療風濕病經(jīng)驗總結(jié)[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：34-35，39.

收稿日期：2021-10-25;修回日期：2022-01-29