趙潔 施嵐

（1.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一病區(qū)，上海 200030；2.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 200030）

我國是糖尿病的高發(fā)大國，糖尿病的進(jìn)展會引發(fā)一 系列的并發(fā)癥，其中糖尿病腎病早期微血管病變是最常見的微血管病變之一，也是一種腎小球血管損害疾病，嚴(yán)重危害了患者的身體健康，也是糖尿病患者的主要致死原因之一[1]。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地呈進(jìn)行性下降[2]。本文旨在探討糖尿病?？谱o(hù)理門診開展飲食干預(yù)對糖尿病腎病1～3 期患者的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

根據(jù)2018 年《國家基層糖尿病防治管理指南》糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2019 年1-12 月在上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)科門診就診的2 型糖尿病患者116 例，糖尿病腎病的分期診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照就診順序抽樣分為對照組及實(shí)驗(yàn)組各58 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚、知情并愿意合作，糖尿病腎病1～3 期患者[4]。排除高血壓和其他腎臟疾病、尿蛋白陽性患者。對照組中有男性30 例，女性28 例，年齡55～75 歲，平均年齡（64.5±9.5）歲；實(shí)驗(yàn)組中有男性32 例，女性26 例，年齡56～74 歲，平均年齡（65.6±8.7）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病程2 個月～35 年；文化程度：小學(xué)30 例，初中46 例，高中及以上40 例。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理方法

采用常規(guī)門診健康宣教。普及糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)知識，提高其自我行為管理能力。指導(dǎo)如何進(jìn)行健康行為管理，保證健康飲食，告知禁忌食物，提供用藥指導(dǎo)，解答患者疑慮，疏導(dǎo)負(fù)性情緒，安撫焦慮情緒，使患者能掌握糖尿病以及糖尿病腎病相關(guān)的基本知識。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理方法

在對照組的基礎(chǔ)上，控制每日飲食中蛋白質(zhì)的總攝入量。糖尿病?？谱o(hù)士和營養(yǎng)師對患者病情、營養(yǎng)狀況進(jìn)行全方面評估。以評估結(jié)果作為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、以及勞動強(qiáng)度，來計(jì)算每日的食物總熱量；根據(jù)患者的尿微量白蛋白/肌酐比值來制定個性化的食譜，合理的分配碳水化合物、蛋白質(zhì)以及脂肪的攝入。按照日常3～5 餐進(jìn)行熱量分配；食譜的制作盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān)，選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，并優(yōu)先選擇動物性蛋白，同時還可以選擇一些富含高熱量而蛋白質(zhì)含量低的主食類食物；兼顧患者的飲食喜好來制定不同的飲食方案，在品種上注重食物搭配的多樣性，并且強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食對于延緩糖尿病腎病進(jìn)展的重要意義，與患者共同商討并制定個體化的飲食處方，在飲食行為上達(dá)成共識，易于患者的接受和實(shí)施。1 周后再評估飲食處方落實(shí)情況。分別在實(shí)施后3 個月、6 個月到患者家庭進(jìn)行隨訪，評估患者的進(jìn)餐總量、次數(shù)，根據(jù)每周體重變化評估患者營養(yǎng)與膳食的變化，結(jié)合血糖指標(biāo)及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。評價其飲食結(jié)構(gòu)的合理性及依從性，協(xié)助患者執(zhí)行飲食計(jì)劃。對于實(shí)施效果差的患者，面對面在患者家中廚房實(shí)地操作演示及飲食指導(dǎo)，每次60 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3 個月、6 個月后的糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值。（2）比較兩組患者的治療依從性。①完全依從：糖尿病患者積極遵從全部醫(yī)囑；②部分依從：能基本遵從醫(yī)囑，偶爾間斷；③不依從：從不遵醫(yī)囑或不能長期堅(jiān)持。依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組飲食干預(yù)前后糖化血紅蛋白比較

實(shí)驗(yàn)組和對照組干預(yù)前、干預(yù)3 個月后和6 和月后的糖化血紅蛋白水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。干預(yù)前和干預(yù)后3 個月兩組的糖化血紅蛋白水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)6個月后兩組的糖化血紅蛋白水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平比較

2.2 兩組飲食干預(yù)前后尿微量白蛋白/肌酐比值比較

實(shí)驗(yàn)組和對照組干預(yù)前、干預(yù)3 個月后和6 和月后的尿微量白蛋白/肌酐比值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。干預(yù)前和干預(yù)后3 個月兩組的尿微量白蛋白/肌酐比值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)6 個月后兩組的尿微量白蛋白/肌酐比值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 兩組患者干預(yù)前后尿微量白蛋白/肌酐比值比較

表1 兩組患者干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平及尿微量白蛋白/肌酐比值比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平及尿微量白蛋白/肌酐比值比較（±s）

組別 糖化血紅蛋白% 尿微量白蛋白/肌酐比值實(shí)驗(yàn)組（N=58）干預(yù)前 9.54±2.06 7.77±1.38干預(yù)3 個月 7.33±2.03 5.33±0.73干預(yù)6 個月 6.35±1.12 3.43±0.45 F 值 4.327 5 9.001 6 P 值 ＜0.05 ＜0.05對照組（N=58） 9.36±1.87 7.49±1.41干預(yù)前干預(yù)3 個月 7.93±1.27 5.45±1.01干預(yù)6 個月 7.75±1.35 4.35±0.53 F 值 4.2872 8.028 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者飲食干預(yù)管理前后治療依從性比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療依從性為優(yōu)、良、尚可和差的患者例數(shù)分別為38 例、16 例、4 例、0 例，治療依從性優(yōu)良率為93.1%；對照組患者治療依從性為優(yōu)、良、可和差的患者例數(shù)分別為30 例、20 例、6 例、2 例，治療依從性優(yōu)良率為86.2%。

3 討論

糖尿病是一種有著較高發(fā)病率的一種終身性的疾病，患者需要接受長期的治療，作為糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病腎病的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，是晚期腎功能衰竭的第一位原因。在病程超過15 年的糖尿病人當(dāng)中，20%～40%會發(fā)生糖尿病腎病[5]。糖尿病腎病一旦形成，治療困難，因此重在早期預(yù)防、早期診斷和早期治療。早期糖尿病腎病是患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，可無自覺癥狀，易被忽視，對于早期腎病患者，通過嚴(yán)格飲食控制等方法，腎臟損害可以得到逆轉(zhuǎn)[6]。當(dāng)前許多患者對糖尿病腎病的治療存在誤區(qū)，認(rèn)為一旦出現(xiàn)糖尿病腎病，就不可逆轉(zhuǎn)，且晚期糖尿病腎病患者主要采用血液透析方案治療，對患者而言經(jīng)濟(jì)壓力較大，進(jìn)而使得許多患者出現(xiàn)放棄治療狀況[6]。因此，應(yīng)重視糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防[7]。有研究顯示，糖化血紅蛋白是糖尿病患者并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測和預(yù)后評估的重要指標(biāo)，糖化血紅蛋白降低，并發(fā)癥風(fēng)險顯著降低[8]；尿微量白蛋白/肌酐比值的異常改變發(fā)生在尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮等相關(guān)反應(yīng)腎臟損傷檢測結(jié)果改變之前，是診斷糖尿病腎病早期損傷的靈敏、可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，可以用來監(jiān)測病情、評估預(yù)后[9]。對糖尿病腎病患者而言，出院后往往缺乏有效的健康指導(dǎo)與監(jiān)督，導(dǎo)致患者自我管理行為缺失，而為此類患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)也可較好滿足患者居家的醫(yī)療護(hù)理需求[10]。本次研究中，通過實(shí)施飲食干預(yù)，使患者在提高糖尿病腎病知識認(rèn)知的同時，明確飲食和疾病預(yù)后之間的關(guān)系，可幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣并有助于長期堅(jiān)持，有效確保了飲食干預(yù)的效果，也有助于控制血糖和改善患者預(yù)后，幫助和督促患者進(jìn)行自我管理，并且提高了患者對飲食治療的依從性，通過延伸護(hù)理服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員也能夠及時了解患者飲食治療情況和病情，及時解答其提出的疑問，同時患者也能夠繼續(xù)獲得與疾病相關(guān)的信息，進(jìn)而提高飲食治療的效果。通過營養(yǎng)師及糖尿病?？谱o(hù)士為患者制定有針對性、個體化的膳食計(jì)劃、并且糾正其不良的生活方式。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者病情控制較好，尿微量白蛋白/肌酐比值水平明顯低于干預(yù)前，且明顯低于對照組，表明患者的腎臟損傷程度較前有所減輕。飲食干預(yù)能夠降低糖尿病腎病的危險因素，并延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[11]。通過積極的飲食干預(yù)，可以防治糖尿病腎病的進(jìn)展，切實(shí)減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。