王超 董曉艷

（上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科，上海 200062）

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病。2010 年第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示我國14 歲以下城市兒童平均累積哮喘患病率已達(dá)3.02%，且有逐年上升趨勢，但是我國兒童哮喘的總體防治水平并不理想，約30%的城市兒童支氣管哮喘未能得到及時(shí)診斷，并有約20%的兒童哮喘未達(dá)到良好控制[1-3]。有6%～19%的兒童期嚴(yán)重哮喘可遷延至成年，最終可能發(fā)展成阻塞性肺部疾病[4-5]。哮喘病情持續(xù)、反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響兒童身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。哮喘的防治強(qiáng)調(diào)長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則，早期診斷、規(guī)范化管理和早期干預(yù)是提高兒童哮喘控制水平和改善預(yù)后的重要手段。但在臨床具體實(shí)施、特別在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中還是存在認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)不足。目前，僅依靠三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院的力量是不能真正實(shí)現(xiàn)達(dá)到并維持哮喘控制的目標(biāo)。本文參照近年來國內(nèi)外最新發(fā)表的哮喘診治指南及共識，針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生，闡述哮喘的診治策略，希望有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)哮喘的臨床管理水平，從而提高兒童哮喘的控制水平，降低發(fā)病率。

1 哮喘定義

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間變化的特點(diǎn)，并伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙[6]?？赡嫘詺饬魇芟奘莾和瓍^(qū)別于其他喘息性疾病的表現(xiàn)。

2 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 臨床表現(xiàn)典型哮喘的4 條診斷依據(jù)

（1）反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合上述4 條即可診斷[6]。

2.2 臨床表現(xiàn)不典型哮喘（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1 項(xiàng)

（1）證實(shí)存在可逆性氣流受限。①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2 受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400 μg）后15 min 第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）增加≥12%。②抗炎治療后肺通氣功能改善：吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）和（或）抗白三烯藥物治療4～8 周，F(xiàn)EV1 增加≥12%。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。（3）最大呼氣峰流量（peak expiratory flow，PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2 周）≥13%。如符合其中的任何一項(xiàng)，并除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶，可診斷為哮喘[6]。

2.3 哮喘診斷的注意事項(xiàng)

6 歲及以上哮喘兒童根據(jù)臨床癥狀、肺部體征、結(jié)合輔助檢查、過敏史、家族史不難作出診斷。但是兒童哮喘多起始于3 歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前兒童。6 歲以下的學(xué)齡前兒童反復(fù)咳喘可能是哮喘急性發(fā)作的表現(xiàn)，也可由反復(fù)呼吸道病毒感染或氣道發(fā)育異常所引起，通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據(jù)，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的[6-8]。結(jié)合目前的國內(nèi)外兒童哮喘診治指南，對于反復(fù)咳喘的患兒如果符合以下1 種情況，需考慮哮喘診斷，建議進(jìn)行ICS 的試驗(yàn)性治療[6,9-11]。（1）與時(shí)間或季節(jié)相關(guān)的典型臨床癥狀，如咳嗽、喘息或呼吸困難；（2）過去1 年中喘息≥3 次，或在過去的2～3 年中平均每年喘息≥2 次，其中至少有1 次因?yàn)榇l(fā)作需要急診、吸氧、全身使用糖皮質(zhì)激素或住院。試驗(yàn)性治療期間應(yīng)定期（2～3 個(gè)月）進(jìn)行評估，治療期間癥狀顯著改善，治療結(jié)束后癥狀又惡化，支持哮喘診斷，如抗哮喘治療無效則需重新審定哮喘診斷。兒童哮喘的臨床實(shí)踐診斷流程可參考圖1。

圖1 兒童哮喘臨床實(shí)踐診斷流程圖[12]注：ICS 為吸入糖皮質(zhì)激素；SABA 為短效β2 受體激動劑。

3 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）的診斷

CVA 是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：（1）咳嗽持續(xù)＞4 周，常在運(yùn)動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF 日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2 周）≥13%；（6）個(gè)人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上第1～4 項(xiàng)為診斷基本條件[6]。

4 哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查及工具

4.1 肺功能

肺功能是兒童哮喘評估中具有重要地位和價(jià)值的客觀指標(biāo)。肺功能檢查包括肺通氣功能、潮氣呼吸肺功能、脈沖振蕩肺功能、氣道反應(yīng)性測定（激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)）及呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）測定等。肺功能并不是診斷哮喘必需的指標(biāo)，但對判斷病情、預(yù)測發(fā)作、觀察療效及指導(dǎo)治療，尤其對早期診斷、發(fā)現(xiàn)輕癥或不典型患兒有重要意義[13-14]。對于≥5 歲能夠配合肺通氣功能檢查的哮喘患兒，原則上均需要進(jìn)行肺通氣功能測定。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。對疑似哮喘的兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)評估氣道反應(yīng)性。在基層醫(yī)院，如不能進(jìn)行肺通氣功能檢查，可建議患兒使用峰流量儀每天2 次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2 周，如患兒PEF 日間變異率≥13%有助于確診。PEF 日間變異率測量方法是在哮喘控制2 周以上、無任何哮喘癥狀患兒自我感覺良好的情況下，連續(xù)測量峰流速2 周，期間所測得的最高值即個(gè)人最佳值，每天測得的PEF 不能低于個(gè)人最佳值的80%或者PEF日間變異率不能＞13%。PEF日變異率=（最大值—最小值）／[（最大值+最小值）／2]×100%。

4.2 過敏原檢測及過敏狀態(tài)評估

變應(yīng)原致敏是兒童支氣管哮喘發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，吸入變應(yīng)原的早期致敏是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預(yù)測因素之一。對疑似哮喘的兒童盡可能進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE 測定，以評估其過敏狀態(tài)和識別相關(guān)變應(yīng)原，有利于變應(yīng)原規(guī)避措施和特異性免疫治療方案的制定[6]。盡管有研究結(jié)果提示過敏性哮喘兒童的血清食物特異性IgG 陽性率高于正常健康兒童[14]，但不可僅通過IgG 和IgG4 抗體滴度檢測診斷過敏性疾病，也不能作為食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)[15-18]，因?yàn)镮gG 升高不能區(qū)分是進(jìn)食后的生理反應(yīng)，還是病理狀態(tài)。

4.3 氣道炎癥指標(biāo)檢測

嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和FeNO 水平測定等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評估。雖然，尚無前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和FeNO 等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定[6]。

4.4 胸部影像學(xué)檢查

兒童哮喘胸X 線片無特異性征象，但對于診斷困難、治療后癥狀控制不佳的患兒，適時(shí)進(jìn)行胸X 線、胸部CT 等檢查，有利于鑒別診斷[12]

4.5 哮喘控制評估工具

哮喘控制測試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測試（children asthma control test，C-ACT）、兒童呼吸和哮喘控制測試（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）等工具簡單易懂、成本低、可行性高，值得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用。ACT 每4周評估1 次，適用于≥12 歲兒童至成人，評分范圍為5～25 分，≤19 分提示控制不佳，變量≥3 分具有臨床意義。C-ACT 適用于4～11 歲兒童，每4 周評估1 次，評分范圍為5～27 分，≤19 分提示控制不佳，變量≥3分具有臨床意義。TRACK 適用于≤5 歲兒童，＜80 分提示控制不佳，≥80 分提示哮喘控制，變量≥10 分有臨床意義[14,19-20]。

5 兒童哮喘治療策略

5.1 治療目標(biāo)

（1）達(dá)到并維持癥狀控制；（2）維持正?；顒铀?，包括運(yùn)動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡[6]。

5.2 治療原則

哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。（1）急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療。（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理[6]。長期是指治療時(shí)間通常為1～2 年；持續(xù)是指治療是連續(xù)、不間斷的過程；規(guī)范是指治療啟動、升級、降級和停藥應(yīng)依循專業(yè)指南推薦；個(gè)體化是指兒童哮喘治療需采用藥物和非藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)調(diào)哮喘教育和環(huán)境控制，規(guī)避誘發(fā)因素，可采取心理、運(yùn)動、中醫(yī)藥等聯(lián)合治療措施[11]。

5.3 急性發(fā)作期的治療策略

（1）初始治療：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧使氧飽和度維持在＞94%；以氧氣（氧氣流量6～8 L／min）作為驅(qū)動力進(jìn)行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2 受體激動劑（short-acting beta2 agonist，SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第一小時(shí)可每20 min 吸入1 次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，每1～4 h重復(fù)吸入，高劑量ICS 總療程至少7～10 d。（2）癥狀無緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物和盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。（3）治療1 h 后評估，癥狀緩解、血氧飽和度＞94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進(jìn)行性加重者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據(jù)病情輕重聯(lián)合吸入SABA 和ICS，治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4 h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診[6,11]。

5.4 長期治療策略

根據(jù)年齡分為≥6 歲的5 級階梯型治療方案（圖2），和＜6 歲的4 級階梯型治療方案（圖3）。每1～3 個(gè)月進(jìn)行臨床評估調(diào)整。

圖2 ≥6歲兒童哮喘長期治療方案[6]注：ICS 為吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA 為白三烯受體拮抗劑；LABA 為長效β2 受體激動劑；a 抗IgE 治療適用于≥6 歲。

圖3 ＜6歲兒童哮喘長期治療方案[6]注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA為白三烯受體拮抗劑；LABA為長效β2受體激動劑。

5.4.1 初始治療

（1）對于診斷明確的患兒，未經(jīng)正規(guī)治療，若癥狀不頻繁或不嚴(yán)重，從第2 級開始治療；多數(shù)時(shí)間有癥狀，建議從第3 級開始治療；癥狀嚴(yán)重未控制者或急性發(fā)作后轉(zhuǎn)入長期治療，建議從第4 級開始治療。（2）對于高度懷疑哮喘者，需予以試驗(yàn)性治療4～8 周再次進(jìn)行評估。（3）任何控制級別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽、喘息出現(xiàn)時(shí)）。（4）初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無法或不愿使用ICS 或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（leukotrene receptor antagonists，LTRA），輕度持續(xù)哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨(dú)使用LTRA，療程至少6～8 周[6,11]。

5.4.2 升級治療

升級治療前要明確哮喘診斷，排除合并癥和影響哮喘控制的因素。加強(qiáng)家長對疾病的認(rèn)識，提高治療依從性。（1）持久升級：當(dāng)前治療級別僅達(dá)到部分控制者升1 級，未控制者升2 級；升級后4～6 周再次評估、調(diào)整直至哮喘控制。（2）短程加強(qiáng)：急性呼吸道感染咳嗽明顯時(shí)，可吸入布地奈德1 mg／次，2 次／d，連用7 d 作為提前干預(yù)方案，可有效預(yù)防可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作[6,11]。

5.4.3 降級治療

達(dá)到哮喘良好控制并維持至少3 個(gè)月可降級治療，治療劑量減少25%～50%。（1）單用中高劑量ICS 者，達(dá)到并維持哮喘控制3 個(gè)月后劑量減少25%～50%。（2）單用低劑量ICS 能達(dá)到控制時(shí)，可改為1 次／d 給藥。（3）聯(lián)合使用ICS 和長效β2 受體激動劑（long acting beta2 agonist，LABA）者，先減少ICS 約50%，直至達(dá)到低劑量ICS 再考慮停用LABA。但目前臨床應(yīng)用的多為ICS 和LABA 復(fù)合制劑，在ICS 減量的同時(shí)，LABA也相應(yīng)減少。（4）降級治療初期，患兒出現(xiàn)輕度喘息發(fā)作，應(yīng)當(dāng)返回降級治療前的方案。（5）降級治療也不一定拘泥于完全控制3 個(gè)月后才能降級，當(dāng)治療級別較高時(shí)（4 級或5 級），癥狀控制后可以在短期內(nèi)降級到較低級別，以減少藥物的不良反應(yīng)。（6）當(dāng)患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染流行季節(jié)、花粉季節(jié)、霧霾季節(jié)，不宜降級治療。（7）降級治療后患兒有呼吸道感染時(shí)可以短期升級治療7～10 d[6,11]。

5.4.4 停藥

（1）兒童支氣管哮喘經(jīng)過一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以下3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥：①至少1 年未有哮喘發(fā)作，藥物減量時(shí)也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能檢查正常或接近正常；③5 歲以上兒童激發(fā)試驗(yàn)陰性。（2）對于5 歲以下哮喘患兒無法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定，當(dāng)降級至第2 級治療方案，維持6 個(gè)月～1 年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可以停藥。（3）降級維持或停藥期間，喘息復(fù)發(fā)，若偶爾發(fā)作，則對癥處理后繼續(xù)停藥，非頻發(fā)者恢復(fù)至停藥前方案，頻發(fā)或嚴(yán)重發(fā)作則在前方案上升級或越級治療。如學(xué)齡期控制良好的輕度持續(xù)哮喘患兒每年發(fā)作1～2 次，建議發(fā)作時(shí)短期使用ICS，療效與長期治療相當(dāng)[6,11-12]。

6 兒童哮喘維持期治療藥物選擇推薦

根據(jù)藥物適應(yīng)證和年齡特點(diǎn)，吸入布地奈德混懸液適用于所有年齡患兒；氟替卡松定量氣霧劑適合于2～4歲兒童，需要儲霧罐輔助吸入；沙美特羅替卡松干粉吸入劑適合于4 歲以上兒童；布地奈德福莫特羅干粉吸入劑適合于6 歲以上兒童。

7 哮喘管理與防治教育

雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘管理與防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。