吳文君

湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北浠水 438200

心內(nèi)科是一門(mén)復(fù)雜的學(xué)科，它所涉及的疾病種類繁多，教學(xué)難度大[1]，因此，傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)心內(nèi)科的學(xué)生進(jìn)行了有效的培訓(xùn)，但在培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)上卻存在著一定的局限性，因此，必須要轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率[2]。 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它是從理論到臨床的過(guò)渡，是對(duì)課堂教學(xué)的深化和延伸， 也是提高臨床醫(yī)療實(shí)踐能力的一個(gè)重要步驟。 帶教實(shí)習(xí)的成效除了取決于帶教教師的水平、實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)水平之外，還與教學(xué)方式的選擇有著密切的聯(lián)系。 為了進(jìn)一步提升臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，需要總結(jié)以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和方法，探討實(shí)習(xí)教學(xué)的新模式。 如何在短期內(nèi)開(kāi)展系統(tǒng)性、規(guī)范性的臨床帶教活動(dòng)，是保證帶教效果的關(guān)鍵，也是心內(nèi)科現(xiàn)代醫(yī)療工作中不容忽視的重點(diǎn)。 在心內(nèi)科教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)模式?jīng)]有建立起一套完整的教學(xué)系統(tǒng)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握也比較被動(dòng)，很難建立起自己的教學(xué)理念[1-2]。 而“臨床路徑”教學(xué)法是一種以“質(zhì)量效益”為中心的現(xiàn)代管理模式，如果能應(yīng)用到心內(nèi)科的教學(xué)中，可以增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)，從而提升帶教質(zhì)量。 該院教學(xué)工作繁重，自推行“臨床路徑”管理模式，將“臨床路徑”的概念引入到醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐中，取得了一定的帶教經(jīng)驗(yàn)及方法，該研究選擇該院2017 年1 月—2021 年12 月80 名心內(nèi)科實(shí)習(xí)生，探析了臨床路徑教學(xué)法在心內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院80 名心內(nèi)科實(shí)習(xí)生，以時(shí)間段進(jìn)行分組，于2017 年1 月—2019 年12 月對(duì)40 名學(xué)生開(kāi)展常規(guī)帶教模式，作為對(duì)照組；于2020 年1 月—2021 年12 月對(duì)另40 名學(xué)生實(shí)施臨床路徑教學(xué)法，作為研究組。其中研究組年齡21~22 歲，平均（21.11±0.10）歲；男29 名、女11 名。對(duì)照組年齡21~23 歲，平均（21.23±0.13）歲；男27名、女13 名。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)法帶教， 該小組采用傳統(tǒng)的方法，由教師根據(jù)課程表的要求準(zhǔn)備教材， 將學(xué)生帶入心內(nèi)科，重點(diǎn)介紹了相關(guān)的知識(shí)，并進(jìn)行相應(yīng)的演示，讓學(xué)生進(jìn)行思考和了解，最后進(jìn)行考核。

研究組實(shí)施臨床路徑教學(xué)法。①帶教教師會(huì)為實(shí)習(xí)生提供一篇關(guān)于急性心肌梗死的臨床路徑，并根據(jù)其診斷、鑒別診斷和處理的固定步驟進(jìn)行咨詢。 實(shí)習(xí)醫(yī)生在認(rèn)真研讀臨床路徑的文字后， 結(jié)合所學(xué)的基本知識(shí)，認(rèn)真查閱課本及參考資料， 加深對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)與理解。 ②實(shí)習(xí)醫(yī)生要根據(jù)帶教教師的提問(wèn)，給出相應(yīng)的回答，從而有效地提升實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思考能力，并能獨(dú)立地對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療。③實(shí)習(xí)醫(yī)生須向所管理的腦急性心肌梗死患者問(wèn)診， 并進(jìn)行查體及輔助化驗(yàn)，以了解患者的具體情況，加深對(duì)急性心肌梗死的診療敏感度，使實(shí)習(xí)醫(yī)生在處理急性心肌梗死的過(guò)程中能提高與患者的交流能力。④組織實(shí)習(xí)醫(yī)生就臨床路徑的患者進(jìn)行相關(guān)討論。 每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生都有自己的任務(wù)，每個(gè)人都會(huì)討論相關(guān)的臨床路徑中的一部分，給出自己的理解和意見(jiàn)。⑤帶教教師根據(jù)實(shí)際情況對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的意見(jiàn)和討論做出相應(yīng)的引導(dǎo)，并針對(duì)所討論的話題給予相應(yīng)的協(xié)助，以指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論應(yīng)用于實(shí)際。最后，帶教教師總結(jié)臨床上的關(guān)鍵問(wèn)題，并給出相應(yīng)的建議，同時(shí)也會(huì)將自己的研究成果與實(shí)習(xí)醫(yī)生們交流，讓他們對(duì)急性心肌梗死的研究充滿熱情。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組對(duì)帶教工作的滿意度（0~100 分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越好）、心內(nèi)科實(shí)習(xí)中對(duì)理論知識(shí)的掌握度、心內(nèi)科實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分（0~100 分，分?jǐn)?shù)越高，掌握技能越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生帶教工作滿意度比較

研究組對(duì)帶教工作的滿意度為（94.45±3.57）分，高于對(duì)照組的（80.12±2.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.212，P＜0.05)。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度、心內(nèi)科實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分比較

研究組對(duì)理論知識(shí)的掌握度、心內(nèi)科實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度和實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度和實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分比較[（±s），分]

組別理論知識(shí)的掌握度 實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分對(duì)照組(n=40)研究組(n=40)t 值P 值86.12±2.03 96.34±3.41 6.645＜0.001 82.21±3.01 96.95±3.51 7.191＜0.001

3 討論

3.1 心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀與面臨的問(wèn)題

在臨床實(shí)習(xí)中，雖然教師為提高教學(xué)質(zhì)量提供了多種機(jī)會(huì)和條件，但實(shí)際實(shí)習(xí)中遇到的問(wèn)題卻很多，這對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)提出了挑戰(zhàn)：

①實(shí)習(xí)時(shí)間通常較短， 由于帶教老師忙于工作，很少與實(shí)習(xí)生接觸，實(shí)習(xí)生經(jīng)常會(huì)感到茫然。同時(shí)，由于實(shí)習(xí)的時(shí)間較短，實(shí)習(xí)醫(yī)生不能全面理解實(shí)習(xí)單位的一般疾病的診斷程序和標(biāo)準(zhǔn)，也不能培養(yǎng)出系統(tǒng)的診斷思路。

②在臨床實(shí)踐中，由于目前的心內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的限制，教學(xué)模式主要是由學(xué)生自主學(xué)習(xí)、理解，進(jìn)行理論上的學(xué)習(xí)，難以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。 而對(duì)患者病情的診斷和治療，是很難主動(dòng)參與的，所以在實(shí)習(xí)的時(shí)候， 只能被動(dòng)地協(xié)助教師完成最基本的工作，如填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)單，帶患者做檢查等，無(wú)法真正掌握心內(nèi)科診療技巧。

③實(shí)習(xí)的流程是零散的，不連續(xù)的，很難取得滿意的實(shí)習(xí)效果。傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代教育的發(fā)展。 臨床工作的分工日益明確，對(duì)專業(yè)醫(yī)生的要求也日益提高，因此，必須轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)方式。

如何更快地了解心內(nèi)科的常見(jiàn)疾病和多發(fā)病的基本診斷和治療過(guò)程，并將其應(yīng)用于臨床，以實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)的目標(biāo)，是目前需要解決的問(wèn)題。 目前，在此背景下，逐步形成了“臨床路徑”教學(xué)方法，這樣的教學(xué)方式可以更規(guī)范、更規(guī)范地進(jìn)行課堂教學(xué)，有效地解決了由于教師的不同而造成的教學(xué)效果的差別。 通過(guò)實(shí)施臨床路徑，提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐水平。

3.2 臨床實(shí)踐教學(xué)中引入臨床路徑概念

臨床路徑是指醫(yī)生、 護(hù)士及其他相關(guān)專業(yè)人士，在基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，以達(dá)到預(yù)期療效和費(fèi)用控制為目標(biāo)，制訂的程序化標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，具有嚴(yán)格的工作次序和精確的時(shí)限，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少康復(fù)延遲，減少資源的浪費(fèi)，讓患者得到最好的醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑的推行最初是為了適應(yīng)醫(yī)保支付方式的變化，但在臨床路徑上，它的目標(biāo)逐步擴(kuò)大，功能也隨之?dāng)U大[3-4]。

該科也開(kāi)始在教學(xué)中進(jìn)行臨床路徑管理，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了良好的教學(xué)效果。 臨床路徑與其他教學(xué)方式相結(jié)合，能夠明顯地改善實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力， 強(qiáng)化其在進(jìn)行臨床診斷和治療過(guò)程中的費(fèi)用效率。

3.3 臨床路徑對(duì)于提高心內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量的作用

①在實(shí)踐中的作用： 在教學(xué)實(shí)踐中，“臨床路徑”教學(xué)相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)， 使學(xué)生在臨床實(shí)踐中處于主導(dǎo)地位。 根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診斷和治療方案，學(xué)生們積極地參加了課堂教學(xué)，從被動(dòng)地接受到積極地學(xué)習(xí)，使課堂的氣氛更加活躍，師生、生生的互動(dòng)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到提升，從而達(dá)到教育的目的[5-6]。

②臨床路徑式教學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)掌握臨床技能的一條有效途徑。 醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生易于接受和掌握這種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和程序的疾病診斷和治療。通過(guò)將高血壓、心肌梗死等常見(jiàn)心臟病的臨床路徑規(guī)范化，可以方便地了解此類患者在入院后應(yīng)做哪些檢查，從而避免由于工作繁忙而忽略相關(guān)檢查，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的醫(yī)療成本上升，甚至?xí)舆t患者的病情；通過(guò)臨床路徑教學(xué)的應(yīng)用，還可讓實(shí)習(xí)醫(yī)生明確檢查結(jié)束后，根據(jù)患者的具體情況，應(yīng)該采取哪些相應(yīng)的治療方法，達(dá)到預(yù)期的效果后，按照路徑標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)出院。根據(jù)路徑的要求，實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠迅速、清晰、熟練地掌握某些常見(jiàn)疾病的診治方法，并形成臨床路徑思維，這種思維不僅有利于日后臨床能力的提高，也可提高患者的滿意度，為患者早日康復(fù)和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供良好的支撐[7-8]。

該研究顯示，研究組對(duì)帶教工作的滿意度高于對(duì)照組，心內(nèi)科實(shí)習(xí)中對(duì)理論知識(shí)的掌握度、心內(nèi)科實(shí)習(xí)技能的考核評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 可見(jiàn)，心內(nèi)科實(shí)習(xí)生實(shí)施臨床路徑教學(xué)法效果確切，可提高心內(nèi)科實(shí)習(xí)生的技能掌握水平， 使其更好地掌握臨床路徑思維和技能，為未來(lái)的工作奠定基礎(chǔ)。獲得這樣的成果是因?yàn)椋涸谛膬?nèi)科臨床教學(xué)中引入“臨床路徑”教學(xué)方法，可以提高教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性、系統(tǒng)化，并能有效地促進(jìn)實(shí)習(xí)生的規(guī)范化診療觀念。 在此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，臨床路徑方案具有針對(duì)性強(qiáng)、科學(xué)性強(qiáng)、系統(tǒng)化的特點(diǎn)，可以彌補(bǔ)不同導(dǎo)師在臨床教學(xué)上的隨意性，有效規(guī)范教學(xué)的流程，避免教學(xué)質(zhì)量參差不齊[9-10]。 在開(kāi)展臨床實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，學(xué)生要嚴(yán)格按照臨床路徑的要求開(kāi)展相應(yīng)的研究，主要是要把握診斷、鑒別診斷、治療3 個(gè)方面，加強(qiáng)對(duì)心內(nèi)科臨床工作的理性和感性的理解。 通過(guò)加強(qiáng)對(duì)心內(nèi)科患者的體征、診斷、治療等方面的認(rèn)識(shí)，使實(shí)習(xí)生能把基本的理論知識(shí)與實(shí)際工作有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，有效提升了自己的判斷和思考能力，因此其考核成績(jī)明顯提高。 “臨床路徑”教學(xué)模式改變了過(guò)去的“以師為本”的實(shí)習(xí)模式，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)臨床技術(shù)的培訓(xùn)， 可以激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，使他們從被動(dòng)變成積極， 在教師的指導(dǎo)下有效地學(xué)習(xí)，提高臨床技術(shù)水平，促使實(shí)習(xí)生具備獨(dú)立發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問(wèn)題、熟練掌握臨床技能，從而提高其對(duì)于這種教學(xué)方案的認(rèn)可[11-12]。

需要注意的是，臨床路徑教學(xué)法雖然可以很好地訓(xùn)練實(shí)習(xí)生以上的能力，但也存在著一定的缺陷，臨床路徑的應(yīng)用具有一定的限制，很多復(fù)雜的心內(nèi)科疾病都無(wú)法建立起臨床路徑，因此，必須要和其他的教學(xué)手段配合起來(lái)，才能有更好的效果。 實(shí)施“臨床路徑”教學(xué)要保證教師具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和指導(dǎo)能力，在教學(xué)中起到引導(dǎo)的作用，從而全面、全面地了解醫(yī)學(xué)學(xué)科的理論知識(shí)，并將其用于臨床教學(xué)當(dāng)中[13-15]。

綜上所述，心內(nèi)科實(shí)習(xí)生實(shí)施臨床路徑教學(xué)法效果確切，可提高心內(nèi)科實(shí)習(xí)生的技能掌握水平，使其更好地勝任日后的工作，并提高其對(duì)帶教方法的認(rèn)可。 帶教教師要做好臨床教學(xué)工作， 必須不斷地總結(jié)和學(xué)習(xí)，不斷改善教學(xué)方法，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出集臨床、科研、教學(xué)為一體的醫(yī)學(xué)人才。