張斌 天津市第四中心醫(yī)院 （天津 300140）

內(nèi)容提要： 目的：分析在兒童麻醉中采用喉罩麻醉或者氣管插管麻醉的臨床效果。方法：抽取2020年1月～2021年5月本院76例手術(shù)患兒，采用隨機數(shù)字表法分組，觀察組采用喉罩麻醉，同期對照組則改為氣管插管麻醉，對比2組患兒術(shù)中的血流動力學(xué)指標、麻醉恢復(fù)情況以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果：T0、T1、T2時2組HR對比，P＞0.05，T3、T4 時對照組的HR 較觀察組更高，P＜0.05；T0、T2 時2 組MAP 對比，P＞0.05，T1 時對照組的MAP 較觀察組更低，而T3、T4時MAP較觀察組更高，P＞0.05；置入前2組患兒的Ppeak、PETCO2對比，P＞0.05，置入后觀察組的Ppeak較對照組更低，而PETCO2較對照組更高，P＜0.05；觀察組的導(dǎo)管拔除時間、意識清醒時間較對照組更短，P＜0.05；麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為2.63%，對照組為15.79%，P＜0.05。結(jié)論：在兒童麻醉中應(yīng)用喉罩麻醉的價值高于氣管插管麻醉，前者更有利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及縮短蘇醒時間。

手術(shù)中通過進行麻醉處理是緩解患者痛苦以及確保手術(shù)得以順利完成的重要基礎(chǔ)，然而兒童的身體功能尚未充分發(fā)育完善，具有特殊的生理特征，這也使得兒童對手術(shù)中的麻醉質(zhì)量要求更高。喉罩麻醉以及氣管插管麻醉均是非常常用的麻醉方法，并且在成人麻醉中具有較高的應(yīng)用價值，然而關(guān)于此兩種麻醉方法在兒童群體中的應(yīng)用研究報道較少[1]。鑒于此，本文對比分析喉罩麻醉以及氣管插管麻醉在兒童中的實際麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2020年1月～2021年5月本院76例兒童腺樣體消融手術(shù)患兒，采用隨機數(shù)字表法分組，觀察組38例，男18例，女20例；年齡6～15歲，平均（10.3±0.5）歲；體重20.5～30.6kg，平均（24.6±0.3）kg。對照組38例，男19例，女19例；年齡6～15歲，平均（10.2±0.6）歲；體重20.3～30.8kg，平均（24.5±0.4）kg。2組各項基礎(chǔ)資料具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

2組患兒均于麻醉前30min進行阿托品（0.01mg/kg）實施肌肉注射，在入室后密切監(jiān)測患兒的氧分壓血壓、心電圖以及呼吸等指標，創(chuàng)建靜脈通道。2組患兒的麻醉誘導(dǎo)方法相同，具體為：咪達唑侖（0.03mg/kg）+舒芬太尼（0.3μg/kg）+丙泊酚（2mg/kg）+順苯磺酸阿曲庫胺（0.15mg/kg）。觀察組采用喉罩麻醉，通常為2.5號喉罩，在操作中插管深度以咽部產(chǎn)生明顯阻力感為宜，之后迅速向內(nèi)注入適量氣體，確保喉罩氣囊能夠維持良好充盈狀態(tài)，喉頭封閉，給予機械通氣。觀察口腔未見氣體漏出，同時胸廓起伏滿意，呼吸呼吸應(yīng)均勻，即提示喉罩置入成功；同期對照組則改為氣管插管麻醉，在進行插管操作前可給予患兒七氟醚（3%）吸入，從而充分放松其肌肉，嚴格依據(jù)氣管插管流程完成操作，成功之后給予機械通氣，并以七氟醚進行術(shù)中維持麻醉。2組患兒術(shù)中均結(jié)合其二氧化碳分壓、生命體征指標和術(shù)中操作刺激強度等對麻醉藥物的實際濃度以及麻醉深度等進行適當調(diào)整，術(shù)畢前5min可停止用藥。

1.3 觀察指標與判定標準

①記錄2組患兒的術(shù)中血流動力學(xué)指標，即麻醉前（T0）、插管后（T1）、手術(shù)10min（T2）以及術(shù)畢時（T3）和拔管后（T4），包括心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；②對2組患兒喉罩或氣管導(dǎo)管置入前后的氣道峰壓（Ppeak）、二氧化碳分壓（PETCO2）進行監(jiān)測和對比；③統(tǒng)計2組患兒的導(dǎo)管拔除時間和意識清醒時間；④記錄2組出現(xiàn)的麻醉不良反應(yīng)，如氣道阻塞、心率增快、反流、誤吸等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動力學(xué)指標組間對比

T0、T1、T2時2組HR對比，P＞0.05，T3、T4時對照組的HR較觀察組更高，P＜0.05；T0、T2時2組MAP對比，P＞0.05，T1時對照組的MAP 較觀察組更低，而T3、T4時MAP 較觀察組更高，P＞0.05，見表1。

表1.術(shù)中血流動力學(xué)指標組間對比(n=38,±s)

表1.術(shù)中血流動力學(xué)指標組間對比(n=38,±s)

分組 指標 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 HR(次/min) 89.26±9.85 91.62±10.19 87.75±9.18 92.39±9.89 93.35±9.98 MAP(mmHg) 70.06±4.59 68.16±5.09 65.32±5.26 71.89±7.95 70.26±7.19對照組 HR(次/min) 89.30±9.83 90.62±8.69 88.69±10.19 106.59±10.05 104.35±10.89 MAP(mmHg) 70.07±4.60 63.09±4.95 64.39±6.62 85.16±7.89 84.69±8.06

2.2 Ppeak、PETCO2組間對比

置入前2組患兒的Ppeak、PETCO2對比，P＞0.05，置入后觀察組的Ppeak較對照組更低，而PETCO2較對照組更高，P＜0.05，見表2。

表2.Ppeak、PETCO2組間對比(n=38,±s)

表2.Ppeak、PETCO2組間對比(n=38,±s)

組別 Ppeak(cmH2O) PETCO2(kPa)置入前 置入后 置入前 置入后觀察組 12.89±4.59 9.79±4.06 5.61±0.72 6.01±0.65對照組 12.90±4.57 14.62±2.79 5.60±0.71 4.69±0.35 t 0.296 7.063 0.318 5.183 P 0.518 0.000 0.395 0.003

2.3 導(dǎo)管拔除時間、意識清醒時間組間對比

觀察組的導(dǎo)管拔除時間、意識清醒時間較對照組更短，P＜0.05，見表3。

表3.導(dǎo)管拔除時間、意識清醒時間組間對比(n=38,±s,s)

表3.導(dǎo)管拔除時間、意識清醒時間組間對比(n=38,±s,s)

分組 導(dǎo)管拔除時間 意識清醒時間觀察組 61.95±4.79 126.95±18.59對照組 272.63±61.52 465.26±63.25 t 27.628 31.529 P 0.000 0.000

2.4 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率組間對比

麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為2.63%，對照組為15.79%，P＜0.05，見表4。

表4.麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率組間對比(n=38,n/%)

3.討論

兒童年齡較小同時咽部未能充分發(fā)育完善，再加上體質(zhì)偏弱，所以在手術(shù)麻醉中應(yīng)用常規(guī)的全麻可能導(dǎo)致部分患兒出現(xiàn)呼吸道抑制情況，甚至對其生命安全構(gòu)成了威脅，所以在兒童麻醉中需要特別注重麻醉方式以及麻醉藥物的科學(xué)選擇。氣管插管麻醉是十分常用的一種麻醉技術(shù)，借助工具作為麻醉中的氣管導(dǎo)管，通過口腔、鼻腔經(jīng)喉把特制氣管內(nèi)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，最終實現(xiàn)麻醉作用，在此過程中能夠維持呼吸系統(tǒng)暢通，并有利于支氣管當中分泌物的快速清除，有利于預(yù)防誤吸等事件。近年來，氣管插管麻醉在急性藥物中毒、呼吸衰竭以及心肺復(fù)蘇等相關(guān)危重患兒的治療中均具有廣泛應(yīng)用[2-4]。然而由于兒童年齡尚小，呼吸系統(tǒng)器官尚未完全發(fā)育，經(jīng)氣管插管麻醉過程可能對相應(yīng)組織器官造成損傷，部分患兒將出現(xiàn)喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫、急性喉炎、聲帶損傷、拔管后氣管萎陷、咽喉痛、杓狀軟骨脫位等異常情況，若非緊急狀況則應(yīng)避免采取氣管插管麻醉。同時氣管插管麻醉過程中如若操作不慎，可能造成患兒口鼻腔處黏膜發(fā)生損傷，引起劇烈咳嗽以及支氣管痙攣等不良反應(yīng)。

喉罩是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)在急救復(fù)蘇和常規(guī)全身麻醉中應(yīng)用普遍的人工氣道，能夠維持患者的氣道通暢，確保良好的通氣狀況和氧合狀況。置入患者咽喉部充氣罩能夠快速形成氣道密封，所以也是一種更為科學(xué)的人工通氣道，其中包含通氣管以及封閉罩，與傳統(tǒng)的面罩相比，喉罩能夠解放醫(yī)師的雙手，確保氣道維持可靠，同時效果十分穩(wěn)定。與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管技術(shù)對比，喉罩的操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低以及創(chuàng)傷性更小。喉罩在應(yīng)用中可進行高壓蒸汽消毒，能夠?qū)崿F(xiàn)反復(fù)應(yīng)用。在臨床使用中只要患者并無張口困難便可迅速完成喉罩置入，同時容易固定，應(yīng)用中不易發(fā)生脫出，有利于避免喉頭水腫、喉返神經(jīng)麻痹以及聲帶損傷等不良反應(yīng)。喉罩也是新型通氣工具之一，屬于一種置于人體咽喉腔的呼吸控制方式，現(xiàn)階段已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作中并在多種疾病診治階段發(fā)揮著重要作用。喉罩是基于氣管導(dǎo)管基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化而來的麻醉技術(shù)，周圍配備充氣囊，并借助氣囊封閉患者食管以及咽喉腔，同時利用氣管導(dǎo)管保持與外界相通，確保患者能夠?qū)崿F(xiàn)自主呼吸[5,6]。該麻醉方式的應(yīng)用中對氣道造成的損傷相對較小，同時患者的耐受性明顯提升，具有操作簡單以及效果確切等優(yōu)勢，特別是能夠維持術(shù)中的呼吸系統(tǒng)暢通，有利于實現(xiàn)患者的自主呼吸。有研究認為[7]，喉罩置入無需進入氣管及使用肌松類藥物，因此在麻醉過程中對人體呼吸、血壓、脈搏等指標無明顯影響，此外使用喉罩麻醉時對兒童咽喉部僅可造成較小刺激，因此在兒童麻醉工作中應(yīng)用喉罩能夠顯著提高患兒對麻醉措施的耐受性，由于在使用過程中對人體血流動力學(xué)影響小、應(yīng)激反應(yīng)少，因此其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險隨之下降，是一種新型無創(chuàng)性麻醉操作技術(shù)。小兒年齡較小，其身體器官功能未得以充分發(fā)育成熟，尤其是廣大低齡患兒在外科手術(shù)治療后其肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，如常見的肺部感染、肺不張以及栓塞等，部分患兒還可能產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征，上述并發(fā)癥的出現(xiàn)使得患兒的康復(fù)進程受到影響，住院時間明顯延長，也對患兒的術(shù)后身體復(fù)造成不利影響，同時也加重了患兒家庭經(jīng)濟負擔。近年來有報道指出[8]，低齡患兒接受全身麻醉外科手術(shù)治療后其肺部感染事件的發(fā)生率較高。在小兒全身麻醉中多給予患兒氣管插管，該項操作能夠最大限度的幫助維持其呼吸系統(tǒng)的暢通性，因此既往臨床應(yīng)用廣泛。然而患兒年齡較小，尤其是不足3歲的低齡患兒，由于喉頭位置相對較高，在進行氣管插管的過程中操作難度增大，非常容易引起患兒呼吸系統(tǒng)黏膜受到損傷，這使得患兒手術(shù)后肺部感染事件的發(fā)生風(fēng)險較高，這對患兒手術(shù)后的病情康復(fù)、身心健康均構(gòu)成嚴重影響，也使得患兒的手術(shù)療效下降，所以還需探尋其他更為安全有效的麻醉操作方法。喉罩麻醉是近年來小兒外科較為常用的新型麻醉方式，喉罩麻醉的本質(zhì)屬于聲門上通氣方式，在操作中可防止對患兒氣道產(chǎn)生影響和刺激，有利于減少或避免患兒呼吸系統(tǒng)黏膜受到損傷，這對于預(yù)防各類并發(fā)癥有重要價值，例如氣道阻塞、肺部感染、心率增快等。本次研究中，觀察組應(yīng)用喉罩麻醉，同期對照組則采用傳統(tǒng)的氣管插管麻醉，研究結(jié)果顯示，觀察組的血流動力學(xué)指標波動幅度小于同期對照組，同時在置入后Ppeak、PETCO2指標評估結(jié)果優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，導(dǎo)管拔除時間以及意識清醒時間較對照組縮短。表明與氣管插管麻醉相比，采用喉罩麻醉更有利于提升兒童麻醉質(zhì)量。但應(yīng)注意的是喉罩在使用中僅利用氣囊封閉喉口，由于個體差異客觀存在，因此導(dǎo)致部分兒童經(jīng)喉罩麻醉時無法使其喉口完全封閉，因此兒童使用喉罩麻醉可能出現(xiàn)誤吸、反流等異常情況，提示麻醉師應(yīng)準確掌握喉罩麻醉適應(yīng)癥，在實際應(yīng)用喉罩麻醉前需全面評估兒童具體情況，從而合理取舍相應(yīng)麻醉方案，同時在實際使用時應(yīng)嚴密監(jiān)測兒童各項生命體征變化情況，以利于保障喉罩麻醉有效性及安全性。

綜上所述，在兒童麻醉中應(yīng)用喉罩麻醉的價值高于氣管插管麻醉，前者更有利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及縮短蘇醒時間。