雷 銳，李 志 (.佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)三科，黑龍江 佳木斯 5400；.佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，黑龍江 佳木斯 5400)

當(dāng)前急性心肌梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)[1]，急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血管管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性壞死，從而促使患者出現(xiàn)胸骨后疼痛感[2]。急性心肌梗死可逐漸發(fā)展到心律失常和心力衰竭，甚至休克，影響患者的生命安全[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療為急性心肌梗死的主要治療方法，可迅速持久地開通患者血管與恢復(fù)血流，讓心肌得到再灌注。血栓抽吸(TA)為PCI常用的清除血栓負(fù)荷的手段，具有療效確切、操作簡單等特點(diǎn)，能有效預(yù)防無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的發(fā)生[4]，但是也有研究顯示血栓抽吸并不能減少主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生[5]。急性心肌梗死在祖國醫(yī)學(xué)上可歸為“心痛”“真心痛”等范疇，標(biāo)實(shí)包括寒凝、氣滯、血瘀，本虛包括氣、血、陰、陽不足，誘因包括飽食、過度勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等。復(fù)方龍脈寧湯由蜂膠、川芎、葛根、穿山龍等組成，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心肌血流灌注、提高心排血量等作用，可發(fā)揮化瘀解毒、通絡(luò)活血等作用[6-7]。本研究探討了血栓抽吸聯(lián)合復(fù)方龍脈寧湯治療急性心肌梗死的效果及機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2019年4月～2020年5月在我院診治的急性心肌梗死患者122例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有PCI的適應(yīng)證；患者及其家屬同意配合完成本研究并簽署知情同意書；年齡20～75歲；無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病者；孕婦，哺乳期婦女；器質(zhì)性心臟病者；治療期間死亡者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心源性休克患者；既往曾行PCI者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，按照隨機(jī)雙盲法將患者分為聯(lián)合組與對(duì)照組各61例，兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n(%),n=61]

1.2治療方法：所有患者都給予PCI治療，以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行多體位造影，指引導(dǎo)絲通過病變部位后行支架植入術(shù)，術(shù)后均予口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。 對(duì)照組患者給予血栓抽吸治療，沿導(dǎo)絲推送抽吸導(dǎo)管至病變部位，由病變近端向遠(yuǎn)端行抽吸，保持負(fù)壓狀態(tài)撤除抽吸導(dǎo)管。聯(lián)合組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予復(fù)方龍脈寧湯治療，組方：蜂膠20克、川芎15克、葛根10克、穿山龍10克，水煎150～200 ml口服，1次/d。兩組都治療觀察3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：①在治療前、后采用二維超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)與記錄患者的左室舒張末期容積(LVEDV)與左室收縮末期容積(LVESV)。②在治療前、后抽取前臂橈靜脈血2～3 ml，3 500 r/min冷凍離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)表達(dá)水平。③在治療后進(jìn)行病變血管血流(TIMI)分級(jí)，3級(jí)：造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈血流；2級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端病變可完全充盈，但顯影慢且造影劑消除也慢；1級(jí)：造影劑部分可通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端病變不能完全充盈；0級(jí)：無血流，閉塞遠(yuǎn)端血管無血流灌注。④所有患者治療后隨訪1年，記錄MACE發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、靶血管重建等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后心功能比較：治療后兩組患者的LVEDV與LVESV低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后心功能變化比較

2.2兩組患者病變血管血流分級(jí)比較：治療后聯(lián)合組的病變血管血流分級(jí)好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后病變血管血流分級(jí)比較[n(%),n=61]

2.3兩組患者治療前、后血清CRP與BNP比較：兩組治療后的血清CRP與BNP水平低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前、后血清CRP與BNP水平比較

2.4兩組患者隨訪1年MACE發(fā)生情況比較：治療后隨訪1年，聯(lián)合組治療期間的心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、靶血管重建等MACE發(fā)生率3.3%低于對(duì)照組的19.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者隨訪1年MACE發(fā)生情況比較[n(%),n=61]

3 討論

急性心肌梗死是心血管的常見疾病，是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供驟然減少或者中斷引起的急性缺血的病理過程。PCI治療可挽救瀕死的心肌，改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，但是容易出現(xiàn)再灌注損傷，主要表現(xiàn)在出現(xiàn)心律失常、梗死面積擴(kuò)大，不利于患者預(yù)后改善[8]。血栓抽吸具有明顯心肌保護(hù)及改善預(yù)后的作用，可有效去除管腔內(nèi)血栓，還可有效減少心肌梗死面積，改善左室射血功能，但是對(duì)長期預(yù)后無明顯正面影響。復(fù)方龍脈寧湯為一種經(jīng)驗(yàn)性復(fù)方中藥，具有補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)功效，可改善血液流變學(xué)，具有抗血栓形成、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[9]。本研究顯示兩組治療后的LVEDV與LVESV低于治療前，聯(lián)合組低于對(duì)照組；治療后聯(lián)合組的病變血管血流分級(jí)好于對(duì)照組，表明血栓抽吸聯(lián)合復(fù)方龍脈寧湯治療急性心肌梗死能促進(jìn)改善患者的心功能。從機(jī)制上分析，川芎可使氣旺而血行、血行則瘀祛而絡(luò)通，葛根使活血補(bǔ)血、使活血而不傷血，穿山龍使氣旺而血行、活血而不傷正，蜂膠可以通為補(bǔ)、通補(bǔ)兼施，上述組方合用可發(fā)揮共奏通絡(luò)、補(bǔ)氣、活血之功效[10]。

急性心肌梗死與炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、能量衰竭等有關(guān)，近年來炎性反應(yīng)已被證實(shí)為急性心肌梗死的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)傳統(tǒng)溶栓治療可損傷血管壁，引起炎性反應(yīng)[11]。CRP是預(yù)測(cè)心血管疾病預(yù)后的重要炎性標(biāo)記物。BNP前體蛋白由BNP基因編碼，在心肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過一系列處理后，裂解成非活性的miR-199a-3p片段和活性BNP片段，BNP的高表達(dá)可有效增加心率，加快心肌缺血的發(fā)生。本研究顯示兩組治療后的血清CRP與BNP水平低于治療前，聯(lián)合組低于對(duì)照組，表明血栓抽吸聯(lián)合復(fù)方龍脈寧湯在急性心肌梗死患者的應(yīng)用能有效抑制CRP與BNP的表達(dá)。從機(jī)制上分析，血栓抽吸可增加心肌灌注量，調(diào)節(jié)左心室功能和結(jié)構(gòu)，還可通過抑制炎性反應(yīng)，激活受體的表達(dá)來降低CRP與BNP的表達(dá)[12]。復(fù)方龍脈寧湯具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制炎性反應(yīng)、降血糖等作用，可減輕血管的炎性反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善心肌損傷急性期心臟血流動(dòng)力學(xué)，與血栓抽吸的聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用[13]。 急性心肌梗死的病理生理學(xué)基礎(chǔ)為斑塊破裂、血栓形成，PCI雖能及時(shí)開通閉塞血管，但易出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象[14]。血栓抽吸為一種清除血栓負(fù)荷的手段，能改善患者的近期預(yù)后，但是很難改善長期預(yù)后[15]。本研究治療后隨訪1年，聯(lián)合組治療期間的心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、靶血管重建等MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，表明血栓抽吸聯(lián)合復(fù)方龍脈寧湯在急性心肌梗死應(yīng)用能有效改善患者的長期預(yù)后?，F(xiàn)代研究顯示，川芎對(duì)缺血造成的心、腦損傷具有保護(hù)性作用，抑制血小板黏附、聚集，抑制心肌細(xì)胞因缺血誘導(dǎo)而自噬[16]。葛根、穿山龍可改善心肌的收縮和舒張功能，減少肌酸激酶的釋放，可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞[17-18]。本研究也存在不足，樣本量少，隨訪時(shí)間過短，可能存在結(jié)論偏倚，將在后續(xù)研究中深入分析。

血栓抽吸聯(lián)合復(fù)方龍脈寧湯在急性心肌梗死患者的應(yīng)用能有效抑制CRP與BNP的表達(dá)，促進(jìn)恢復(fù)病變血管血流與心功能，從而降低MACE的發(fā)生率。