方 靜 (武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430100)

患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度疼痛容易促使機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，給患者的生活及身心造成影響[1-2]。術(shù)后單純靜脈鎮(zhèn)痛不能滿足患者舒適無痛的需求，而復(fù)合連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛雖然鎮(zhèn)痛效果好，但術(shù)后并發(fā)癥多，且操作繁瑣。近年來腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中疼痛的緩解[3-4]。本研究分析了腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腰-硬聯(lián)合麻醉對下腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛及C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6水平的影響，旨在為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年1月～2018年8月收治的下腹部手術(shù)患者80例為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)組和研究組各40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉方式均為腰-硬聯(lián)合麻醉；②ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③無聽力及交流障礙；④無吸毒及藥物濫用史；⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有既往下腹部手術(shù)史；②患者伴有嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙或凝血功能障礙；③本研究用藥過敏者。兩組患者性別、ASA分級、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：兩組患者術(shù)前均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜類藥物，開放上肢靜脈通路，均行腰-硬聯(lián)合麻醉，監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，左側(cè)臥位，將L2～3的間隙作為穿刺點(diǎn)，將25G腰麻針的針口向內(nèi)刺入至蛛網(wǎng)膜下腔注入2 ml羅哌卡因混合液進(jìn)行阻滯，藥物注射完成之后，將腰麻針抽出，置入硬膜外導(dǎo)管，長度為3 cm，麻醉平面在T6水平處；對于麻醉平面不足T6的患者可追加注入2%利多卡因。研究組于手術(shù)結(jié)束時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，選擇美國Sonosite公司生產(chǎn)的180 Plus型便攜式超聲儀，不斷調(diào)整超聲儀的增益和深度等參數(shù)，獲得腹橫肌圖像后進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌穿刺，采用20G局麻針平面技術(shù)進(jìn)針(25 ml 0.375%羅哌卡因)。兩組患者蘇醒拔管行PCIA，將舒芬太尼稀釋成100 g/100 ml的溶液，進(jìn)行鎖定。

1.3觀察指標(biāo)：①采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h靜息時(shí)的疼痛程度；②術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分為1～6分[6]；③術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h分別抽取靜脈血5 ml，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清IL-6及CRP水平；④記錄兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較：兩組患者年齡、性別、ASA分級、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2兩組患者VAS評分比較：研究組術(shù)后2 h、6 h、24 h時(shí)VAS評分均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后48 h時(shí)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分，n=40)

2.3兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較：兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分，n=40)

2.4兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較：兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較：研究組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較

3 討論

術(shù)后疼痛往往出現(xiàn)在麻醉作用消失之后，持續(xù)時(shí)間一般在1周內(nèi)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠最大程度維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PCIA操作簡便，可用于任何手術(shù)部位的術(shù)后鎮(zhèn)痛，主要藥物為阿片類藥物，PCIA一般采取負(fù)荷劑量，以使鎮(zhèn)痛藥物迅速達(dá)到最低的有效鎮(zhèn)痛藥物濃度，不過不同患者存在明顯個(gè)體差異，部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等癥狀[7]。PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛效果及舒適度優(yōu)于PCIA，不過硬膜外長期注入藥物可能會(huì)對脊神經(jīng)造成一定影響，可能會(huì)誘發(fā)神經(jīng)損傷，安全性受到一定質(zhì)疑[8]。

目前，關(guān)于腹橫肌平面阻滯國內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了大量研究[9-11]。劉海盛等[12]利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，表明術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，顯著減少了結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，而且并未出現(xiàn)任何腹橫肌平面相關(guān)并發(fā)癥。本研究表明術(shù)后24h內(nèi)兩組VAS評分比較差異明顯，不過兩組患者術(shù)后48 h時(shí)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果可能會(huì)在術(shù)后24 h之后完全消退。

手術(shù)創(chuàng)傷刺激為機(jī)體炎性因子生成的一個(gè)主要原因，炎性因子與手術(shù)創(chuàng)傷刺激之間存在著一定程度的反饋級聯(lián)生理效應(yīng)，而痛覺過敏則是炎性因子增加外周神經(jīng)系統(tǒng)或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性所造成的[13]。IL-6均是促炎性細(xì)胞因子，在慢性炎性反應(yīng)維持以及急性炎性反應(yīng)級聯(lián)放大中均發(fā)揮了重要促進(jìn)作用[14]；CRP為急性期反應(yīng)蛋白的一種，在組織損傷、急性炎性反應(yīng)等發(fā)生后會(huì)明顯升高，而且還與炎性因子之間存在密切相關(guān)性[15]。本研究中，研究組術(shù)后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明顯低于常規(guī)組，表明超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯進(jìn)一步減輕了手術(shù)創(chuàng)傷所引起的炎性應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為：①腹橫肌平面阻滯直接作用于機(jī)體痛覺傳入纖維，使得交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)興奮性降低，進(jìn)而減少了炎性介質(zhì)釋放，因而可以抑制急性創(chuàng)傷所誘發(fā)的炎性應(yīng)激反應(yīng)，血清CRP、IL-6水平降低；②局部麻醉藥通過調(diào)控中性粒細(xì)胞活化、遷移、聚集以及黏附參與炎性反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)，從而達(dá)到抑制炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放達(dá)到抗炎的作用。同時(shí)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹橫肌平面阻滯為腹部局部神經(jīng)阻滯，對患者意識并無明顯不良影響[16-17]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在患者術(shù)后24 h內(nèi)能夠明顯改善鎮(zhèn)痛效果，降低機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)。不過對于腹橫肌平面阻滯技術(shù)注射局部麻醉藥物的量效關(guān)系仍需進(jìn)行深入研究，在確保安全性的同時(shí)，以期能夠延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。