劉莉紅， 楊蓓蓓， 劉 影， 王金玲， 王丹丹， 王淑榮

甲狀腺結(jié)節(jié)是成年人常見疾病，對于無癥狀的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可以定期隨訪。 當(dāng)結(jié)節(jié)增多，影響外觀，可能存在局部壓迫或惡性轉(zhuǎn)化時，需進(jìn)行干預(yù)。 微創(chuàng)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已經(jīng)越來越多地替代外科手術(shù)，并且已經(jīng)被一些指南認(rèn)可［1-5］。 微波消融（MWA）是一種用于組織熱消融的微創(chuàng)技術(shù)，該方法可有效減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的體積和癥狀［6-9］。

對于良性結(jié)節(jié)的治療，結(jié)節(jié)體積縮小率是評價治療成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。 本研究探討MWA 治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的長期有效性， 評估MWA 治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)體積縮小的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016 年1 月至2018 年1 月，我院連續(xù)218 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者行超聲引導(dǎo)下MWA 治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有美容問題或主觀癥狀（頸部不適、壓迫癥狀）；擔(dān)心結(jié)節(jié)變性；不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)； ②細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確認(rèn)為良性（BethesdaⅡ類）［1，10］；③血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果不明確或為惡性；②術(shù)前超聲數(shù)據(jù)不完整；③在隨訪過程中失訪。

最終納入173 例患者，男45 例，女128 例，中位年齡54 歲（45～63 歲）。多發(fā)結(jié)節(jié)患者中，觀察的是最大和/或癥狀最嚴(yán)重的結(jié)節(jié)。 154 例以實性結(jié)節(jié)為主，19 例以囊性為主。 另外，11 個結(jié)節(jié)為橋本氏甲狀腺炎的背景。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前均獲得每例患者的書面知情同意。

1.2 術(shù)前評估

消融前均行二維超聲檢查、彩色多普勒超聲檢查、超聲造影、實驗室檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及臨床檢查。 MWA 前測量了腫瘤的三個正交直徑（最大上下直徑最大左右直徑和最大前后直徑）。 計算腫瘤體積：V=πabc/6 （V：體積，a：最大上、下直徑，b、c：另外兩個垂直直徑）。 實驗室檢查包括甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素和抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素受體抗體、全血計數(shù)和凝血試驗（凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間）。 接受抗血小板或抗凝治療的患者分別在MWA 手術(shù)前72 和48 h 退出治療。

由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師（結(jié)節(jié)成分評估者）進(jìn)行美容評分，評分范圍為1～4［1，11］：①未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊；②可觸及腫塊，但無美容問題；③僅吞咽方面的美容問題或由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的問題；④很容易發(fā)現(xiàn)的外表問題。

1.3 手術(shù)過程

術(shù)前評估和術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征。 復(fù)查超聲圖像，確定入針路徑，打開靜脈通道進(jìn)行增強超聲造影（enhanced contrast ultrasound， CEUS）。 消融過程中，患者取仰臥位，頸部完全暴露。 術(shù)者準(zhǔn)備好手術(shù)區(qū)域， 定位最佳穿刺點，1%利多卡因10 mL皮膚穿刺點及穿刺路徑軟組織局部麻醉。 如果結(jié)節(jié)鄰近重要組織， 將0.9%NaCl 溶液或利多卡因稀釋液（2%利多卡因2 mL 和0.9%NaCl 溶液18 mL 混合液）注入甲狀腺包膜及重要組織結(jié)構(gòu)之間，為消融能量提供安全的熱屏障，避免損傷。 當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)血供豐富時，采用熱阻斷血流法減少消融過程中的出血［12］。 一般采用峽部入路，避免對入路神經(jīng)血管的損傷。 在超聲引導(dǎo)橫切面采用移動消融技術(shù)。所有切面掃查后，回聲增強區(qū)覆蓋整個結(jié)節(jié)，停止治療。 消融后立即對患者進(jìn)行CEUS 檢查消融部位的邊界，從而評估治療是否完全。 所有患者均接受組織活檢評估治療效果。 對于囊性結(jié)節(jié)，經(jīng)針吸出液體后，對剩余的實性部分進(jìn)行消融。 消融后，觀察至少30 min， 并在頸部前用小冰袋覆蓋2～4 h，以減少熱消融后的炎性滲出、出血及疼痛。

1.4 術(shù)后隨訪

消融后第2 天進(jìn)行超聲檢查、臨床癥狀評估和實驗室檢查。甲狀腺超聲檢查分別于消融后1、6、12和24 個月進(jìn)行1 次。根據(jù)常規(guī)超聲的體積測量，采用如下公式計算體積縮小率（volume reduction radio，VRR）：VRR =（初始體積-最終體積）×100%/初始體積。 吸收率：完全吸收率=100%VRR。

1.5 評估結(jié)節(jié)吸收可能的相關(guān)因素

在最初的消融前評估結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)的大小、組成、邊緣、鈣化和血管分布。 結(jié)節(jié)成分主要為實性（實性部分≥50%）或囊性（實性部分＜50%）。 并將部分邊界不清的腫瘤定義為不能與正常實質(zhì)區(qū)分界。血管分布采用四分制分級（0 級，無血管分布；1 級， 血管分布＜25%；2 級， 結(jié)內(nèi)血管分布25%-50%；3 級，結(jié)內(nèi)血管分布＞50%）［13］。隨訪6 個月時VRR 大于50%被認(rèn)為是治療成功。

此外還評估了治療相關(guān)的結(jié)果，包括結(jié)節(jié)單位體積消融能量，是否阻塞結(jié)節(jié)周邊血流，治療的結(jié)節(jié)數(shù)量，以及與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計描述。 連續(xù)變量配對樣本的統(tǒng)計差異通過Wilcoxon 符號秩檢驗評估。 分類變量以絕對數(shù)字形式表示。 采用單因素和多因素logistic 回歸分析影響VRR 的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 5 例患者（2.9%）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛或放射至周圍區(qū)域，降低消融裝置的輸出功率或術(shù)中停止消融可減輕疼痛。 2 例（1.2%）出現(xiàn)聲音沙啞，在接受1～3 個月的神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后恢復(fù)， 沒有出現(xiàn)永久性的聲音沙啞。 消融時間和總能量沉積時間分別為3.35（1.88～7.98）min 和6 405（3 600～14 700）J。

173 例接受治療的患者中，169 例（97.7%）接受1 次MWA 治療， 4 例（2.3%）需要2 次MWA 治療。在涉及兩個療程的病例中，第二次療程是在初始療程后12 個月進(jìn)行的（圖1，圖2）。 沒有復(fù)發(fā)或結(jié)節(jié)再生長的病例。173 例患者中，73 例在MWA 后24 個月達(dá)到完全吸收。最終檢查時中位結(jié)節(jié)體積從4.23 mL下降到0.08 mL（P＜0.01）。隨訪1、6、12 和24 個月時，結(jié)節(jié)的中位VRR 分別為18.0%、78.7%、89.0%、94.5%。美容評分在最后一次隨訪時明顯低于首次評估（1.00比2.00，P＜0.01），見表1。

圖2 43 歲女性，甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)第2 次消融前后增強及彩色多普勒超聲圖像

表1 MWA 前及每次隨訪時結(jié)節(jié)體積的變化

圖1 43 歲女性，甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)第1 次消融前后二維、彩色多普勒超聲圖像

單因素分析結(jié)節(jié)體積縮小的影響因素見表2。多因素分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)邊緣。

表2 單因素分析結(jié)節(jié)體積縮小的影響因素

每單位結(jié)節(jié)體積能量、 阻斷外周血流是結(jié)節(jié)體積縮小的影響因素，見表3。

表3 多因素分析結(jié)節(jié)體積縮小的影響因素

3 討論

對于良性癥狀性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，患者可考慮采用局部消融熱療替代手術(shù)或放射碘治療［14-17］。與RFA、LA 相比，MWA 更適合治療甲狀腺大結(jié)節(jié)，具有加熱快、凝血能力強等優(yōu)點。在長達(dá)12 個月的隨訪研究中，體積縮小率從75%到90%不等。

消融治療是通過熱消融技術(shù)使病灶壞死，再通過自身免疫系統(tǒng)清除壞死組織［17］，這一過程中存在著明顯的個體差異。 早期關(guān)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融的研究表明，初始結(jié)節(jié)體積、隨訪時間等變量與消融術(shù)后結(jié)節(jié)體積的減小有關(guān)［18］。

對于與結(jié)節(jié)體積縮小的影響因素, 本研究提示可能與結(jié)節(jié)體積和邊緣有關(guān)。 既往研究也顯示小結(jié)節(jié)的VRR 大于大結(jié)節(jié)， 提示初始體積是治療應(yīng)答的一個較強的預(yù)測因子［9］。在隨訪中，發(fā)現(xiàn)不完全吸收組的平均體積明顯大于完全吸收組。 如果甲狀腺結(jié)節(jié)較大，可能是變性壞死組織越多，體積減少的過程越長［17］。 為了減少邊緣復(fù)發(fā)，采用移動消融技術(shù)來提高甲狀腺消融的療效［19］。 但對于甲狀腺低位結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界顯示不清楚，結(jié)節(jié)未完全消融。 燒蝕部分吸收后，未燒蝕部分上移，頸部清晰顯示未燒灼部分。 173 例患者中，4 例接受2 次治療，均在首次手術(shù)后12 個月進(jìn)行。 因此，邊界不明確的結(jié)節(jié)在消融后收縮速度較慢。 本研究中，MWA 后24 個月未完全吸收與完全吸收的結(jié)節(jié)成分無顯著性差異，未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化與結(jié)節(jié)體積減小相關(guān)。且MWA 后，即使結(jié)節(jié)完全消失，鈣化也不能被吸收。

本研究顯示每單位體積的能量傳遞與結(jié)節(jié)體積減少之間存在關(guān)聯(lián)。 不完全吸收結(jié)節(jié)的能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于完全吸收結(jié)節(jié)。 其機(jī)制可能是， 在MWA 過程中，如果單位體積能量過多，組織的中心溫度就會過高，往往超過150℃［20］，會使燒蝕后的組織炭化，這種碳化很難被機(jī)體吸收。 對于結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富的部分， 采用固定電極技術(shù)或高輸出功率阻斷血流。本研究中不完全吸收組阻斷周邊血流占比完全吸收組多，而在當(dāng)前的研究中結(jié)節(jié)血管分布在完全吸收組和不完全吸收組之間無顯著差異，推測阻斷結(jié)節(jié)周邊血流是影響結(jié)節(jié)吸收的因素。 消融后，消融區(qū)進(jìn)入損傷修復(fù)期，消融區(qū)壞死組織不斷被巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞吞噬和清除，消融結(jié)節(jié)周邊血流可能打破壞死組織吸收平衡。

本研究有一定的局限性： 由于是回顧性分析，結(jié)果應(yīng)該是提示性的，而不是結(jié)論性的；約有20.6%的患者由于數(shù)據(jù)不完整或失訪被排除。 但排除數(shù)據(jù)不完整的患者，嚴(yán)格選擇評估樣本，可以增加結(jié)果的可靠性。 本研究的另一個特點是，能夠識別結(jié)節(jié)的一些超聲特征和治療相關(guān)發(fā)現(xiàn)，從而預(yù)測最終的結(jié)果。

總之，MWA 治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是有效的，能顯著減少結(jié)節(jié)體積且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。 結(jié)節(jié)內(nèi)部因素， 結(jié)節(jié)大小和結(jié)節(jié)邊界有助于預(yù)測結(jié)節(jié)的吸收。 消融過程中結(jié)節(jié)單位體積能量不宜過高，保留結(jié)節(jié)周邊血流是促進(jìn)病灶吸收的一個方法。