李嘉琦， 閆 東， 王家平

1 臨床資料

患者女，57 歲。 全身水腫、心悸、胸悶、呼吸困難，門(mén)診以“慢性腎衰竭”收住院。患者于2020 年11 月因“腎衰竭、心功能不全” 在外院于右股靜脈留置血透導(dǎo)管行血液凈化治療。余治療不詳。 無(wú)外傷史。 查體：心肺（-），右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及3 cm×2 cm 包塊，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，聽(tīng)診可聞及雜音。 超聲提示：探及包塊處皮下見(jiàn)一囊性無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，與股淺動(dòng)脈通過(guò)管腔相通，內(nèi)充滿旋渦狀雙向動(dòng)脈血流，考慮股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（圖1①），下肢CTA 示右側(cè)股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（圖1②）。診斷：右側(cè)股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。擬行超選擇性動(dòng)脈造影術(shù)+球囊堵塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)。 手術(shù)經(jīng)過(guò)：采用Seldinger 技術(shù)，行左股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)導(dǎo)絲置入6 F 鞘， 置超滑5 F-Yashino 管于右側(cè)髂動(dòng)脈沿壓力延長(zhǎng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑行DSA。 造影顯示雙側(cè)髂動(dòng)脈迂曲，右側(cè)股淺動(dòng)脈在腹股溝韌帶下緣約4．8 cm 處可見(jiàn)對(duì)比劑外溢處血管形成大小為2．4 cm×2．7 cm 的囊狀瘤影（圖1③），遂將加長(zhǎng)加硬導(dǎo)絲置于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管，先經(jīng)導(dǎo)絲置入6 mm×6 cm 球囊封堵瘤口，超聲監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮穿刺瘤腔推注矛頭蝮蛇血凝酶6 支（6 U），腔內(nèi)僅有少量血栓形成，漏口處仍可見(jiàn)有血流進(jìn)入瘤腔。 后更換球囊規(guī)格為8 mm×6 cm，再次充盈完全封堵瘤口至超聲下無(wú)血流進(jìn)入瘤腔，回抽部分腔內(nèi)血液后注入尖吻蝮蛇血凝酶2 支（2 U）后瘤腔內(nèi)凝血滿意，無(wú)血流信號(hào)（圖1④⑤）。 10 min 再次造影示右股動(dòng)脈、脛腓動(dòng)脈顯影通暢，原動(dòng)脈瘤未見(jiàn)顯影（圖1⑥）。 患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

圖1 右側(cè)股淺假性動(dòng)脈檢查及治療過(guò)程

2 討論

下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)制為血液通過(guò)動(dòng)脈破口進(jìn)入周?chē)M織，形成與動(dòng)脈相通的包裹性瘤腔，瘤壁由血栓機(jī)化物及結(jié)締組織構(gòu)成， 并非完整動(dòng)脈壁， 不具備動(dòng)脈的內(nèi)、中、外膜三層結(jié)構(gòu)，其本質(zhì)是附著于動(dòng)脈管壁的搏動(dòng)性血腫，發(fā)生率為0．05%～2%［1-2］。 其發(fā)病原因有醫(yī)源性、外傷、感染以及自發(fā)性等。根據(jù)患者病史、體征可進(jìn)行初步診斷，若需進(jìn)一步明確診斷需影像學(xué)檢查如彩色多普勒超聲、 血管造影、CT、CTA、MRA 等。 其中超聲可作為初步檢查，若想進(jìn)一步明確假性動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)需檢查CTA 或MRA。 目前血管造影為診斷假性動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)一步了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為下一步治療提供依據(jù)［3］。

本例患者右股靜脈穿刺置管后行血液凈化治療1 個(gè)月余發(fā)生右側(cè)股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，考慮為醫(yī)源性，其形成可能原因：①多次穿刺動(dòng)脈造成管壁局部薄弱，在血流不斷沖擊下形成假性動(dòng)脈瘤；②術(shù)后壓迫手法不正確，如壓迫力度不夠或反復(fù)抬手觀察有無(wú)出血形成假性動(dòng)脈瘤；③穿刺點(diǎn)位置不正確，如誤入股深或股淺動(dòng)脈。隨著技術(shù)發(fā)展，除少數(shù)動(dòng)脈瘤具有占位效應(yīng)需外科手術(shù)治療外，微創(chuàng)治療逐漸成為主流的治療方法，主要包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)、彩色多普勒超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療［4］，也有研究者發(fā)現(xiàn)于瘤體或瘤體旁注射醫(yī)用膠-碘油混合乳劑或0．9%氯化鈉溶液也可取得較好治療效果［5-6］。 本例患者病變位于股淺動(dòng)脈處，屬于跨關(guān)節(jié)部位動(dòng)脈瘤，如果植入覆膜支架，支架受關(guān)節(jié)活動(dòng)影響，有移位、扭曲甚至斷裂風(fēng)險(xiǎn)，且支架 植 入 后 需 長(zhǎng) 期 服 用 抗 血 小 板 藥 物［6］。 顏 海 燕 等［7］發(fā) 現(xiàn)ViabahnTM自膨式覆膜支架較同類(lèi)支架有更好的柔順性、貼附性、 通過(guò)性， 更易通過(guò)迂曲血管達(dá)到較好隔絕效果，但由于病例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察和論證。 凝血酶注射治療適用于瘤頸、瘤體較小且位置較表淺的動(dòng)脈瘤，需要操作者按壓瘤頸阻斷其血流，若注入速度過(guò)快且按壓瘤頸不完全， 凝血酶可能經(jīng)過(guò)瘤頸進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，有形成動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。 瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)則適用于動(dòng)脈次要分支及末梢血管的假性動(dòng)脈瘤，栓塞瘤體及載瘤動(dòng)脈無(wú)缺血之虞。 本病例使用球囊封堵瘤口，可有效防止凝血酶于動(dòng)脈內(nèi)形成血栓， 避免微小血栓堵塞下肢動(dòng)脈，但在球囊選擇上應(yīng)盡可能選擇允許范圍內(nèi)較大直徑球囊。超聲監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮穿刺瘤腔推注凝血酶治療時(shí)應(yīng)先回抽部分腔內(nèi)血液，以防腔內(nèi)壓力過(guò)大血液沿瘤頸或穿刺針眼流出，甚至導(dǎo)致瘤體破裂。 最后在血凝酶的選擇上不應(yīng)思維局限，本病例先注入6 支常用矛頭蝮蛇血凝酶，腔內(nèi)未形成明顯血凝塊，后注入2 支尖吻蝮蛇血凝酶即刻形成明顯血凝塊。