于 琦， 李 臻， 李 鑫， 紀 坤， 石 洋， 詹鵬超， 葉書文， 謝炳燦， 韓新巍

1 臨床資料

患者男，32 歲。以“胸悶、胸痛2 個月余”為主訴入院?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、咯痰、心慌等癥狀，至當?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT 示，縱隔及右肺占位，未治療。 后至本中心腫瘤科就診，穿刺病理活檢示縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN），免疫組化符合非典型類癌。實驗室檢查：腫瘤異常糖鏈蛋白TAP 209.8，肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等無異常。CT 示右前縱隔腫塊不均勻強化。 遂以足葉乙苷/順鉑和依托泊苷/順鉑（EP+IP）全身化療5 個周期，配合安羅替尼、阿帕替尼治療。 復查CT 示腫塊邊緣不均勻強化，根據(jù)改良實體瘤療效評價標準（mRESIST）評價為疾病穩(wěn)定（SD）。多學科會診建議先行介入降期治療后再行外科切除。遂決定行化療栓塞術(shù)，以載藥微球經(jīng)動脈化療栓塞（DEB-TACE）行腫瘤血管床栓塞。 術(shù)后1 個月復查CT 示瘤體縮小，血供減弱，后續(xù)行2 次DEB-TACE 鞏固治療。 第3 次治療后1 個月復查CT 示腫瘤明顯縮小，邊緣輕度強化，療效評價為部分緩解（PR）。外科會診后認為腫瘤負荷明顯減小， 決定行腫瘤切除術(shù)、右肺上葉切除術(shù)。 術(shù)后病理示縱隔NEN；右肺上葉慢性炎癥，間質(zhì)纖維化。切除術(shù)后1 個月復查，腫瘤無殘留，患者自述生活質(zhì)量較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、胸痛癥狀較前明顯緩解。

介入治療過程： 患者仰臥位于DSA 手術(shù)臺上， 心電監(jiān)護。 局麻下穿刺右股動脈，置入5 F 血管鞘，5 F Cobra 導管及導絲配合分別行支氣管動脈、肋間動脈造影、右內(nèi)乳動脈、右膈肌動脈造影，顯示縱隔區(qū)、右肺上葉明顯腫瘤染色。 支氣管動脈、右內(nèi)乳動脈、右膈肌動脈分支為責任血管。 交換引入SP微導管系統(tǒng)分別超選入責任血管， 共灌注多西他賽40 mg 水化液100 mL，后以300～500 μm 載藥微球（江蘇恒瑞伽利生生物醫(yī)藥科技有限公司，載奧沙利鉑100 mg）分別栓塞以上責任血管，復查造影染色消失。 術(shù)畢，加壓包扎。 術(shù)后對癥處理，減輕水腫、防治感染。 術(shù)后1 個月以同法行DEB-TACE鞏固治療。

2 討論

NEN 多發(fā)于胃、腸、胰腺，原發(fā)縱隔者罕見［1］。 由于NEN的癥狀和體征不典型，臨床表現(xiàn)復雜，多數(shù)患者確診時已局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移，喪失根治手術(shù)機會［2］。針對縱隔NEN 的治療策略目前仍無定論，但手術(shù)切除仍是基本治療方法。 對于高、中分化（G1／G2）無法手術(shù)切除的局部晚期及遠處轉(zhuǎn)移的患者，應采取全身治療聯(lián)合局部治療［3］。 減瘤術(shù)或姑息性原發(fā)灶切除術(shù)是否能夠延長生存，尚存爭議［4］。 根據(jù)2010 年WHO/NCCN 推出的NEN 分級，本例患者可分為G2 期［5］，入院后以EP+IP 方案進行化療［6］，療效差。 由于瘤體巨大，血管包繞，外科切除困難，遂決定行栓塞治療以快速減輕瘤負荷，達到腫瘤降期目的。

TACE 已列入肝癌治療指南， 且廣泛用于治療肝外腫瘤［7-9］。 載藥微球可加載化療藥物，在栓塞腫瘤血管床的同時緩釋藥物。 縱隔NEN 血供主要來自支氣管動脈，肋間動脈，內(nèi)乳動脈等。 指南推薦對于NEN EP/EC/IP 作為一線用藥［3］，5-FU 或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案， 也可以作為二線治療，故選擇奧沙利鉑作為加載藥物［10］。 對于肺部腫瘤，一般選擇300～500 μm 的微球，以避免可能存在的瘺或危險吻合。

圖1 患者男，32 歲，縱隔及右肺占位

圖2 術(shù)中DSA 資料

NEN 源發(fā)于縱隔的情況罕見， 本例DEB-TACE 降期治療后二期行外科切除療效顯著，但其安全性及有效性仍有待后期大樣本的進一步驗證。