袁可，雷銀福，陳麗娜，余樂(lè)來(lái)，劉歡，沈慶波，黃琪，裴熹

樂(lè)山市人民醫(yī)院肛腸科 四川 樂(lè)山 614000

痔是臨床常見(jiàn)肛門(mén)良性疾病，發(fā)病率高，2013—2014年的城市居民肛腸常見(jiàn)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔的發(fā)病率為50.28%[1]，其中混合痔較為常見(jiàn)，其以便血及痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)，混合痔以手術(shù)治療為主[2]。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，即Milligan-Morgan開(kāi)放式痔切除術(shù)，是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)剝離組織較多、創(chuàng)面大，術(shù)后容易導(dǎo)致劇烈疼痛、切緣水腫、肛門(mén)狹窄、痔核脫落期大出血等并發(fā)癥[3]，并且因保留皮橋而出現(xiàn)殘余皮贅過(guò)多或肛管皮膚損傷過(guò)大導(dǎo)致瘢痕愈合，嚴(yán)重影響美觀。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科及精準(zhǔn)手術(shù)操作理念的發(fā)展，探索更加安全、更少并發(fā)癥的痔切除微創(chuàng)手術(shù)方式具有重要的臨床意義，受RPH術(shù)治療痔病原理的啟發(fā)[4]，筆者團(tuán)隊(duì)采用解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)治療混合痔取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月本院收治的80例混合痔患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組采用解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者均了解手術(shù)方式和研究目的，愿意加入研究并且簽字同意，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（樂(lè)市醫(yī)院倫委〔2019〕46號(hào)）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均需手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)禁忌證；（2）臨床資料均齊全；（3）可配合完成隨訪；（4）既往無(wú)直腸、肛門(mén)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、感染性疾病或者凝血功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）言語(yǔ)交流有障礙；（4）合并精神疾??；（5）妊娠期和哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 麻醉滿意后擴(kuò)肛至3～4橫指，肛門(mén)充分松弛后采用紗布拖出法觀察內(nèi)痔的分布、數(shù)量、大小、痔核脫垂程度，綜合評(píng)估后確定手術(shù)部位、切口數(shù)目，預(yù)估痔上黏膜結(jié)扎位置及高度。置入肛門(mén)鏡，在內(nèi)痔區(qū)對(duì)應(yīng)齒狀線上方2～4 cm黏膜松弛明顯處，用中彎血管鉗鉗夾松弛黏膜頂端（圖1A），適當(dāng)均勻用力向外拖出并充分暴露，蚊式血管鉗鉗夾松弛黏膜上緣并適當(dāng)用力向外牽拉，中彎血管鉗順直腸方向縱行鉗夾松弛黏膜基底部（圖1B），7號(hào)絲線點(diǎn)狀結(jié)扎，保留結(jié)扎的黏膜組織殘端，松開(kāi)牽拉中彎血管鉗，取出肛門(mén)鏡。根據(jù)痔上黏膜松弛情況在不同平面給予多點(diǎn)結(jié)扎，各結(jié)扎點(diǎn)之間保留一定間距（0.5～1 cm），結(jié)扎過(guò)程中要進(jìn)行直腸指診，避免多個(gè)結(jié)扎點(diǎn)（超過(guò)2個(gè)）在同一平面導(dǎo)致腸腔狹窄。痔上黏膜結(jié)扎完畢后，內(nèi)痔區(qū)明顯縮小，肛墊得以懸吊復(fù)位，對(duì)于未還納的痔組織進(jìn)行解剖性痔切除半閉鎖縫合術(shù)，蚊式血管鉗提起外痔下緣，向肛內(nèi)方向作梭形切除，組織剪切開(kāi)皮膚，再采用電刀，經(jīng)肛門(mén)皮下間隙，沿肛門(mén)外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌的表面剝離痔核至齒狀線下緣（圖1C），中彎血管鉗鉗夾痔核基底部，絲線雙重結(jié)扎，剪除殘端，靠近結(jié)扎點(diǎn)下緣切口用可吸收線縫合1～2針，遠(yuǎn)端切口開(kāi)放，切口處于半閉鎖縫合狀態(tài)（圖1D）。針對(duì)糜爛出血的內(nèi)痔痔核予以絲線結(jié)扎，較小且無(wú)出血等相關(guān)表現(xiàn)的內(nèi)痔不需處理。針對(duì)曲張靜脈叢，行放射狀切開(kāi)，游離后電凝電灼處理，避免過(guò)度進(jìn)行皮橋下潛行剝離導(dǎo)致皮橋懸空。

圖1 解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)

1.3.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)[4]，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位同觀察組，與觀察組的不同之處在于切除外痔的切口較寬、較長(zhǎng)，痔核結(jié)扎的高度較高，切口處于開(kāi)放狀態(tài)，所需作切口及齒狀線附近結(jié)扎的痔核數(shù)目較多。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后禁止排糞1 d，術(shù)后當(dāng)天流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天開(kāi)始普食，術(shù)后給予預(yù)防性使用抗生素24h及止血、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，創(chuàng)面常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床癥狀消失，痔核全部萎縮或消失，為治愈；臨床癥狀改善，痔核萎縮不全或縮小，為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀、體征與治療前相比無(wú)明顯變化，為無(wú)效。治療總體有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

（3）術(shù)后疼痛評(píng)分（由專人評(píng)價(jià)），采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后6 h、12 h、48 h及首次排糞的疼痛程度。最低分為0分，最高分為10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

（4）術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，指定專門(mén)記錄人員與研究對(duì)象建立微信和電話聯(lián)系，詳細(xì)告知并適時(shí)通知患者于術(shù)后第7、第15、第30天門(mén)診隨訪，記錄住院期間和門(mén)診隨訪的并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后出血（出血量大于50 mL）、尿潴留、肛門(mén)直腸狹窄、創(chuàng)緣水腫、肛門(mén)墜脹。

（5）計(jì)劃隨訪12～24個(gè)月，隨訪通過(guò)電話、微信及門(mén)診進(jìn)行。本次報(bào)道術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況及術(shù)后6個(gè)月的滿意度情況。復(fù)發(fā)表現(xiàn)包括痔核復(fù)發(fā)或脫出，或便血，或肛門(mén)墜脹需要藥物或手術(shù)干預(yù)。滿意度采用百分制數(shù)字評(píng)分，依據(jù)研究小組成員制定的患者滿意度調(diào)查觀察項(xiàng)目評(píng)分表，綜合10項(xiàng)滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)（康復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面管理、肛門(mén)美觀度、住院費(fèi)用、飲食習(xí)慣影響、日?；顒?dòng)影響、疼痛管理、肛門(mén)功能、癥狀改善、遠(yuǎn)期療效），各項(xiàng)按照10分制原則，由患者自行評(píng)價(jià)得分，每項(xiàng)最高分為10分（特別滿意），最低分為0分（特別不滿意）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較；多時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析采用廣義估計(jì)方程。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組治療總體有效率均為100%。觀察組總體臨床療效、治愈率優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 n（%）

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分

對(duì)照組、觀察組術(shù)后首次排糞的VAS疼痛評(píng)分分別為5.5（5.0，7.0）分、3（2，4）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.752，P＜0.001）。

于術(shù)后6h、12h、48h對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分評(píng)估，觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組（P＜0.05），隨著時(shí)間推移，患者VAS疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組尿潴留、創(chuàng)緣水腫、肛門(mén)墜脹發(fā)生率及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組術(shù)后出血、肛門(mén)直腸狹窄發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n（%）

對(duì)照組術(shù)后出血2例，分別發(fā)生在術(shù)后第7天和第10天，其中1例出血量約100 mL，給予軟化糞便及止血藥保守治療后好轉(zhuǎn)，另1例發(fā)生大出血，出血量約600 mL，痔核脫落區(qū)有搏動(dòng)性出血，給予麻醉下縫扎止血。對(duì)照組肛門(mén)直腸狹窄3例，其中1例擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)，另2例于術(shù)后2個(gè)月于麻醉下行狹窄松解術(shù)處理后恢復(fù)正常。

2.5 術(shù)后復(fù)發(fā)及滿意度情況

兩組術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及滿意度情況比較

3 討論

混合痔是常見(jiàn)的肛腸外科疾病，表現(xiàn)為內(nèi)痔和對(duì)應(yīng)部位外痔血管叢跨越齒狀線區(qū)域相互融合形成，混合痔是痔的主要類型和嚴(yán)重階段[6]。關(guān)于痔的發(fā)病機(jī)制主要有靜脈曲張學(xué)說(shuō)和肛墊下移學(xué)說(shuō)[7]，其中痔核脫垂的發(fā)生與肛墊中Treitz肌形態(tài)改變及痔組織內(nèi)Treitz肌密度降低造成Treitz肌彈性固定功能退變有關(guān)[8]。痔的手術(shù)治療目標(biāo)是解除臨床癥狀，復(fù)位脫垂的肛墊，術(shù)中最大程度保留肛墊的結(jié)構(gòu)，最大程度避免術(shù)后精細(xì)控便能力受影響[9]。

外剝內(nèi)扎術(shù)作為經(jīng)典的痔切除手術(shù)，能有效改善患者的臨床癥狀，具有治療徹底、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但因完整剝離痔核組織，對(duì)肛管皮膚和正常肛墊組織損傷較大，加之術(shù)后疼痛明顯、住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果有影響[10]。RPH術(shù)通過(guò)采用彈力橡膠圈，對(duì)痔核根部及痔上黏膜進(jìn)行套扎使痔核萎縮和肛墊上提，在臨床中較為常用[11-12]，但手術(shù)操作視野空間小，套扎組織的多少和深淺存在不精準(zhǔn)性和不可調(diào)節(jié)性，并且存在痔核脫落期出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。受自動(dòng)套扎技術(shù)原理的啟發(fā)，筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)技術(shù)探索和創(chuàng)新，加之臨床中發(fā)現(xiàn)痔上松弛黏膜或痔核組織不僅可以通過(guò)負(fù)壓吸入套扎器，也可在肛門(mén)鏡引導(dǎo)下采用血管鉗提拉并鉗夾，使用絲線結(jié)扎基底部，取得滿意的臨床效果，并具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，結(jié)扎組織的多少及與鄰近結(jié)扎點(diǎn)的距離可以做到更為準(zhǔn)確控制，絲線結(jié)扎的牢固性更好，亦無(wú)需采用昂貴器材（如痔吻合器或套扎器）。

本研究將解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組臨床治療總體有效率均為100%，但是觀察組治愈率（95%）高于對(duì)照組（80%）。筆者認(rèn)為，觀察組對(duì)痔上黏膜采用不同平面多點(diǎn)結(jié)扎固定，對(duì)未還納的痔組織進(jìn)行解剖性切除后切口予以半閉鎖縫合具有以下優(yōu)勢(shì)：

（1）肛墊懸吊更加充分，可最大程度恢復(fù)肛門(mén)正常解剖形態(tài)，術(shù)后肛門(mén)美觀度及平整度更好。

（2）痔上黏膜結(jié)扎減少了肛墊及痔體的部分血供，可預(yù)防術(shù)后痔核脫落期出血。盡管兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組有2例發(fā)生術(shù)后出血，且有1例非計(jì)劃再次手術(shù)，最終采用麻醉下手術(shù)縫扎止血。痔術(shù)后大出血是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不及時(shí)，重者可危及生命[14-15]。觀察組術(shù)式有助于避免發(fā)生術(shù)后出血，加之對(duì)未還納的痔組織采用解剖性切除方式，術(shù)中精細(xì)解剖，將外痔遠(yuǎn)端從外括約肌皮下部表面切除，術(shù)中橫行切斷Treitz肌，并將內(nèi)括約肌與痔曲張靜脈叢充分分離，剝離痔核至齒狀線下緣，使內(nèi)痔充分游離，避免結(jié)扎點(diǎn)過(guò)高、結(jié)扎范圍偏大的風(fēng)險(xiǎn)，有助于保留肛門(mén)結(jié)構(gòu)，保護(hù)肛門(mén)功能，提高手術(shù)安全性。較小痔核可以自行萎縮，觀察組對(duì)較小且無(wú)糜爛、出血相關(guān)表現(xiàn)的痔核不予處理，更為充分保護(hù)了肛墊正常組織，符合痔治療的新理念[16]，隨訪結(jié)果提示觀察組術(shù)式未見(jiàn)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）痔上黏膜結(jié)扎后，可以減少術(shù)后因痔核結(jié)扎殘端脫落后痔上松弛黏膜堆積導(dǎo)致的肛門(mén)墜脹發(fā)生，在本研究中，觀察組術(shù)后肛門(mén)墜脹發(fā)生率低于對(duì)照組。

（4）肛墊復(fù)位后，需要切除的痔組織范圍更小、數(shù)目更少，最大程度保留了肛管皮膚及齒狀線附近肛管移行區(qū)上皮，并且術(shù)中采用解剖性痔切除，內(nèi)括約肌充分游離，減輕了術(shù)后因創(chuàng)傷過(guò)大和內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致的疼痛。另外，通過(guò)痔上黏膜的結(jié)扎，直腸下段傳導(dǎo)順應(yīng)性增加，可以改善術(shù)后排糞通暢性，減輕術(shù)后因便時(shí)怒掙導(dǎo)致的疼痛。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后首次排糞的VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，于術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分評(píng)估的結(jié)果亦提示觀察組疼痛程度較對(duì)照組輕。

（5）切口采用半閉鎖縫合，一方面可以降低結(jié)扎點(diǎn)區(qū)域的張力，避免便時(shí)怒掙引發(fā)齒狀線區(qū)域撕裂導(dǎo)致皮橋及黏膜橋外翻和痔核殘端壞死脫落后創(chuàng)面出血，另一方面避免因多個(gè)切口完全縫合出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、術(shù)后切口張力大導(dǎo)致劇烈疼痛和切口感染，對(duì)照組結(jié)扎痔核數(shù)目較多、創(chuàng)面較大，術(shù)后觀察到有3例發(fā)生肛門(mén)直腸狹窄，而觀察組未見(jiàn)肛門(mén)直腸狹窄病例。

（6）患者滿意度更高，我們通過(guò)對(duì)滿意度觀察項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為觀察組術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)，能讓患者更大程度獲益，為后續(xù)推廣應(yīng)用本研究成果提供一定臨床依據(jù)。但觀察組術(shù)式的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，且術(shù)中需要熟練的手術(shù)技巧和外科技能，需要避免用力牽拉黏膜引發(fā)黏膜撕裂，也需要避免結(jié)扎組織過(guò)多導(dǎo)致脫落不全形成炎性息肉。

綜上所述，采用解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)治療混合痔可獲得較為理想的治愈率，該術(shù)式不僅可以保留傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)切除痔核徹底及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，還可以彌補(bǔ)該術(shù)式的不足，減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，提高患者滿意度，具有一定的臨床推廣價(jià)值。但本研究受限于高值耗材的管控使用，未能與RPH術(shù)展開(kāi)對(duì)比研究。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。