賈小強(qiáng)，王芳，赫蘭曄，曹威巍，崔春輝，權(quán)隆芳，趙衛(wèi)兵，貝紹生，程芳，謝振年，原小千

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091

混合痔是肛腸科常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]，臨床主要表現(xiàn)為外痔和內(nèi)痔相互連接、相互融合，伴有便血、肛內(nèi)腫物脫出、瘙癢、墜脹等情況，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]?；旌现痰呐R床治療方法包括保守治療、注射療法和手術(shù)治療等[4]。目前混合痔的治療以手術(shù)治療為主，常見(jiàn)的手術(shù)方法有吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)、LigaSure痔切除術(shù)、自動(dòng)痔套扎術(shù)等[5]。PPH具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)[6]。外剝內(nèi)扎術(shù)具有切除混合痔病變組織較徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，易導(dǎo)致肛門(mén)墜脹、肛門(mén)水腫、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥，影響肛門(mén)功能[7]。治療混合痔的手術(shù)方法多種多樣，也各有其優(yōu)缺點(diǎn)，如何減少術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥，保護(hù)肛門(mén)功能仍是手術(shù)治療的重點(diǎn)[8-9]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐探索，筆者針對(duì)混合痔手術(shù)引發(fā)的肛管上皮損傷和術(shù)后疼痛等臨床問(wèn)題，在中醫(yī)痔結(jié)扎法基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，創(chuàng)新性地提出了治療混合痔的高懸低切術(shù)式。臨床對(duì)照試驗(yàn)表明，該術(shù)式具有緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。因此，筆者總結(jié)高懸低切術(shù)式治療混合痔的理論與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以供同道參考。

1 高懸低切術(shù)式的理論探索

1.1 高懸低切術(shù)式與中醫(yī)痔結(jié)扎法

中醫(yī)采用結(jié)扎法治療痔病可以追溯到兩千多年前的《五十二病方》，書(shū)中明確記載了“絜以小繩，剖以刀”以治療“牡痔”[12]。此后，歷代醫(yī)家對(duì)痔結(jié)扎法不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善[13]。傳統(tǒng)中醫(yī)將痔病分為內(nèi)痔和外痔，并無(wú)混合痔的概念。中醫(yī)痔結(jié)扎法是將突起的痔核一個(gè)一個(gè)地結(jié)扎，將混合痔的內(nèi)痔部分和外痔部分分別進(jìn)行結(jié)扎處理。中醫(yī)痔結(jié)扎法又稱為纏扎法[14]，具有針對(duì)性強(qiáng)、手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)，能夠最大程度地保留肛管皮膚，對(duì)肛門(mén)功能的影響較小。但由于齒狀線以下的皮膚被結(jié)扎，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重。高懸低切術(shù)式是在中醫(yī)痔結(jié)扎法的基礎(chǔ)上演變而來(lái)的，目的是探索如何減少混合痔手術(shù)對(duì)肛管的損傷與保護(hù)肛門(mén)功能。高懸低切術(shù)式保留了中醫(yī)痔結(jié)扎法的內(nèi)外痔分別處理的手術(shù)技巧，先行內(nèi)痔結(jié)扎，后行外痔低位切開(kāi)剝離，與中醫(yī)“絜以小繩，剖以刀”相契合。

1.2 高懸低切術(shù)式與中醫(yī)治則

混合痔的主要臨床表現(xiàn)是便血和肛內(nèi)腫物脫出。中醫(yī)認(rèn)為，脫出的病癥多為中氣下陷，升舉無(wú)力所致，治療以升舉為原則。《素問(wèn)·至真要大論》中記載有“下者舉之”“衰者補(bǔ)之”[15]。高懸低切術(shù)式契合“下者舉之”的理念，在處理混合痔這一脫出性病變時(shí)，運(yùn)用高位懸吊式結(jié)扎的方法處理混合痔的內(nèi)痔部分，糾正松弛下移的病理改變。

1.3 高懸低切術(shù)式與肛墊下移學(xué)說(shuō)

1975年Thomson[16]提出肛墊下移學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)顛覆了建立在靜脈曲張學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的痔為迂曲擴(kuò)張的靜脈病變體的傳統(tǒng)觀念，成為痔發(fā)病機(jī)制的主流認(rèn)識(shí)。肛墊下移學(xué)說(shuō)更加深入、全面地闡釋了痔的發(fā)病機(jī)制，提出了恢復(fù)肛墊的生理位置是治療痔的關(guān)鍵[17]。在這一學(xué)說(shuō)的引領(lǐng)下，許多新的術(shù)式不斷涌現(xiàn)，如PPH、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）、多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Dopple-guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL）等。肛墊下移學(xué)說(shuō)也帶動(dòng)了中西醫(yī)結(jié)合的手術(shù)方式的發(fā)展。高懸低切術(shù)式一方面強(qiáng)調(diào)高位懸吊式結(jié)扎混合痔內(nèi)痔部分，通過(guò)將痔上黏膜一并結(jié)扎，使得肛墊向上粘連固定；另一方面保留接近齒狀線的肛墊組織，最大程度地保護(hù)了肛墊的結(jié)構(gòu)和功能，符合肛墊下移學(xué)說(shuō)的理念。

2 高懸低切術(shù)式的創(chuàng)立

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)痔發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在內(nèi)痔方面，而對(duì)混合痔的病理特點(diǎn)及形成機(jī)制的研究較少。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，我們認(rèn)識(shí)到混合痔肛管段部分的位置比較特殊，不同于混合痔的其他部分。首先，在靜態(tài)情況下，內(nèi)括約肌持續(xù)收縮使肛管維持閉合狀態(tài)，但排糞時(shí)，肛管段部分需承受糞便通過(guò)的壓力。所以，無(wú)論肛管是處在閉合狀態(tài)，還是處在排糞時(shí)的擴(kuò)張狀態(tài)，肛管段部分所承受的壓力都比較大。其次，混合痔肛管段部分所在的位置上皮不同。肛管上皮分為三部分：皮膚、中間帶和黏膜帶[18]。齒狀線至肛白線之間的上皮大多為移行上皮，中間帶即為肛管移行上皮區(qū)，是皮膚和黏膜的過(guò)渡區(qū)。肛管移行上皮區(qū)分布著豐富的觸覺(jué)神經(jīng)，是特化的神經(jīng)組織帶，感覺(jué)功能非常精細(xì)，在肛門(mén)自制功能中發(fā)揮著重要的作用。再次，混合痔肛管段部分的皮下結(jié)構(gòu)與混合痔其他部分不同。肛管段部分皮下結(jié)構(gòu)較致密，血管叢分布較少，故又有肛梳的稱謂[19]。發(fā)生在此段的痔組織受其上方痔組織下移、外翻的影響，反之，此段痔組織則不受其影響。因此，將混合痔肛管段部分單獨(dú)區(qū)分開(kāi)來(lái)進(jìn)行研究具有重要意義。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和觀察，我們將混合痔分為三個(gè)部分：齒狀線以上部分、齒狀線與肛白線之間部分、肛白線以下部分，并將其依次稱為上痔、中痔、下痔，即混合痔三分法[10]。其中，中痔與上痔關(guān)系密切，當(dāng)上痔脫出于肛門(mén)外時(shí)，中痔會(huì)隨之隆起、增大，而下痔幾乎不受影響；當(dāng)上痔恢復(fù)正常生理位置后，中痔會(huì)隨之弱化，甚至消失。因此，筆者認(rèn)為中痔具有特殊性，在混合痔的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中處于從屬地位，其隨上痔的外翻而被動(dòng)增大、脫出，癥狀相對(duì)較輕，并猜想能否僅通過(guò)上提固定上痔、保留中痔，減少手術(shù)對(duì)肛門(mén)功能的影響，從而達(dá)到治療的目的[20]。于是，筆者將該發(fā)現(xiàn)應(yīng)用到混合痔的手術(shù)中，以中醫(yī)“下者舉之”的理念為原則，采用高位懸吊結(jié)扎上痔的方法，創(chuàng)立了治療混合痔的高懸低切術(shù)式。

3 高懸低切術(shù)式的臨床實(shí)踐

3.1 臨床療效及安全性研究

為探究高懸低切術(shù)式的臨床療效和安全性，筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了多次臨床研究。2011年，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)比較懸吊式結(jié)扎內(nèi)痔斷尾式切除外痔環(huán)形保留肛管皮膚的術(shù)式與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的研究，結(jié)果顯示前者術(shù)后肛門(mén)疼痛積分低于后者，局部水腫、肛門(mén)溢液、肛門(mén)皮贅發(fā)生率低于后者，在保護(hù)肛門(mén)功能和減少患者痛苦方面具有優(yōu)勢(shì)[21]。2015年，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)60例混合痔患者進(jìn)行高懸低切術(shù)式的療效觀察，發(fā)現(xiàn)高懸低切術(shù)式在緩解患者排糞后疼痛及縮短傷口愈合時(shí)間方面均較外剝內(nèi)扎術(shù)有優(yōu)勢(shì)[22]。2017年，筆者團(tuán)隊(duì)將86例混合痔患者隨機(jī)分為高懸低切術(shù)式組（觀察組）和外剝內(nèi)扎術(shù)組（對(duì)照組），結(jié)果顯示觀察組術(shù)后首次排糞后的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)中處理外痔數(shù)量少于對(duì)照組，表明高懸低切術(shù)式能減少對(duì)肛管段部分的損傷，減少術(shù)中外痔處理數(shù)量，緩解術(shù)后疼痛[11]。2018年，筆者團(tuán)隊(duì)選取了246例混合痔患者作為研究對(duì)象，其中123例患者行高懸低切術(shù)式，另外123例患者行外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果顯示高懸低切術(shù)式治療混合痔較外剝內(nèi)扎術(shù)臨床效果更好，有利于改善臨床癥狀、保護(hù)肛門(mén)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[23]。上述研究表明，高懸低切術(shù)式治療混合痔可以有效減輕術(shù)后疼痛、改善肛門(mén)功能，具有良好的臨床療效，安全性較高。

3.2 手術(shù)操作技巧

筆者團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中對(duì)高懸低切術(shù)式的手術(shù)操作要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，將其歸納為4個(gè)特點(diǎn)和7個(gè)步驟。4個(gè)特點(diǎn)為先內(nèi)后外、高位懸吊式結(jié)扎內(nèi)痔、低位斷尾式切除外痔、環(huán)形保留肛管移行上皮；7個(gè)步驟為肛門(mén)鏡顯露痔核分布、雙鉗夾持痔上黏膜、痔鉗夾閉痔核中上部、絲線高位結(jié)扎痔核、低位線形開(kāi)放外痔、潛行剝離皮下血管、修剪皮緣使之對(duì)合。

4 小結(jié)與展望

高懸低切術(shù)式是在中醫(yī)傳統(tǒng)痔結(jié)扎法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于痔發(fā)病機(jī)制的研究成果，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐探索形成的新術(shù)式。該術(shù)式著重保護(hù)肛門(mén)功能，在減輕患者術(shù)后痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床療效和安全性較好。目前還存在研究樣本量小、基礎(chǔ)研究不夠深入、手術(shù)尚未形成一套標(biāo)準(zhǔn)操作程序等問(wèn)題，未來(lái)仍需納入更多病例以開(kāi)展大樣本量、多中心臨床試驗(yàn)，并從組織病理學(xué)、分子生物學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)等方面探討高懸低切術(shù)式治療混合痔的作用機(jī)制，同時(shí)，還可以制定一套標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作程序以便于在臨床上推廣應(yīng)用。相信隨著研究的不斷開(kāi)展和深入，會(huì)有更多新的成果問(wèn)世，造福更多痔病患者。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。