葉小龍（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州，510630；E-mail：yxlzssy@163.com）

【評(píng)論】全直腸系膜切除術(shù)（TME）由Heald于1982年提出，目前已成為中低位直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[1-2]。然而，TME術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷導(dǎo)致的術(shù)后泌尿生殖功能障礙高發(fā)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了很大影響[3]。如何兼顧腫瘤根治原則與功能保護(hù)，給外科醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)的TME在直腸前壁操作時(shí)其平面是在鄧氏筋膜前方，應(yīng)切除鄧氏筋膜，且大部分學(xué)者認(rèn)為鄧氏筋膜后方無手術(shù)平面。然而，在該項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)鄧氏筋膜后方與直腸固有筋膜之間存在天然的疏松層次，并提出TME在直腸前壁的操作應(yīng)在鄧氏筋膜后方進(jìn)行，這與該團(tuán)隊(duì)前期的尸體解剖觀察結(jié)果是一致的。此外，該團(tuán)隊(duì)在前期研究中還發(fā)現(xiàn)鄧氏筋膜組織中富含包括勃起功能相關(guān)神經(jīng)纖維在內(nèi)的大量神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)，且按照傳統(tǒng)手術(shù)方式切除鄧氏筋膜后，術(shù)中刺激盆腔自主神經(jīng)將不再引起膀胱的主動(dòng)收縮[4-5]。這些強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)了鄧氏筋膜與盆腔自主神經(jīng)之間存在密切關(guān)系，也從組織學(xué)和生理學(xué)的角度為保留鄧氏筋膜的TME闡明了合理性。研究者還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在腹膜返折最低處存在一條天然的標(biāo)志線，沿著標(biāo)志線下方切開腹膜返折進(jìn)行操作將更加容易進(jìn)入鄧氏筋膜后方間隙，從而保留鄧氏筋膜[6-7]。

該研究是國(guó)際上首個(gè)探討腹腔鏡下TME保留鄧氏筋膜與否對(duì)男性直腸癌患者術(shù)后泌尿生殖功能是否存在影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為這一存有爭(zhēng)議的臨床問題提供了高級(jí)別的研究證據(jù)。該研究表明，腹腔鏡下TME術(shù)中保留鄧氏筋膜對(duì)男性直腸癌患者術(shù)后的泌尿生殖功能具有顯著的保護(hù)作用，并且該團(tuán)隊(duì)關(guān)于手術(shù)標(biāo)志線的發(fā)現(xiàn)將有助于外科醫(yī)師更加輕松地完成這一新操作具有重要的臨床意義。然而，該研究也存在一定的局限性。首先，入組病例均為男性患者，保留鄧氏筋膜對(duì)泌尿生殖功能的保護(hù)作用是否同樣可推及女性患者還未可知。其次，關(guān)于男性患者術(shù)后性功能的評(píng)價(jià)基于自評(píng)量表，可能存在一定的偏倚。此外，雖然在該研究中研究組和對(duì)照組患者的短期生存數(shù)據(jù)未見明顯差異，但這兩種術(shù)式的長(zhǎng)期生存結(jié)局仍需進(jìn)一步隨訪評(píng)價(jià)。

綜上所述，腹腔鏡下TME術(shù)中保留鄧氏筋膜對(duì)特定分期和腫瘤部位的男性直腸癌患者的術(shù)后泌尿生殖功能具有保護(hù)作用，但對(duì)于女性患者是否具有相似作用仍需明確，長(zhǎng)期的生存結(jié)局仍需更大樣本量的研究進(jìn)行探討。