池畔 陳致奮

·專(zhuān)家論壇·

腹腔鏡TME術(shù)中直腸前間隙的解剖分離技巧

池畔 陳致奮

池畔 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家?，F(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科科主任兼任結(jié)直腸外科科主任。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤專(zhuān)業(yè)學(xué)組委員，國(guó)際外科、消化及腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)（IASGO）委員，美國(guó)胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SAGES）委員，福建省外科學(xué)會(huì)副主任委員，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組組長(zhǎng)等職務(wù)。擔(dān)任《中華胃腸外科雜志》等多家雜志編委。先后在國(guó)內(nèi)核心期刊及SCI源雜志以第一作者及通訊作者身份發(fā)表論文100余篇，主編《腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué)》專(zhuān)著1部。主持多項(xiàng)國(guó)家及省自然基金項(xiàng)目，參與多項(xiàng)結(jié)直腸癌診療指南的制定，有“骶前止血釘發(fā)射器”發(fā)明專(zhuān)利1項(xiàng)，并多次獲省部級(jí)科技獎(jiǎng)?，F(xiàn)主要從事結(jié)直腸外科的基礎(chǔ)與臨床研究，已開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)直腸外科手術(shù)3000余例，數(shù)量居全國(guó)前列。在國(guó)際上首創(chuàng)腹腔鏡經(jīng)盆腔入路括約肌間超低位直腸前切除術(shù)及腹腔鏡經(jīng)盆腔入路肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸前切除術(shù)。

直腸前間隙的解剖是腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的一個(gè)難點(diǎn)。術(shù)中若解剖層面不當(dāng)，容易造成直腸前壁固有筋膜破損或損傷鄰近的神經(jīng)血管束。對(duì)于直腸前壁的腫瘤，直腸固有筋膜破裂可能造成環(huán)周切緣陽(yáng)性及局部復(fù)發(fā)；神經(jīng)血管束損傷則可能導(dǎo)致術(shù)后性功能障礙，特別是在男性患者。掌握直腸前間隙的解剖技巧有利于提高TME手術(shù)的手術(shù)質(zhì)量及患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

直腸； 腹腔鏡； 解剖

腹腔鏡TME目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中低位直腸癌手術(shù)中，目前已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其臨床應(yīng)用的安全性和有效性［1-4］。腹腔鏡的放大作用在直腸癌手術(shù)中具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有利于尋找解剖層面及保護(hù)直腸系膜周?chē)纳窠?jīng)［5］。正確的解剖層面及神經(jīng)保護(hù)關(guān)系到TME手術(shù)的質(zhì)量及術(shù)后性功能問(wèn)題。直腸前壁的直腸系膜較菲薄，且越靠近肛門(mén)的直腸系膜更菲?。?］，若直腸前間隙解剖不得當(dāng)，容易造成直腸前壁的癌腫殘留。此外，直腸前間隙周?chē)难苌窠?jīng)束的保護(hù)問(wèn)題也是TME手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)，其密切關(guān)系到患者的術(shù)后性功能。本文簡(jiǎn)要介紹腔鏡TME直腸前間隙的相關(guān)解剖及分離技巧以供同行參考。

一、直腸前間隙的相關(guān)解剖

直腸前間隙是位于直腸固有筋膜與男性的精囊腺、前列腺及女性的陰道之間的可分離的解剖間隙，是TME手術(shù)神圣平面（Holy plane）的一部分［7］。深入認(rèn)識(shí)直腸前間隙的解剖，應(yīng)首先理解Denonvillers筋膜的解剖。

法國(guó)外科學(xué)家Denonvillers于1836年首次描述在男性的直腸與膀胱、精囊腺和前列腺之間存在薄層致密組織，后人將該筋膜其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜［8-9］。其位于盆底，腹膜外包裹直腸前方，向兩側(cè)方與直腸系膜相延續(xù)，向上與腹膜返折處的腹膜相延續(xù)，向下經(jīng)盆膈連于會(huì)陰中心腱，呈薄膜狀結(jié)構(gòu)；其前方附于前列腺、精囊與陰道后壁，其后方以一層薄的疏松結(jié)締組織與直腸固有筋膜相連（圖1）［8-9］。

關(guān)于鄧氏筋膜的起源有兩種觀點(diǎn)：一是認(rèn)為其由胚胎期Douglas窩處兩層腹膜融合而成，也有認(rèn)為其是由盆筋膜臟、壁兩層融合成兩層結(jié)構(gòu)［9-11］。雖然對(duì)鄧氏筋膜的起源認(rèn)識(shí)不同，但是鄧氏筋膜在組織學(xué)上應(yīng)分為兩層。以往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不可分，原因是在肉眼下用電刀切斷無(wú)法辨認(rèn)鄧氏筋膜的分層，Heald即認(rèn)為鄧氏筋膜只有一層結(jié)構(gòu)，故而直腸前間隙的分離要沿著鄧氏筋膜前方進(jìn)行［12］。國(guó)內(nèi)王自強(qiáng)等人在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：87.3%（172/197）鄧氏筋膜中央部分融合為一層，12.7%（25/197）為兩層結(jié)構(gòu)，32.0%（63/197）鄧氏筋膜兩側(cè)在精囊腺尾部分為前后兩葉［7］。近年許多學(xué)者及本人發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下放大后，可見(jiàn)在鄧氏筋膜近精囊腺底部可分為兩層，即便鄧氏筋膜融合成一層，其與直腸固有筋膜之間仍有潛在的一個(gè)解剖間隙，或者說(shuō)直腸固有筋膜即是鄧氏筋膜的后葉［11］（圖2）。

圖1　鄧氏筋膜位置示意圖

圖2　鄧氏筋膜的分層術(shù)中圖像

鄧氏筋膜兩側(cè)的神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）是盆神經(jīng)叢發(fā)出的臟支和陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈發(fā)出的末梢支共同組成，NVB的分支形成陰莖海綿體神經(jīng)，與勃起有關(guān)。NVB在直視下難以辨認(rèn)，在腹腔鏡的放大作用下可以清晰辨認(rèn)，NVB位于鄧氏筋膜與前列腺、精囊腺底部的前外側(cè)（即相當(dāng)于截石位10點(diǎn)及2點(diǎn)位置）（圖3～8）［13］。NVB的分支形成陰莖海綿體神經(jīng)，與陰莖的勃起有關(guān)。

二、直腸前間隙內(nèi)的解剖徑路

直腸前間隙內(nèi)常見(jiàn)三個(gè)解剖徑路［16］（圖9）：（1）鄧氏筋膜前間隙：即在鄧氏筋膜前方分離，切除鄧氏筋膜，此法容易損傷NVB，僅適用于腫瘤位于直腸前壁且可疑累及鄧氏筋膜者；（2）直接進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙：因?yàn)猷囀辖钅ど隙翁。朔ǚ蛛x很容易造成直腸固有筋膜破裂。如直腸固有筋膜破裂并進(jìn)入了直腸固有筋膜下間隙，則不符合TME要求，為錯(cuò)誤間隙；（3）先按第1條所述進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，在距離精囊腺底部0.5 cm或者更遠(yuǎn)處橫斷鄧氏筋膜前葉（圖10～11），進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙，此法容易尋找到無(wú)血的解剖層面，且有利于保護(hù)位于兩側(cè)鄧氏筋膜前外側(cè)的NVB。

三、直腸前間隙正確分離的要點(diǎn)

圖3　NVB走行的模式圖［14］；圖4 尸體解剖標(biāo)本上NVB的走行圖［15］；圖5 右側(cè)NVB術(shù)中所見(jiàn)示意圖［16］；圖6 腹腔鏡下右側(cè)NVB的走行圖（直腸切除后）；圖7 腹腔鏡下左側(cè)NVB的走行圖；圖8 NVB走行及手術(shù)解剖方向術(shù)中圖像

圖9　直腸前間隙內(nèi)常見(jiàn)三個(gè)解剖徑路示意圖［16］；圖10 距離精囊腺底部0.5 cm橫斷鄧氏筋膜術(shù)中圖像；圖11 橫斷鄧氏筋膜前葉后進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉間隙

正確進(jìn)入直腸前間隙應(yīng)注意兩個(gè)問(wèn)題：（1）尋找和解剖鄧氏筋膜；（2）在適當(dāng)位置橫斷鄧氏筋膜。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在腹膜返折上1 cm切開(kāi)腹膜有利于尋找和解剖鄧氏筋膜，此處切開(kāi)腹膜后即進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，腹膜返折上的1 cm腹膜可以用于腹腔鏡手術(shù)中術(shù)中牽拉，有利于暴露直腸前間隙內(nèi)的疏松結(jié)締組織（圖12）。筆者曾于2013年參加在英國(guó)Portsmouth市舉辦的國(guó)際腹腔鏡TME共識(shí)會(huì)，與會(huì)專(zhuān)家投票表決的結(jié)果顯示：32.50%的專(zhuān)家在腹膜返折前方1～2 cm處切開(kāi)腹膜；42.50%的專(zhuān)家在腹膜返折底部處切開(kāi)；約25%的專(zhuān)家在腹膜返折前方切開(kāi)男性的腹膜，而在腹膜返折底部切開(kāi)女性的腹膜［17］。在腹膜返折上的1～2 cm切開(kāi)腹膜則容易按照上述的第3條徑路進(jìn)入直腸前間隙。該法的另一優(yōu)點(diǎn)是可擴(kuò)大盆腔手術(shù)空間，有利于直腸前間隙內(nèi)的解剖分離。

圖12　直腸前方的腹膜切開(kāi)線術(shù)中圖像

由于鄧氏筋膜在兩側(cè)精囊腺底部與精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，神經(jīng)血管束位于鄧氏筋膜前外側(cè)，如繼續(xù)向下分離則可能損傷與性功能密切相關(guān)的神經(jīng)血管束［13］。Heald等認(rèn)為，為了保護(hù)兩側(cè)的NVB，在直腸前間隙應(yīng)呈倒U字型切斷鄧氏筋膜（圖13）。因此，即便做了最完美的TME手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本前側(cè)方一些區(qū)域的切緣會(huì)有無(wú)筋膜包裹的脂肪組織［12］。除非癌腫侵犯鄧氏筋膜，否則通常應(yīng)在距雙側(cè)精囊腺底部0.5 cm橫斷鄧氏筋膜，進(jìn)入鄧氏筋膜下的直腸前間隙，有利于保護(hù)鄧氏筋膜前外側(cè)走行的神經(jīng)血管束［5］。因腹膜返折以下直腸前方的直腸系膜菲?。?］，直腸前壁的腫瘤極易侵犯或靠近鄧氏筋膜，故對(duì)該部位癌腫應(yīng)放寬新輔助放化療指征。在歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）的直腸癌指南中，對(duì)于非常低的直腸前壁腫瘤，即使是cT2期，也推薦行新輔助放化療［18］。此類(lèi)腫瘤在放化療后若能退縮，則便可在適當(dāng)?shù)奈恢脵M斷鄧氏筋膜，以利于保護(hù)NVB。

若腫瘤侵犯鄧氏筋膜，應(yīng)在鄧氏筋膜前方分離并切除鄧氏筋膜，但應(yīng)注意，鄧氏筋膜的下部分與前列腺被膜相連，分離容易造成出血［7，12］。切除鄧氏筋膜容易造成NVB損傷，進(jìn)而影響術(shù)后性功能。國(guó)內(nèi)衛(wèi)洪波等［19］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中是否保留鄧氏筋膜對(duì)男性術(shù)后性功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，保留組（41例）IIEF評(píng)分明顯高于不保留組（47例）（P＜0.001），術(shù)后12個(gè)月時(shí)，保留組中90.2%的患者射精功能恢復(fù)正常，而不保留組僅有57.4%的患者恢復(fù)正常（P=0.001）。由此可見(jiàn)，切除鄧氏筋膜容易影響男性性功能。第十版《坎貝爾泌尿外科學(xué)》中認(rèn)為在前列腺癌根治性切除術(shù)中若損傷雙側(cè)NVB將導(dǎo)致勃起功能障礙，而一側(cè)NVB損傷則可仍有勃起功能，Parsons等［14］研究表明，在前列腺癌根治術(shù)中保留一側(cè)NVB后仍有65%的患者有勃起功能。

圖13　在直腸前間隙應(yīng)呈倒U字型切斷鄧氏筋膜示意圖［16］

四、小結(jié)

直腸前間隙的正確解剖有賴(lài)于對(duì)鄧氏筋膜及NVB的正確認(rèn)識(shí)。鄧氏筋膜一般可分兩葉，若鄧氏筋膜融合成一層，其與直腸固有筋膜之間仍有一潛在間隙。進(jìn)入直腸前間隙一般有3個(gè)徑路，筆者常規(guī)于腹膜返折上1 cm進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，并在適當(dāng)?shù)奈恢贸蔝字型橫斷鄧氏筋膜前葉，而后進(jìn)入鄧氏筋膜前后葉間隙（或鄧氏筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙）內(nèi)，此法有利于保護(hù)雙側(cè)NVB，提高手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量及患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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（本文編輯：楊明）

池畔， 陳致奮. 腹腔鏡TME術(shù)中直腸前間隙的解剖分離技巧［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 591-595.

Technique of dissection in the pre-rectal space during laparoscopic total mesorectal excision

Chi Pan，Chen Zhifen. Department of Colorectal Surgery， Fujian Medical University Union Hospital， Fuzhou 350001，China.

Corresponding author： Chi Pan， Email： cp3169@163.com

It is a difficult procedure to dissect in the pre-rectal space during laparoscopic total mesorectal excision（TME）. If the dissection was not in the right space， the fascia propria of the anterior rectal wall would be broken and damage the neurovascular bundles nearby. With regard to the tumor located in the anterior rectal wall， the broken fascia propria of the rectum may result in the involvement of the circumferential resection margin and local recurrence. And the damage of the neurovascular bundles wouldlead to post-operative sexual dysfunction， especially in the male. It is important for the surgeons to master the technique of dissection in the pre-rectal space， and it is helpful to improve the quality of TME and the quality of life of the patients after operations.

Rectum； Laparoscopes； Dissection

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.03

衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)資助項(xiàng)目（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2012］649號(hào)）

350001 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科

池畔，Email：cp3169@163.com

（2015-10-07）