施海柳，陳佳春

（上海市同濟(jì)醫(yī)院急癥科，上海，200065）

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、圖表等書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的統(tǒng)稱(chēng)，是對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行衡量的主要標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是對(duì)護(hù)患雙方在各項(xiàng)活動(dòng)中進(jìn)行維權(quán)的合法文件，因此在書(shū)寫(xiě)時(shí)必須要具備嚴(yán)謹(jǐn)性及真實(shí)性［1］。由于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)表單較多，護(hù)士在書(shū)寫(xiě)時(shí)存在諸多不規(guī)范現(xiàn)象，如漏記、記錄不及時(shí)、記錄不連貫等。思維導(dǎo)圖又叫心智圖，即運(yùn)用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，啟發(fā)發(fā)散性思維并幫助做出選擇，以更好地解決問(wèn)題［2］。本研究將思維導(dǎo)圖融入護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—6月急診病房護(hù)理文書(shū)100份為對(duì)照組。2021年7月科室運(yùn)用思維導(dǎo)圖提升護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，收集2021年7月—12月急診病房護(hù)理文書(shū)100份為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖：按照急診病房護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)特征和文書(shū)檢查狀況，用軟件繪制護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)思維導(dǎo)圖。確定中心關(guān)鍵詞為“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)”，進(jìn)而分散出多個(gè)知識(shí)點(diǎn)，包含危重患者評(píng)估、出入院患者評(píng)估、階段評(píng)估、全面評(píng)估等再分散出下一分支，見(jiàn)圖1。

圖1 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)思維導(dǎo)圖

1.2.2 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用：護(hù)士長(zhǎng)定期組織全科護(hù)士參與培訓(xùn)，掌握思維導(dǎo)圖理論、解析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。把設(shè)計(jì)好的思維導(dǎo)圖打印成紙質(zhì)文件，放在護(hù)士辦公桌臺(tái)面下，指引責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)文書(shū)，做到準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀、全面的書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。護(hù)士長(zhǎng)每日隨機(jī)檢查護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)狀況，并了解其掌握思維導(dǎo)圖的程度。實(shí)施思維導(dǎo)圖過(guò)程中，若出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)討論并總結(jié)，使其更具完善性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，如：評(píng)估單記錄不全、護(hù)理記錄單評(píng)估不全、體溫單漏項(xiàng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不合格率2.00%（2/100），低于對(duì)照組的16.00%（16/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1.

表1 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題［n（%）］

3 討論

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士對(duì)患者實(shí)際狀況實(shí)施的一系列護(hù)理干預(yù)的記錄，其能夠反映護(hù)理干預(yù)質(zhì)量的高低，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的依據(jù)之一［3］。書(shū)寫(xiě)高質(zhì)量的護(hù)理文書(shū)可客觀、真實(shí)的反映患者病情與護(hù)理干預(yù)過(guò)程［4］，同時(shí)完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、如實(shí)記錄的護(hù)理文書(shū)對(duì)醫(yī)護(hù)人員也有保護(hù)作用，為防范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的措施和證據(jù)［5］。

思維導(dǎo)圖又被稱(chēng)為心智圖，是由英國(guó)學(xué)者Tony Buzan發(fā)明的將發(fā)散性思維進(jìn)行具體化的思維工具，其主要特點(diǎn)是運(yùn)用線條、符號(hào)、圖像等進(jìn)行全面整合，將枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，實(shí)現(xiàn)把大量信息轉(zhuǎn)化為具有組織性、聯(lián)系緊密的圖畫(huà)，達(dá)到幫助記憶理解的最終目的［6］。思維導(dǎo)圖作為一種有效的表達(dá)工具，其可視化的特征，有利于人們快速有效地將頭腦中已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)通過(guò)圖表的形式形象地表達(dá)出來(lái)［7］。有研究［8-11］顯示，思維導(dǎo)圖看似簡(jiǎn)單卻功效強(qiáng)大，且在制作思維導(dǎo)圖的過(guò)程中，強(qiáng)化了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)和工作的能力，將思維導(dǎo)圖運(yùn)用于病歷書(shū)寫(xiě)中可以幫助護(hù)士理清思路，有利于提高病歷書(shū)寫(xiě)的總體質(zhì)量。臨床上，護(hù)士工作普遍繁忙，在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)容易受到干擾，導(dǎo)致出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)缺漏等問(wèn)題［12］。思維導(dǎo)圖可以幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查漏補(bǔ)缺，避免遺漏［13］。本研究中，觀察組護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不合格率2.00%（2/100），低于對(duì)照組的16.00%（16/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？剖彝ㄟ^(guò)制作急診病房護(hù)理書(shū)寫(xiě)思維導(dǎo)圖，將護(hù)理記錄的各個(gè)項(xiàng)目分門(mén)別類(lèi)整理之后形成圖片，方便急診病房護(hù)士記錄和書(shū)寫(xiě)復(fù)雜、瑣碎的護(hù)理工作，整體提升急診病房護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

綜上所述，思維導(dǎo)圖作為一種輔助工作的手段，能幫助護(hù)士整理和記憶護(hù)理記錄的步驟和細(xì)節(jié)，幫助護(hù)士理清工作思路，降低護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷，提升護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。