陳明銳，高小紅，陳美容

（中山大學附屬第五醫(yī)院血液腫瘤科，廣東 珠海，519000）

輸液外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。葡萄糖酸鈣和氯化鈣是臨床常見藥物，應用廣泛，鈣離子可起到穩(wěn)定人體細胞膜的作用，降低毛細血管通透性增加致密度，維持神經與肌肉的正常興奮性，可用來治療急性過敏反應。氯化鈣是一種發(fā)泡類的陽離子藥物，當藥液外滲到血管外的組織，細胞內外的滲透壓平衡受到了破壞，導致細胞的傳送機制受損［1］，即使是很少量的滲出，若處理不及時，也可使局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、皮下硬結及輕中度疼痛，嚴重者出現(xiàn)局部鈣化及壞死，需清創(chuàng)、植皮，甚至截肢［2］。本院收治1例皮膚過敏性皮炎患者，經淺靜脈輸注氯化鈣出現(xiàn)外滲，導致遲發(fā)性局部皮膚壞死，經過1個多月的積極治療和處理，局部壞死皮膚修復愈合，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，74歲，既往史：高血壓、痛風。患者于2022年12月3日接受“阿扎胞苷+阿糖胞苷”化療，出現(xiàn)下肢及背部大片紅斑，伴瘙癢明顯，皮膚科會診，考慮藥物過敏性皮炎，給予抗過敏對癥治療，暫緩“阿糖胞苷”治療。12月8日患者訴全身皮膚瘙癢較前加重，給予強的松、復方甘草甜素（美能）、糖鈣、硫代硫酸鈉多種藥物聯(lián)合抗過敏治療，次日癥狀未能緩解，在原有藥物基礎上加用氯化鈣治療。使用氯化鈣過程中出現(xiàn)外滲，護士發(fā)現(xiàn)立即回抽并拔除留置針，留置針穿刺口周圍有3 cm×2 cm腫脹，給予“利多卡因+地塞米松+生理鹽水”行局部封閉后給予冰敷。12月8日血常規(guī)檢查顯示：血小板20×109/L，封閉穿刺口周圍出現(xiàn)皮下瘀點。藥物外滲處皮膚給予水凝膠傷口敷料（德濕舒）外敷，第4天觀察局部皮膚較前消腫消紅，患者出院。

出院后隨訪，第8天局部無紅腫疼痛，給予更換康惠爾水膠體敷料。第9天無明顯誘因出現(xiàn)右前臂皮損面積約4 cm×5 cm，伴腫脹疼痛不適，表面起皰，可見淡黃色液體，其后出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，右上臂可見紅色沿靜脈走形的皮疹，患肢臂圍29 cm，健側25 cm。經燒傷科會診，破潰處局部生理鹽水沖洗、聚維酮軟膏外涂無菌紗布覆蓋，腫脹處給予硫酸鎂濕敷，給予消炎、消腫、防感染治療。腫脹逐漸消退，創(chuàng)面干痂約1.5 cm×2 cm，給予藻酸鹽敷料外敷后出院。第22天，因停服羥基脲2 d，查血常規(guī)示檢查顯示：白細胞計數(shù)（WBC）115.36×109/L，血紅蛋白 93×109g/L，血小板 45×109/L，右前臂創(chuàng)面擴大至3.5 cm×4 cm伴滲血滲液，邊緣紅腫疼痛。創(chuàng)面繼續(xù)給予生理鹽水沖洗后外涂聚維酮碘乳膏，傷口清潔，紅腫較前減輕，但創(chuàng)面大小無明顯減輕，轉入燒傷科。第35天，行“右前臂慢性潰瘍修復術+游離皮片植入術+右大腿取皮術”。第40天右前臂植皮區(qū)皮片成活良好，右大腿取皮區(qū)創(chuàng)面愈合良好，傷口逐漸愈合。

2 護理

2.1 藥物外滲的處理

當出現(xiàn)藥物外滲后，應立即停止藥物輸注，連接無菌注射器盡可能回抽出滲出液［3］。常規(guī)消毒局部皮膚，按照藥物外滲后局部解毒藥物應用原則給予“地塞米松+利多卡因”局部皮下環(huán)形封閉，封閉范圍要應覆蓋滲漏范圍。囑患者抬高患肢，減少活動，避免局部受壓，通過降低患肢血管的流體壓力，減輕患肢滲液區(qū)的腫脹，促進藥液的消散［4］。同時給予冰敷使血管收縮，減少藥物吸收和滲出藥液擴散，外滲后24 h內使用，但有些藥物外滲局部冷敷會加重其毒性［5］。并詳細記錄外滲、處理及轉歸情況。

2.2 創(chuàng)面護理

2.2.1 敷料的選擇：外滲后第1～4 d，患者右前臂穿刺口邊緣暗紅，無皮溫升高，自述無疼痛，靜療組會診后給予德濕舒敷料外貼。德濕舒屬于水凝膠類敷料，能夠釋放出水分及吸收分泌物，溶解壞死組織從而減輕疼痛，提供濕性傷口愈合環(huán)境，刺激和加速傷口的愈合［6-7］。每天觀察局部皮膚情況并記錄，第4天局部皮膚邊緣紅腫消退，留置針穿刺口周圍淤紫范圍約3 cm×4 cm，第8天局部皮膚較前好轉，給予更換康惠爾水膠體敷料?？祷轄査z體敷料可促進滲出物吸收，并能溶解纖維蛋白，防止壞死發(fā)生，調節(jié)局部組織微循環(huán)狀態(tài)，促進毛細血管生成，確保局部組織代謝功能正常，加快炎性物質代謝及吸收，緩解局部組織水腫程度，使組織接近正常生理狀態(tài)，以此減輕疼痛感［8］。

2.2.2 創(chuàng)面的換藥：第9天患者無明顯誘因出現(xiàn)右前臂皮損，面積擴大至約4 cm×5 cm，伴腫脹疼痛不適，表面起皰，可見淡黃色液體，其后出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，右上臂可見紅色沿靜脈走形的皮疹。燒傷科會診，破潰處每天局部生理鹽水沖洗，然后用紅外線烤燈照射30 min。紅外線照射能夠使血循環(huán)加快，使創(chuàng)面干燥，減少滲液，有利于組織再生修復［9］。最后給予聚維酮軟膏外涂，并用無菌紗布覆蓋。有研究表明聚維酮碘軟膏具有較好的消炎、止痛的治療作用，能夠促進創(chuàng)面的肉芽生長，縮短創(chuàng)面愈合的時間?；颊吒腥緞?chuàng)面的面積比較大時，可先使用10%聚維酮碘軟膏進行創(chuàng)面治療，待創(chuàng)面肉芽豐滿后進行植皮，能夠提高植皮的療效以及移植皮膚的成活率［10］。腫脹處給予50%硫酸鎂濕敷，2次/d。硫酸鎂濕敷是靜脈輸液外滲最常見的護理方法，硫酸鎂可以拮抗鈣離子，舒張皮膚及皮下組織平滑肌，使痙攣的外周血管擴張，改善微循環(huán)，使局部組織水腫的消退［11］。20 d后腫脹逐漸消退，創(chuàng)面結痂邊緣無紅腫，創(chuàng)面干痂約1.5 cm×2 cm。采用藻酸鹽敷料外敷，患者末梢循環(huán)良好，肢體功能正常。

2.2.3 植皮：第22天患者因停藥原發(fā)病進展，出現(xiàn)右前臂創(chuàng)面加重，創(chuàng)面腫脹疼痛，可見滲血滲液，創(chuàng)面約3.5 cm×4 cm。轉入燒傷科行“右前臂慢性潰瘍修復術+游離皮片植入術+右大腿取皮術”。術后第5天右前臂植皮區(qū)皮片成活良好，右大腿取皮區(qū)創(chuàng)面愈合良好，經積極治療創(chuàng)面基本愈合，病情穩(wěn)定出院。

2.3 疼痛護理

清除創(chuàng)面壞死組織導致的疼痛會使患者煩躁不安、恐懼，影響治療和護理的效果。因此疼痛護理也是護理工作中不可忽視的一環(huán)。應動態(tài)評估患者疼痛，清理創(chuàng)面時動作要輕揉，用生理鹽水沖洗時避免用力過大引起疼痛，棉簽擦拭滾動使用，1次/根，不可來回用力擦拭。禁止剝離壞死尚未脫落的黏膜，避免黏膜出血和加重損傷。協(xié)助患者擺放舒適體位，以減輕患者的痛苦。在清創(chuàng)過程中保持交流，分散患者注意力，減輕痛苦。指導患者穿著寬松、柔軟、純棉衣物，避免觸碰摩擦患帶來疼痛感。

2.4 患肢功能鍛煉

因創(chuàng)面采用紗布包裹引起的活動受限及疼痛感會導致患肢活動減少，長時間可誘發(fā)關節(jié)強直、肌肉萎縮。指導患者每天適當進行功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關節(jié)、對指運動等，20次/組，每天運動3次，每次持續(xù)15～20 min。教會患者或家屬按摩上肢，促進血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合，預防肌肉萎縮。

2.5 心理護理

藥物外滲導致的壞死屬于在原有疾病基礎上增加創(chuàng)傷，患者知識缺乏，對疾病預后及創(chuàng)面能否治愈表現(xiàn)出悲觀情緒。針對患者不良心理狀態(tài)，護理人員詳細介紹相關成功病例及治療進展，消除恐懼、焦慮心理，讓患者了解自己的康復過程并對下一步治療充滿信心，積極配合治療護理工作。

2.6 健康宣教

患者的焦慮、疼痛、依從性等因素影響著創(chuàng)面的愈合，因此耐心跟患者講解創(chuàng)面恢復的相關知識及治療注意事項，跟患者建立相互信任的關系，指導患者保持心情愉悅，增加營養(yǎng)攝入增強抵抗力，做好個人衛(wèi)生避免感染。出院前加強指導患者自我觀察，告知發(fā)現(xiàn)異常應立即就醫(yī)，避免患者家中延誤治療。同時與患者保持聯(lián)系，及時解決患者在家可能出現(xiàn)的異常，監(jiān)管患者的自我護理質量，持續(xù)每周隨訪，跟蹤患者的恢復情況。

3 討論

藥物外滲發(fā)生和多種原因有關。本例報告中，醫(yī)護人員對藥物的理化性質及使用注意事項掌握不牢固，在使用氯化鈣前沒有意識到鈣離子外滲會引起的嚴重后果，還忽略了藥物外滲的損傷可發(fā)生遲發(fā)性發(fā)應，在第8天局部皮膚紅腫消退時認為損傷已經修復。人體的表皮基底更新代謝周期為19 d，外滲損傷潰瘍一般在用藥后3～10 d出現(xiàn)，出現(xiàn)外滲觀察應≥10 d，早期損傷不明顯，但可發(fā)生皮膚毒性遲發(fā)反應［12］。

此外，輸液通路選擇和時機不當，也可能增加藥物外滲發(fā)生風險。對于具有強刺激性（細胞毒性、強酸性、強堿性、高滲性、陽離子和血管收縮性等）的藥物，在經淺靜脈輸液過程中時常會出現(xiàn)藥物外滲現(xiàn)象［13］，中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T433-2013《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》指出使用高危藥物輸液通路應選擇深靜脈置管，若患者條件不允許，需要使用外周靜脈輸注高危藥物，留置針必須當天留置［2］。該患者使用的留置針不是當天留置的，且在午間用藥，護士人力資源不足，導致巡視不及時，觀察內容不全面，增加了外滲的風險。

靜脈用藥是臨床工作中必不可少的治療方式，國內平均靜脈輸液率高達73.53%［14］，發(fā)生藥物外滲導致局部皮膚壞死，不僅增加了患者痛苦和經濟壓力，還可能會引起醫(yī)療糾紛，所以輸液管理在護理管理中越來越重要。美國靜脈輸液護理協(xié)會2006年版《輸液治療護理實踐標準》是較科學的靜脈輸液指南［15］。但是國內外、甚至國內不同醫(yī)院對藥物外滲的處理方法也不一樣，國內關于氯化鈣外滲導致局部皮膚壞死報道相對較少，雖然靜脈輸液外滲有很多方法選擇，但遇到個體差異患者如何去護理仍然是一個難題，最有效的方案還是在于預防，對使用高危藥物要保持高度警惕，要嚴格按規(guī)范執(zhí)行杜絕藥物外滲現(xiàn)象的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。