趙 欣，陳聰聰，張 晶

（北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，北京市，100034）

肺癌的起源大多數(shù)為支氣管黏膜上皮，全球的癌癥確診人數(shù)中，肺癌所占比例最大，死亡人數(shù)最多。國(guó)家癌癥中心收集的最數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有大約48.66萬(wàn)人死于肺癌，發(fā)病率和死亡率較高［3-4］。肺癌發(fā)病的年齡大多是60～74歲［2］，因此，應(yīng)該格外重視老年肺癌的治療和護(hù)理。目前，肺癌最常見(jiàn)的治療方法是外科手術(shù)［5］，而老年肺癌患者基礎(chǔ)病多、免疫力低下，各種臟腑功能退化，其圍手術(shù)期的護(hù)理非常重要。快速康復(fù)外科（ERAS）理念在護(hù)理實(shí)踐中逐漸被應(yīng)用，在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮了很大作用［6-8］。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，總結(jié)肺癌患者快速康復(fù)的圍術(shù)期護(hù)理研究現(xiàn)狀，以期對(duì)老年肺癌患者圍手術(shù)期護(hù)理提供幫助。

1 ERAS理念

1.1 ERAS理念

丹麥的外科醫(yī)生kehlet最先提出ERAS理念，他總結(jié)出因?yàn)橛幸韵聨追N情況手術(shù)后的患者不能快速出院：不合適的術(shù)前準(zhǔn)備、不合適的控制手術(shù)應(yīng)激能力以及術(shù)后疼痛等，并提出應(yīng)用各種模式、各種途徑、多種方法來(lái)減少手術(shù)后創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，采用合理的、經(jīng)循證證據(jù)優(yōu)化的措施，使患者從心理和生理上能夠接受，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)縮短住院時(shí)間，降低再入院率和死亡率，使醫(yī)療費(fèi)用更加合理［9-11］。目前，在全球范圍，ERAS理念的應(yīng)用已取得了良好效果［12］。顧華倩等［13］學(xué)者在圍手術(shù)期對(duì)30例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者實(shí)施以ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，觀察組術(shù)后出院時(shí)間、VAS評(píng)分、各種并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組情況好。可見(jiàn)ERAS理念的應(yīng)用有助于避免肺癌手術(shù)患者減少并發(fā)癥，在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面有著重要作用。

2 ERAS理念在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院評(píng)估：通過(guò)對(duì)老年患者多方位的檢查、評(píng)估來(lái)發(fā)現(xiàn)患者所存在的問(wèn)題。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給予相應(yīng)的護(hù)理措施［14］，從而有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)老年肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥的減少與住院時(shí)間的減少。評(píng)估內(nèi)容主要包括：①一般評(píng)估。入院護(hù)理評(píng)估表、跌倒/墜床評(píng)估表、生活自理能力（ADL）評(píng)估表、壓瘡評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估并記錄。根據(jù)評(píng)估結(jié)果向患者講解相關(guān)的健康宣教。②專(zhuān)科評(píng)估。對(duì)患者的疾病知曉度、呼吸功能、心功能、吸煙飲酒史、血栓風(fēng)險(xiǎn)、心理承受能力等方面進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2 術(shù)前呼吸功能準(zhǔn)備：老年患者的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力降低，為了確保術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要［12，15］。肺康復(fù)訓(xùn)練方法包括：①呼吸功能鍛煉：結(jié)合呼吸操及各種呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練器械。②自主深呼吸：加深與加慢腹式呼吸和縮唇呼氣練習(xí)，這兩種呼吸練習(xí)操作，不用受地理位置限制并且簡(jiǎn)單，隨時(shí)可以操作，可以使呼吸肌和膈肌的肌力、耐力得到進(jìn)一步的加強(qiáng)［16］。③有效咳嗽：進(jìn)行深呼吸幾次后，屏氣，然后用力咳嗽，可以拉長(zhǎng)尾音，使痰液慢慢移到咽喉上方，用力將痰咳出［17］。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：常規(guī)手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備一般都需要口服瀉藥和灌腸等，但易加重老年患者的術(shù)前胃部不適、脫水以及電解質(zhì)紊亂等，增加手術(shù)中及手術(shù)后各種風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的術(shù)后快速康復(fù)。劉小燕等［18］研究顯示，術(shù)前不給予腸道準(zhǔn)備，患者感染等并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有增加。所以肺癌患者術(shù)前并不需要進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是安全可行的［19］。

2.1.4 麻醉前飲食管理：常規(guī)術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，老年患者出現(xiàn)低血糖、脫水等的風(fēng)險(xiǎn)增高［20］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，在手術(shù)中沒(méi)有發(fā)生麻醉誤吸［21］。最新指南推薦在麻醉前對(duì)經(jīng)口進(jìn)食液體和固體食物限制不同的時(shí)間，從而使手術(shù)時(shí)胃容量減到最小，防止誤吸［22］。所以患者可在術(shù)前6 h前進(jìn)食易消化食物，術(shù)前2 h之前飲用清流質(zhì)食物，術(shù)前2 h以?xún)?nèi)再禁食［23］。

2.1.5 術(shù)前心理護(hù)理和健康宣教：老年肺癌患者心理壓力大，情緒低落，對(duì)預(yù)后缺乏信心，不利于疾病的預(yù)后和后續(xù)醫(yī)療工作的展開(kāi)。研究［24］顯示，給予患者心理護(hù)理和健康教育，能夠減少患者不良情緒，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。護(hù)士可根據(jù)術(shù)前評(píng)估，采用簡(jiǎn)單、易接受的、積極的方式講解肺癌疾病知識(shí)、為手術(shù)需要做的準(zhǔn)備、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及注意事項(xiàng)，并鼓勵(lì)家屬參與相關(guān)知識(shí)的研究，與患者分擔(dān)壓力。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 術(shù)中保溫：由于術(shù)中普遍存在非控制體溫降低的現(xiàn)象，可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中要排除發(fā)生低體溫的原因，加強(qiáng)保暖，預(yù)防低體溫的發(fā)生［25］。手術(shù)過(guò)程中，可以根據(jù)患者不同的體質(zhì)、手術(shù)方式，實(shí)施不同保溫措施。保溫措施［26］包括：①室溫調(diào)節(jié)：術(shù)中保持適中室溫在22～24°C；②保溫墊的應(yīng)用：在患者下方鋪上恒溫保溫墊，增加溫度，保存患者體內(nèi)熱量；③靜脈輸液或輸血可以進(jìn)行加溫輸注；④術(shù)中要減少患者暴露；⑤沖洗傷口時(shí)用恒溫鹽水。

2.2.2 液體管理：保持體液平衡，肺切除術(shù)中患者容易發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡水腫。常規(guī)的補(bǔ)液方案不能使老年患者機(jī)體達(dá)到理想的容量狀態(tài)。夏燕等［27］研究發(fā)現(xiàn)，ERAS理念在維持患者機(jī)體正常需要的前提下，提倡嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量，可以減少肺間質(zhì)水腫引起的肺部感染。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后疼痛管理：術(shù)后疼痛是常見(jiàn)并發(fā)癥，若鎮(zhèn)痛不足可能導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激、無(wú)有效咳嗽咳痰、無(wú)早期活動(dòng)、睡眠困難等，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間。傳統(tǒng)單一的鎮(zhèn)痛藥物容易出現(xiàn)惡心嘔吐、血壓下降、消化道出血、呼吸抑制以及尿潴留等不良反應(yīng)。應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物與方法，疊加鎮(zhèn)痛效果，有效地減少單種藥物或方法引起的不良反應(yīng)［28-29］。MMA是ERAS理念推薦的鎮(zhèn)痛方法，護(hù)士應(yīng)利用疼痛評(píng)分表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物和方法的鎮(zhèn)痛效果。建議醫(yī)生修改或調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

2.3.2 術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后24 h內(nèi)在患者病情情況允許下可以活動(dòng)。早期活動(dòng)可促進(jìn)肺復(fù)張、增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)、防止血栓形成，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，減少便秘的產(chǎn)生［19］。

2.3.3 術(shù)后飲食管理：術(shù)后盡早進(jìn)食，增加攝入能量和蛋白質(zhì)，降低手術(shù)對(duì)于新陳代謝的影響，術(shù)后免疫功能及營(yíng)養(yǎng)功能指標(biāo)的恢復(fù)均有提高［30］。術(shù)后早期患者無(wú)惡心、嘔吐等不適感，對(duì)于吞咽功能評(píng)估正常的患者，建議術(shù)后4 h即可以食用清流質(zhì)飲食，可在術(shù)后第1天早上進(jìn)食流食或者軟食，如無(wú)不適感，午餐可改為普食。老年人胃腸情況特殊，應(yīng)注意合理搭配膳食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3 小結(jié)

老年肺癌患者圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用ERAS理念，通過(guò)術(shù)前對(duì)患者的身體及心理狀況認(rèn)真評(píng)估，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后飲食管理，重視術(shù)后鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)等有效措施來(lái)促進(jìn)患者的快速康復(fù)，可以顯著改善老年肺癌患者的生存質(zhì)量。但受傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式的影響，部分圍手術(shù)期管理措施的更新仍具異議，在臨床上未得到廣泛推廣、實(shí)施。老年肺癌患者圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃還應(yīng)因人而異、“量體裁衣”，切實(shí)做到精準(zhǔn)護(hù)理。