張禮秀，陳 紅，岑 梅

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明，650500；2.云南省昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明，650500）

腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）是指各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，或非外傷的腦實(shí)質(zhì)出血，并引起相應(yīng)的臨床癥狀及體征，其中缺血性腦卒中是指因腦血管狹窄或閉塞引起的腦部供血障礙，引發(fā)腦組織損害［1］。急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，此種類型的腦卒中又稱腦梗死或腦梗塞［2］。近年來，腦卒中發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率均呈上升趨勢，且腦卒中死亡率已成為國內(nèi)居民疾病死亡的第1位［3］。全世界每年有近1 700萬人患有腦血管疾病，其中死亡人數(shù)高達(dá)600萬人，另有600萬人患有永久殘疾［4］。存活的腦卒中患者中約有75%會(huì)喪失自我照護(hù)能力，且?guī)聿煌潭鹊恼兆o(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。腦卒中現(xiàn)階段的流行病學(xué)特征主要表現(xiàn)為：①年齡特征趨于發(fā)病年輕化；②性別差異表現(xiàn)為男高于女；③地域差異為北高南低，中部突出；④城鄉(xiāng)差異為農(nóng)村高于城市；⑤類型差異表現(xiàn)為缺血性卒中增多，出血性卒中降低［6］。

腦卒中幸存者可能存在自我照護(hù)障礙，盡早的、有效的健康教育干預(yù)能夠幫助患者及其照護(hù)者更好的掌握與腦卒中護(hù)理有關(guān)的知識(shí)，使其重視疾病康復(fù)，提高其依從性，對(duì)改善腦卒中患者的生活質(zhì)量效果顯著［7］。部分中風(fēng)患者及其家鼠反饋，其未得到足夠的中風(fēng)信息，無法應(yīng)對(duì)出院后的居家生活，可見家庭護(hù)理人員需要接受護(hù)理專業(yè)人員關(guān)于中風(fēng)患者居家護(hù)理的教育［8］。腦卒中后康復(fù)病程長、病情遷延不愈，管理不當(dāng)還容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而慢性病的自我管理也是該領(lǐng)域目前所面臨的一大難題［9］。國外結(jié)構(gòu)化教育作為一種系統(tǒng)化的健康教育形式在慢性病管理中應(yīng)用較為廣泛且效果良好。目前，國內(nèi)也有較多領(lǐng)域的護(hù)理學(xué)者引入使用結(jié)構(gòu)化教育，取得了滿意的效果。國內(nèi)的結(jié)構(gòu)化教育在腦卒中患者中的應(yīng)用也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10-16］，本文就結(jié)構(gòu)化教育在國內(nèi)的腦卒中領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步規(guī)范腦卒中患者的健康宣教提供參考。

1 結(jié)構(gòu)化教育概述

1.1 結(jié)構(gòu)化教育概念

結(jié)構(gòu)化教育是美國學(xué)者Schopler最先提出并且主要應(yīng)用于孤閉癥患兒教育方面［17-18］。2019年國外學(xué)者Rossella Messina等人在提升腦卒中幸存者自我管理的干預(yù)研究中將結(jié)構(gòu)化教育定義為經(jīng)過培訓(xùn)的教育者使用了固定的課程來教會(huì)個(gè)人更有效地自我管理他們的疾?。?9］。

1.2 結(jié)構(gòu)化教育的標(biāo)準(zhǔn)和形式

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在關(guān)于糖尿病患者自我管理的教育和支持的國家標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)結(jié)構(gòu)化教育的內(nèi)容提出了6大標(biāo)準(zhǔn)：①基于循證且符合患者需求；②有具體的目的及教育目標(biāo)；③基于理論指導(dǎo)和循證證據(jù)的課程，課程以書面形式呈現(xiàn)并輔以相應(yīng)的教學(xué)材料；④經(jīng)培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的施教者；⑤經(jīng)濟(jì)支持及多方面評(píng)估實(shí)施效果；⑥定期檢查并反饋教育效果［20］。隨后研究者在使用結(jié)構(gòu)化教育對(duì)不同疾病進(jìn)行干預(yù)時(shí)，大多數(shù)是參考NICE的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安排。栗江霞等［10］的研究中所擬結(jié)構(gòu)化教育方案是依據(jù)腦卒中自我管理行為評(píng)價(jià)量表與腦卒中知識(shí)和危險(xiǎn)因素結(jié)合后形成的，該方案首先要用自我管理行為評(píng)價(jià)量表對(duì)患進(jìn)行初步評(píng)估，明確患者的問題或是教育需求，進(jìn)而為患者提供有重點(diǎn)的個(gè)性化教育，教育內(nèi)容主要包括4個(gè)方面：疾病與用藥、健康生活方式、心理指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)，整個(gè)干預(yù)持續(xù)4 h，在2周內(nèi)完成，具體的實(shí)施按照患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和安排。張彩虹等［11］在研究結(jié)構(gòu)化教育對(duì)腦卒中自我護(hù)理能力時(shí)所采用的結(jié)構(gòu)化教育方法為3階段6課時(shí)，其中各階段的教育主題為：腦卒中基本知識(shí)介紹；制定個(gè)性化的教育方案；腦卒中患者自我管理。張淑梅等［12］為探究結(jié)構(gòu)化教育在重癥腦卒中患者及家屬中的應(yīng)用效果，設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)化教育路徑，該路徑分為四階段：入科階段、治療階段、轉(zhuǎn)出階段、延續(xù)階段，每階段內(nèi)容詳細(xì)并且在實(shí)施過程中嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)量控制主要體現(xiàn)在3個(gè)方面，一是宣教者在宣教內(nèi)容和宣教形式上須進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；二是建立干預(yù)檔案，根據(jù)患者個(gè)性化需求及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容；三是質(zhì)量反饋，對(duì)學(xué)習(xí)依從性不高的干預(yù)對(duì)象做強(qiáng)化指導(dǎo)。

2 結(jié)構(gòu)化教育的應(yīng)用效果

2.1 針對(duì)護(hù)理專業(yè)人員的效果

結(jié)構(gòu)化教育始終圍繞患者需求，貫穿全程，由專業(yè)的、受過培訓(xùn)的護(hù)理人員在多方面給予支持，最終提高卒中家屬的卒中知識(shí)水平，同時(shí)也掌握了有效的照護(hù)技能，無論是心理還是生理方面的需求均得到了滿足，一定程度上給患者及患者家屬留下了良好的就醫(yī)體驗(yàn)，由此提高了腦卒中患者家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度［21］。結(jié)構(gòu)化教育開展過程中，護(hù)理人員與患者及家屬能夠進(jìn)行有效的交流與溝通，自然而然的形成了融洽的護(hù)患關(guān)系，這也是護(hù)理滿意度提高的原因之一［11］。此外，結(jié)構(gòu)化教育的標(biāo)準(zhǔn)要求施教者有臨床經(jīng)驗(yàn)且必須經(jīng)過培訓(xùn)，有利于提升護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和技能，故可以認(rèn)為結(jié)構(gòu)化教育間接促進(jìn)了患者對(duì)護(hù)理人員工作能力的信任度。

2.2 針對(duì)患者及照護(hù)者的效果

研究［22］顯示，結(jié)構(gòu)化教育使個(gè)人自我管理其疾病并且產(chǎn)生生活方式的積極變化，從而以合理的成本產(chǎn)生額外的健康效益。健康教育應(yīng)用在腦卒中康復(fù)護(hù)理中可以有效地改善患者對(duì)健康的認(rèn)知，提高患者預(yù)后恢復(fù)效果［23］，常規(guī)健康教育對(duì)患者的有益性已非常明確，而針對(duì)患者及家屬特定需求所制定的結(jié)構(gòu)化教育可進(jìn)一步加強(qiáng)宣教效果，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。此外，有證據(jù)表明多次復(fù)習(xí)強(qiáng)化記憶法能幫助患者提高記憶能力，同時(shí)也提高記憶信心，由此良性循環(huán)，使卒中知識(shí)可以長時(shí)間保留在患者及患者家屬的記憶中［24］。結(jié)構(gòu)化教育對(duì)腦卒中患者及家屬進(jìn)行卒中知識(shí)與技能集中化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，可以有效利用患者住院時(shí)的碎片時(shí)間進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，接受教育后將獲得的知識(shí)與技能在實(shí)際生活中加以運(yùn)用，即可達(dá)到對(duì)結(jié)構(gòu)化教育的知識(shí)與技能多次復(fù)習(xí)強(qiáng)化的目的。結(jié)構(gòu)化教育采用的多媒體、互聯(lián)網(wǎng)甚至是微信教育方式，改變了傳統(tǒng)的健康教育傳播方式，內(nèi)容豐富，靈活性高，可以在患者出院后遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)并且及時(shí)追蹤患者實(shí)施情況，提高了健康教育的全程性和有效性，患者及家屬的依從性明顯提升，有助于改善卒中患者的生活質(zhì)量［25］。

3 小結(jié)

腦卒中作為心腦血管疾病中的典型疾病，關(guān)于其高危險(xiǎn)因素的管理至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬應(yīng)聯(lián)動(dòng)起來，積極參與疾病管理，改善患者病情。腦卒中二級(jí)預(yù)防旨在強(qiáng)化患者的疾病控制意識(shí)，強(qiáng)調(diào)出院后的治療依從性，注重培養(yǎng)患者對(duì)疾病的自我管理能力，故有必要做好腦卒中的健康教育工作，為卒中二級(jí)預(yù)防打好基礎(chǔ)，盡可能降低卒中復(fù)發(fā)率、致殘率，改善卒中后患者的生活質(zhì)量。腦卒中的恢復(fù)期相對(duì)較為漫長，對(duì)其的管理已不再以治愈為目的，而是盡可能減少疾病帶來的損害和提高患者自我護(hù)理、自我管理的能力，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

國外的結(jié)構(gòu)化教育在糖尿病領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展成熟，在其他疾病領(lǐng)域的應(yīng)用也取得了廣泛地的成果。國內(nèi)的研究者參照標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病結(jié)構(gòu)化治療與教育項(xiàng)目開發(fā)出結(jié)構(gòu)化教育課程，運(yùn)用于高血壓［26-27］、慢性阻塞性肺疾?。?8］、痛風(fēng)［29］等疾病，也取得了良好的效果。國內(nèi)結(jié)構(gòu)化教育起步較晚，尚未形成系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)構(gòu)化教育課程，后續(xù)開展卒中防治和管理工作仍需要不斷探索，使結(jié)構(gòu)化教育更加規(guī)范。目前，結(jié)構(gòu)化教育引入、調(diào)整并被應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，其涵蓋重要的疾病自我管理內(nèi)容，是系統(tǒng)化健康教育項(xiàng)目，對(duì)提升患者自我管理能力、遵醫(yī)行為、自我效能、生活質(zhì)量有顯著效果，具有實(shí)用性。

臨床工作中，護(hù)理貫穿腦卒中預(yù)防、救護(hù)、診治和康復(fù)的每一環(huán)節(jié)，而結(jié)構(gòu)化教育需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，由此可以建立由護(hù)士主導(dǎo)的健康宣教流程，按照個(gè)體化的健康教育路徑，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)教育活動(dòng)，為患者提供專業(yè)化、科學(xué)化、連續(xù)化的指導(dǎo)和教育。綜上所述，結(jié)構(gòu)化教育對(duì)腦卒中的宣傳和教育工作、卒中后患者的康復(fù)和管理工作存在一定指導(dǎo)意義，值得臨床參考應(yīng)用。