王 采，常明思

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京，100078）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是一種常見的慢性疾病［1］，同時也是世界性的健康問題，對患者的日常生活、學(xué)習(xí)活動有著不同程度的影響，降低患者及家庭的生活質(zhì)量。AR發(fā)病機(jī)制主要為變應(yīng)原接觸致敏機(jī)體后在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)以IgE介導(dǎo)為主，Th細(xì)胞等共同參與的鼻黏膜慢性免疫性炎癥，以鼻塞、鼻癢、流水樣清涕、打噴嚏為主要癥狀。隨著環(huán)境的急劇惡化和生活習(xí)慣的改變，AR的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，全球平均發(fā)病率為10%～25%［2］。目前，西醫(yī)治療AR多以糖皮質(zhì)激素、抗組胺類、抗白三烯類藥物為主，藥物管理能夠在疾病發(fā)作時及時阻斷其過敏反應(yīng)，控制系統(tǒng)炎癥細(xì)胞反應(yīng)，從而緩解臨床癥狀，但停藥后易于反復(fù)，遠(yuǎn)期療效較差，長期應(yīng)用易產(chǎn)生一定耐藥性［3］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，根據(jù)AR的臨床癥狀及特征，將其歸屬于“鼻鼽”范疇。古代中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽的發(fā)病是由于內(nèi)外因共同致病，內(nèi)因包括稟賦異常及臟腑虧虛，以肺、脾、腎三臟的虛損為主，外因包括接觸風(fēng)寒之邪、火熱之邪及氣候變化因素。目前鼻鼽分型仍存在較多爭議，參照《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》及中華中醫(yī)藥學(xué)會2012年頒布的“中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南”［4-5］，設(shè)立肺氣虛寒、脾氣虛寒、肺脾氣虛、腎陽不足及肺經(jīng)伏熱五個證型，肺脾氣虛常為主要的內(nèi)在發(fā)病因素。近年來，諸多研究學(xué)者通過中醫(yī)藥治療兒童AR，并展開了多方位探討。局部刮痧作為中醫(yī)特色療法，根據(jù)辨證施護(hù)選擇相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)和穴位，刮拭皮膚，刺激于腧穴、經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到調(diào)整臟腑的目的，其臨床應(yīng)用效果已經(jīng)得到證實。本研究總結(jié)1例采用局部通竅刮痧技術(shù)治療肺脾氣虛型AR患兒的護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒男性，7歲，主因“鼻塞，鼻癢，流清涕，陣發(fā)性噴嚏2月余”至本科治療。患兒入院時癥狀為：鼻塞，鼻癢，流清涕，打噴嚏，平素易患感冒，食少納呆，動則多汗，大便偏溏。專科檢查：鼻腔可見水樣分泌物，鼻黏膜腫脹蒼白，伴有過敏性黑眼圈?；純捍娇谏?，舌淡，苔薄白。中醫(yī)診斷：鼻鼽，辨證分型：肺脾氣虛證。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》（ZYYXH/T307-321-2012）關(guān)于“鼻鼽—肺脾氣虛證”制定的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。入科后予以局部通竅刮痧治療。治療前患兒臨床癥狀分級及評分為11分，根據(jù)患兒主觀感受進(jìn)行評分，經(jīng)過10 d治療，臨床癥狀及評分由原來的11分降至3分，效果顯著。根據(jù)治療前后癥狀評分，計算療效指數(shù)，進(jìn)行療效評價，療效指數(shù)=（11-3）/11×100%=72%。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)評估：參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)分會和中華耳鼻喉科雜志編輯委員會制定的“變應(yīng)性鼻炎標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)”［6］，主要觀察指標(biāo)有噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢，4項癥狀評分相加即為癥狀總積分。具體見表1。

表1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

2.1.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估：參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)分會和中華耳鼻喉科雜志編輯委員會制定的“變應(yīng)性鼻炎標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)”［6］，根據(jù)治療前后的癥狀評分，計算療效指數(shù)，進(jìn)行療效評價。療效指數(shù)=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。其中，療效指數(shù)＞50%為顯效；療效指數(shù)20%～50%為有效；療效指數(shù)＜20%為無效。

2.2 中醫(yī)特色護(hù)理

2.2.1 取穴：患兒為肺脾氣虛型AR，根據(jù)AR不同證型，辨證取穴進(jìn)行局部通竅刮痧治療。肺脾氣虛型重點刮拭天門、坎宮、太陽、印堂、鼻通、迎香、上星、山根穴。

2.2.2 具體操作方法如下：①患兒取仰臥位，操作者將刮痧油涂抹在施術(shù)部位，操作者雙手握持玉石刮痧板，刮板夾角與體表呈45°左右，刮痧板薄的一面1/3與皮膚直接接觸。②應(yīng)用逆刮法開天門，以印堂穴（兩眉頭連線與前正中線之交點）為起始點，刮至前發(fā)際處的神庭穴（位于頭部，前發(fā)際正中直上0.5寸），逆刮法操作亦輕柔和緩，以患兒能耐受為度，做單方向勻速刮拭，每穴刮拭10～20次，避免出痧，以微微潮紅為度。③采用直線刮法刮拭坎宮（位于兩眉弓上，自眉頭起沿眉向眉梢成一橫線），利用刮痧板的上下邊緣進(jìn)行直線刮拭，力度介于補法和瀉法之間，速度不宜過快，每穴刮拭10～20次，避免出痧，以微微潮紅為度。④應(yīng)用垂直按揉法運太陽（即眉梢后凹陷處），保持刮痧板厚的邊角與皮膚形成90°垂直，并施加一定向下的壓力，點下后做往復(fù)來回旋轉(zhuǎn)手法，操作時刮痧板緊貼皮膚而不移，頻率較慢，50～100次/min，以患兒出現(xiàn)酸脹并能耐受為度。⑤應(yīng)用按揉法按揉上星，上星穴位于前發(fā)際線正中直上1寸，用刮痧板在上星穴作點壓按揉的手法，向下有一定壓力，點下后往復(fù)來回做旋轉(zhuǎn)手法，操作時刮痧板緊貼皮膚而不移，頻率緩慢，50～100次/min，以患兒出現(xiàn)酸脹并能耐受為度。⑥應(yīng)用平壓按揉法刮拭印堂（位于前額部，當(dāng)鼻上端兩眉頭之中間），用刮痧板的平面平放在印堂穴上，在印堂穴上形成壓力，壓一下松一下，每次壓、松約3 s，可連續(xù)按壓4～6次，每次下壓時配合做順時針旋轉(zhuǎn)手法。⑦采用點壓法刮拭山根穴（位于鼻根部，在兩目內(nèi)眥連線中點），用刮痧板厚緣與皮膚呈90°角，垂直向下按壓山根穴，力度逐漸加重，以患兒能耐受為宜，保持?jǐn)?shù)秒鐘后快速抬起，重復(fù)操作5～10次，整個操作過程手法輕柔，力度適中，患兒無明顯不適感。⑧用角刮法刮拭鼻通穴（位于鼻旁兩側(cè)，臨近鼻唇溝之上部，相當(dāng)于鼻翼軟骨和鼻甲交界處）。用刮痧板棱角接觸患兒皮膚，并呈45°角，自上而下刮拭鼻通穴，每穴刮拭10～20次，手法靈活，力度適中，角刮接觸面相對較小，刮拭過程中可根據(jù)患兒情況配合按揉手法，控制力度，避免用力過猛損傷皮膚。⑨應(yīng)用按揉顫動法揉迎香（位于鼻翼外緣中點旁，當(dāng)鼻唇溝中）。用刮痧板一端點壓迎香穴，做來回旋轉(zhuǎn)手法，同時快速有節(jié)奏顫動，每分鐘100次左右。⑩刮痧操作1次/d，5次為1個療程，持續(xù)2個療程的治療，各療程之間間隔2 d。兒童面部皮膚嬌嫩、敏感，應(yīng)采用特殊刮痧手法進(jìn)行刮拭，刮拭要求緩慢、柔和、勻速、平穩(wěn)，刮痧力度應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)和承受度來決定，不可強(qiáng)求出痧。

2.2.3 注意事項：①使用面部專用玉石刮痧板，由于玉性味甘質(zhì)潤，相較于傳統(tǒng)的水牛角刮痧板更加貼合面部曲線，使用舒適。②有嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、全身浮腫、皮膚組織潰爛或嚴(yán)重過敏者，禁用刮痧。③凡體表有癤腫、破潰、瘡癰、痣、斑疹和不明原因包塊處禁用刮痧。④急性扭傷、創(chuàng)傷的疼痛部位或骨折部位禁用刮痧。⑤有出血傾向者慎用本法，如晚期糖尿病、嚴(yán)重貧血、白血病、再生障礙性貧血和血小板減少癥等，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。⑥精神高度緊張，急躁或刮痧不合作者禁用刮痧法。

2.2.4 不良反應(yīng)的預(yù)防措施：①根據(jù)刮痧的適應(yīng)范圍，選擇適合進(jìn)行刮痧的患兒，不得超出相應(yīng)范圍。②患兒的體位是否合適，對于正確的刮拭操作，防止暈刮和取得良好效果有很大的影響，在刮痧時一定要首先選擇合適的體位。③根據(jù)患兒的體質(zhì)，選擇好合適的刮痧部位后，盡量暴露，如果刮拭部位不清潔，可用熱毛巾、衛(wèi)生紙巾或酒精棉球等消毒劑擦拭干凈，以防感染。④對于第一次接受刮痧的患兒，應(yīng)作必要的解釋工作，以消除患兒的緊張感。⑤刮痧時應(yīng)保持室內(nèi)適宜溫度，尤其是在冬季應(yīng)避免傷風(fēng)受寒；夏季應(yīng)避免風(fēng)扇、空調(diào)直吹刮痧部位。⑥刮痧后，患兒可飲用適量溫開水。刮痧后2 h不宜冷水洗臉，不宜即刻食用生冷食物或洗冷水澡。⑦刮痧時用力要均勻，操作時手法由輕到重，以患兒能承受為度，刮至局部潮紅，不強(qiáng)求出痧。⑧兒童刮痧時使用輕手法刮拭，并注意觀察患兒面色表情及全身情況.隨時調(diào)整刮痧手法。

2.3 常規(guī)護(hù)理

2.3.1 生活護(hù)理：AR患兒經(jīng)常暴露在室內(nèi)高濃度變應(yīng)原（如塵螨、動物皮屑等）的環(huán)境下，建議家長在環(huán)境評估之后，采用一個多層面的管理措施使患兒盡量避免接觸塵螨和寵物［7］。在空氣中花粉濃度較高的季節(jié)進(jìn)行戶外活動時，對于花粉過敏的患兒，盡量避開致敏花粉播散的高峰期。除此之外，在自然暴露于花粉的環(huán)境中，患兒應(yīng)使用特制的口罩，采取眼睛、鼻腔過濾器或花粉阻隔劑等措施，降低花粉被吸入兒童鼻腔或接觸結(jié)膜的可能性［8］。

2.3.2 飲食護(hù)理：合理進(jìn)行飲食搭配，攝入充足營養(yǎng)，保持清淡飲食，避免進(jìn)食葷腥、辛辣、生冷等食物，同時避免進(jìn)食蒜、蔥、香菜、韭菜等發(fā)物。

2.3.3 情志護(hù)理：AR患者通常需要經(jīng)過較長時間的治療，加上疾病不適，很容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)面情緒。家長應(yīng)密切關(guān)注患兒的情緒狀況，積極與患兒溝通，了解患兒負(fù)面情緒的來源和成因，通過耐心解答問題，采取有針對性的心理輔導(dǎo)措施，緩解負(fù)面情緒，增強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

AR作為一種慢性上呼吸道炎性疾病在臨床十分常見，本病與遺傳因素和環(huán)境因素密切相關(guān)［9］，具有病機(jī)復(fù)雜，長期反復(fù)發(fā)作，遷延難愈等特點，對患兒健康和日常生活造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)認(rèn)為AR的發(fā)病與肺、脾、腎三臟有關(guān)，小兒體質(zhì)為“稚陰未長，稚陽未充”，“肺常不足，脾常不足，腎常虛”。隋《諸病源候論》記載：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”，從中可見鼻為肺之竅，鼻流清涕責(zé)在肺。郭曉慶等［10］根據(jù)AR患者不同體質(zhì)證型采用針對性的中醫(yī)治療方法，辨證施護(hù)，增強(qiáng)體質(zhì)的同時減少了AR的發(fā)病。安紅麗等［11］研究表明刮痧治療能起到抗炎及調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫系統(tǒng)類藥物的作用。陳韶［12］研究局部通竅推拿的手法治療小兒肺虛感寒型AR，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、氣血，恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，從而緩解AR癥狀。

本研究以局部通竅刮痧法為主要治療方法，其主要原因有以下幾點：①操作方法：刮痧以其療效顯著、適用范圍廣、無副作用、安全經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，被廣泛的應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域，通過刮拭體表經(jīng)絡(luò)穴位達(dá)到開腠理、行氣血、通經(jīng)絡(luò)、散邪毒等作用。另一方面，局部通竅刮痧選用特制的玉石刮痧板，配合獨特的手法，在刺激經(jīng)絡(luò)腧穴的同時，能擴(kuò)張局部微血管和毛細(xì)血管，有利于炎癥物質(zhì)吸收和消散［13］。②辨證論治：隨著對AR不斷發(fā)展進(jìn)行的理論及中國臨床應(yīng)用研究，中醫(yī)學(xué)通過對本病有了更深刻的認(rèn)識，在整體觀念的指導(dǎo)下，辨證論治，針對不同證型選擇相對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)及穴位進(jìn)行對癥治療，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的同時恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)功能。③作用機(jī)制：局部通竅推拿選取天門、坎宮、太陽、上星、印堂、山根、鼻通、迎香穴。天門穴，為督脈之經(jīng)穴，督脈乃陽脈之海，總督諸陽，與任脈相通，絡(luò)一身之陰，為天人合一之門，陰陽氣血交匯之地，故開天門取其天人相應(yīng)、開經(jīng)穴之功效。坎宮穴，《小兒推拿廣意》中認(rèn)為推坎宮能調(diào)理臟腑陰陽，疏風(fēng)散寒，通利鼻竅。太陽穴，太陽穴之深處分布有耳顳神經(jīng)，面神經(jīng)顳支淺動脈的分支，顳淺動、靜脈，三叉神經(jīng)分支等，故運太陽具有改善局部循環(huán)，調(diào)整神經(jīng)功能等作用。上星穴為督脈經(jīng)穴，具有祛邪通竅、溫通經(jīng)絡(luò)的功效。研究［14］表明，通過刺激上星穴，能改善鼻黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，從而緩解局部癥狀。山根穴處在督脈循行路線之上，有發(fā)汗、通竅、醒神的作用。印堂穴位于督脈循行之線上，能激發(fā)督脈之經(jīng)氣，疏通氣血，宣通鼻竅。楊?。?5］通過刺激印堂提高機(jī)體免疫力從而治療AR。鼻通穴為經(jīng)外奇穴，屬陽中之陽，有宣通鼻竅、調(diào)和陰陽氣血之功效。迎香穴，屬手陽明大腸經(jīng)，能疏風(fēng)活絡(luò)、通利鼻竅。由此可見，面部是身體整體的縮影，通過對全息穴區(qū)與經(jīng)絡(luò)相結(jié)合的刮痧方法，能明顯緩解AR患者的臨床癥狀［16］。

此個案旨在通過運用局部通竅刮痧技術(shù)緩解AR患者的臨床癥狀，通過對整個案例進(jìn)行歸納總結(jié)，以便更好的將此項技術(shù)在臨床廣泛推廣及應(yīng)用。但個案分析樣本量較小，存在一定局限性，缺乏廣泛適用性和有效性的研究。此外，患者為兒童，癥狀表達(dá)多由父母代替，結(jié)果可能受到癥狀積分主觀表達(dá)的影響。今后的研究中，可進(jìn)一步對AR患者進(jìn)行細(xì)化的分型及對癥治療，觀察不同證型刮痧的治療作用效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。