王晨璐，張 婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 血管外科，上海，200120）

肝硬化是多種慢性肝病引起肝損傷的最終共同病理途徑［1］，是由一種或多種病因反復(fù)作用誘導(dǎo)出的慢性彌散性肝病。慢性乙型肝炎、酗酒、慢性丙型肝炎病毒感染、非酒精性脂肪性生活疾?。∟AFLD）、遺傳性疾病等都可能誘發(fā)肝硬化［2］。雖然肝硬化的病因是多方面的，但有一些病理特征是所有肝硬化病例共有的，包括肝細(xì)胞變性和壞死，肝實(shí)質(zhì)被纖維化組織和再生結(jié)節(jié)替代，肝功能喪失，嚴(yán)重危害患者的生命健康安全［3-6］。有數(shù)據(jù)顯示，肝硬化在普通人群中的患病率高達(dá)30%，而60%的肝硬化患者被診斷為食管靜脈曲張，出血率高達(dá)65%［7］。因此，選擇合適的技術(shù)手段治療食管靜脈曲張是目前的研究熱點(diǎn)。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）是目前臨床醫(yī)學(xué)上非常普遍的用于治療門靜脈高壓癥的一種技術(shù)，自從上個(gè)世紀(jì)八十年代被引進(jìn)以來(lái)就得到了各地的廣泛使用［8-9］。該手術(shù)的技術(shù)原理是通過(guò)Seldinger技術(shù)在患者的右頸部處進(jìn)行穿刺治療，從而形成頸靜脈-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈-右肝靜脈的通路，接著從右靜脈或下靜脈處?kù)o脈流進(jìn)行門靜脈分支從而建立出人工通道，從而起到血流分流和降低門靜脈壓力的作用。通過(guò)這種技術(shù)路徑可以有效治療消化道出血問(wèn)題和頑固性腹水積水等疾?。?0-11］。研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)該類治療方法與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療和藥物治療相比，具有術(shù)后不良反應(yīng)輕微、出血率低等多方面的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)［9］。但TIPS因其技術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，在使用過(guò)程中需要高度謹(jǐn)慎和重視，因此需要在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步形成規(guī)范化護(hù)理措施，以確保患者處于最佳的心理、生理和社會(huì)關(guān)系狀態(tài)，減輕甚至消除不良情緒，有利于患者舒適、安全地度過(guò)手術(shù)期［12］。本研究觀察了TIPS術(shù)后規(guī)范化護(hù)理措施的實(shí)施效果，旨在更好地探索TIPS的科學(xué)有效的術(shù)后護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月醫(yī)院收治的行TIPS的肝硬化門靜脈高壓癥患者66例為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝硬化門靜脈高壓癥診斷報(bào)告書；②經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)手術(shù)成功；③術(shù)后觀察期內(nèi)未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥；④精神狀態(tài)和語(yǔ)言表達(dá)能力正常；⑤愿意參加研究并簽署知情同意書。66例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各33例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

手術(shù)完成后清點(diǎn)器械，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助術(shù)者穿刺點(diǎn)壓迫25min后加壓包扎穿刺部位，巡回護(hù)士和外科醫(yī)生把患者送到病房。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施。①基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后給予患者吸氧，嚴(yán)密檢測(cè)患者各項(xiàng)生命體征（面容、排尿、體溫等），準(zhǔn)確記錄患者引流物的性質(zhì)和量。在引流過(guò)程中，患者還應(yīng)安裝固定引流管，防止引流管脫落或阻塞，保持使用過(guò)程中的暢通。注意術(shù)后敷料的滲出情況，若引流液鮮紅要及時(shí)告知醫(yī)生。⑵發(fā)熱護(hù)理：密切關(guān)注患者的體溫和發(fā)熱情況，并要及時(shí)進(jìn)行復(fù)測(cè)。若患者體溫持續(xù)高熱，則可以采用酒精或冰塊冷敷使其迅速降溫。若體溫＞39℃，在進(jìn)行藥物降溫的同時(shí)還要嚴(yán)密關(guān)注患者的脈搏脈率，避免高熱出汗導(dǎo)致患者虛脫。③日常飲食護(hù)理：：對(duì)于暫時(shí)禁食患者可采用靜脈輸液的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)。鼓勵(lì)患者多喝水。④腹水的護(hù)理：手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者門靜脈壓力急劇升高，肝功能不全進(jìn)而導(dǎo)致腹水，因此護(hù)理時(shí)要選擇合理的利尿藥物，注意密切觀察患者的電解質(zhì)紊亂情況，并測(cè)量患者腹圍，延長(zhǎng)拆線時(shí)間，及時(shí)更換敷料等防止感染和切口裂開(kāi)。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加規(guī)范化護(hù)理措施。

1.2.1 術(shù)后觀察：術(shù)后8～12 h是穿刺部位出血的危險(xiǎn)期，按壓頸靜脈穿刺點(diǎn)6 h，力度適中，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，患者無(wú)呼吸困難。在此期間，建議患者盡量不要搖頭。在穿刺處方線出現(xiàn)移位和血液浸潤(rùn)、皮下血腫和肢體末端血液滲透的情況下，早期嚴(yán)格觀察頸靜脈和肝內(nèi)穿刺點(diǎn)；同時(shí)觀察患者有無(wú)肝區(qū)疼痛、胸壓、空氣刺激及心電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)并記錄；如有任何變化，請(qǐng)通知醫(yī)生。術(shù)后還需要觀察每日排便情況，一般情況下，患者每日應(yīng)排便2～3次，術(shù)前測(cè)量腹圍和體質(zhì)量，記錄腹水情況。

1.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后晚期和觀察期要對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥觀察和護(hù)理工作。主要包括以下幾個(gè)方面：①消化道出血：觀察患者治療后的血壓值和生命體征等指標(biāo)。特別注意觀察治療后患者的胃出血情況，若有惡心、嘔吐、吐血、發(fā)黑或腫脹等癥狀，準(zhǔn)確記錄表述其癥狀特征、吐血顏色、頻率等，立即向醫(yī)生匯報(bào)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷確認(rèn)后及時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)血腫和細(xì)菌的清除。②血栓形成：支架術(shù)后血栓形成是影響手術(shù)療效的重要原因?；颊咝g(shù)后應(yīng)接受抗凝治療，用藥期間應(yīng)觀察記錄患者牙齦出血、皮下瘀斑、大便隱血等狀況，一旦出現(xiàn)以上情況或凝血酶原時(shí)間超過(guò)2倍以上應(yīng)立即停止藥物服用，凝血指標(biāo)正常后可繼續(xù)服藥。③肝性腦病：觀察患者術(shù)后精神狀態(tài)和軀體活動(dòng)狀態(tài)，若患者表現(xiàn)出異常的興奮、激動(dòng)、幻聽(tīng)、幻覺(jué)、四肢震顫、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)立即記錄并通知醫(yī)生，確認(rèn)診斷后再進(jìn)行護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)精神障礙和懷疑疾病時(shí)，應(yīng)引起高度注意，安排個(gè)人護(hù)理，并采取安全保護(hù)措施。

1.2.3 飲食護(hù)理：飲食指導(dǎo)對(duì)于肝硬化門脈高壓癥患者預(yù)防術(shù)后肝性腦病和排尿道出血具有非常重要的作用。主要包括以下三個(gè)方面：①患者由于處于肝硬化失代償期，大多數(shù)伴有食管和胃腸道靜脈曲張的癥狀，因此應(yīng)給予氨基酸含量豐富的食物。②需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量。③增加植物性飲食，以保證患者營(yíng)養(yǎng)平衡，防止便秘。

1.2.4 出院指導(dǎo)：健康教育對(duì)于患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)的預(yù)防和防止復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的作用。出院指導(dǎo)主要包括以下幾個(gè)方面：①保持健康舒暢的心情，避免生氣、暴躁等極端情緒的發(fā)生。②保持規(guī)律的生活習(xí)慣和生活方式，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累，避免支架移位。③保持健康的飲食習(xí)慣，禁止吃辛辣的食物，多食用易于消化的液體飲食。④保持大便暢通，如有必要，可給予乳果糖以幫助排空。⑤定期檢查，積極定期去相關(guān)門診進(jìn)行檢查凝血、肝功能、血氨、甲胎蛋白、腹部超聲和胃鏡檢查，若出現(xiàn)異常積極進(jìn)行診斷治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1周統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)：①患者生活質(zhì)量：根據(jù)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36），評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量情況，具體指標(biāo)分為社會(huì)功能、生理功能、精神狀況、總體健康，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、血栓形成。③滿意度：采用自制滿意度表進(jìn)行評(píng)估，得分≥90分代表非常滿意，70～＜90分代表比較滿意，＜70分代表不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

術(shù)后1周評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，觀察組患者SF-36量表社會(huì)功能、生理功能、精神狀況和總體健康維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

組別對(duì)照組（n=33）觀察組（n=33）t P社會(huì)功能60.22±1.59 70.94±2.97 18.279＜0.001生理功能72.19±0.05 78.21±0.04 540.084＜0.001精神狀況43.05±6.92 56.87±2.55 10.764＜0.001總體健康49.03±2.71 57.32±3.21 11.336＜0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、血栓形成的發(fā)生均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 滿意度評(píng)價(jià)

觀察組護(hù)理滿意度90.91%（30/31），高于對(duì)照組的72.73%（24/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度比較［n（%）］

3 討論

隨著TIPS技術(shù)應(yīng)用的普遍化和規(guī)范化，其在國(guó)內(nèi)的研究治療越來(lái)越嫻熟精湛，手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥也越來(lái)越少。然而，即便如此，行TIPS的患者中還有一部分人會(huì)產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥，除了患者本身的體質(zhì)因素、損傷因素和醫(yī)生的技術(shù)外，術(shù)后護(hù)理質(zhì)量也可能影響并發(fā)癥的產(chǎn)生。患者在住院治療和觀察期間會(huì)得到專業(yè)的診斷治療和護(hù)理，但部分患者及其家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足或自我管理缺乏的問(wèn)題，影響術(shù)后康復(fù)效果［13］。

近年來(lái)，規(guī)范化護(hù)理模式一直是護(hù)理學(xué)界探討的熱點(diǎn)。本研究將規(guī)范化護(hù)理措施應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥患者TIPS術(shù)后護(hù)理中，旨在最大限度地發(fā)揮醫(yī)院護(hù)理的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和力量，并可以起到醫(yī)院治療護(hù)理以及術(shù)后出院家庭護(hù)理一體化的作用［14］。結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者SF-36量表社會(huì)功能、生理功能、精神狀況和總體健康維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組術(shù)后腹腔內(nèi)出血、術(shù)后發(fā)熱、肝性腦病、血栓形成的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能和研究樣本含量偏小有關(guān)。TIPS術(shù)后最常見(jiàn)的危及生命的并發(fā)癥是再出血、肝性腦病和支架狹窄。雖然患者在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法控制硬食物的攝入，但規(guī)范化護(hù)理的重點(diǎn)是幫助患者和護(hù)理人員獲得疾病相關(guān)注意事項(xiàng)及緊急預(yù)防等知識(shí)和技能，從患者自身出發(fā)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［15］。另外，飲食問(wèn)題也是患者需要非常注意的問(wèn)題，行TIPS術(shù)治療的患者嚴(yán)禁高蛋白的飲食結(jié)構(gòu)，避免誘發(fā)便秘。規(guī)范化護(hù)理要求醫(yī)護(hù)人員持續(xù)關(guān)注患者蛋白質(zhì)飲食和預(yù)防便秘，從而減少肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者應(yīng)該注意抗凝劑的使用，若該藥物長(zhǎng)時(shí)間的使用不當(dāng)會(huì)引發(fā)分流道變窄或閉塞，從而可能會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓癥、消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥。此外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行護(hù)理監(jiān)督和護(hù)理跟蹤，以進(jìn)一步規(guī)范患者的用藥和復(fù)查情況。

肝硬化門靜脈高壓癥是一種常見(jiàn)的慢性病，并且會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者的生命。因此需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)范的隨訪，減少該類疾病并發(fā)癥的發(fā)生。疾病的預(yù)后和康復(fù)是手術(shù)成功關(guān)鍵的因素之一，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于手術(shù)的成功和患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量具有重要意義［16］。采用積極有效和規(guī)范的護(hù)理措施，可以提高肝硬化門靜脈高壓癥TIPS手術(shù)的長(zhǎng)期療效，從側(cè)面節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)，從而給社會(huì)和患者帶來(lái)積極的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。