陸 晟，王振猛，盛月紅

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲介入科，上海，200438）

職業(yè)認(rèn)同是指個(gè)體對(duì)所從事職業(yè)的性質(zhì)、社會(huì)價(jià)值及其他因素的肯定評(píng)價(jià)［1］。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同，是護(hù)生本人對(duì)護(hù)理職業(yè)的職業(yè)性質(zhì)、職業(yè)目標(biāo)、社會(huì)價(jià)值等的感知與體驗(yàn)，是確認(rèn)其未來職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)［2］。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變、了解護(hù)理專業(yè)實(shí)際情況、體驗(yàn)?zāi)壳奥殬I(yè)現(xiàn)狀、形成職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵期［3］，這一階段護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同水平直接影響其擇業(yè)行為及日后作為臨床護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同［4］。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同水平偏低將導(dǎo)致其畢業(yè)后從事非護(hù)理職業(yè)以及產(chǎn)生消極的職業(yè)心態(tài)，這將導(dǎo)致護(hù)理人才流失，影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升［5］。有研究［6］表明，職業(yè)認(rèn)同水平較高的護(hù)生將來堅(jiān)守護(hù)理崗位的信念堅(jiān)定，并對(duì)日后從業(yè)態(tài)度形成有積極影響。因此，提高實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同水平，對(duì)穩(wěn)定護(hù)理人才隊(duì)伍至關(guān)重要。心理負(fù)荷指護(hù)士在完成護(hù)理工作任務(wù)過程中給心理上帶來的負(fù)擔(dān)，是來自工作對(duì)人體產(chǎn)生的心理應(yīng)激［7］。實(shí)習(xí)護(hù)生面對(duì)疾病治療的復(fù)雜性、超負(fù)荷的工作量、內(nèi)心期望與現(xiàn)實(shí)差距、人際關(guān)系沖突等因素，容易承受較高的心理負(fù)荷。研究表明［8-9］，較高的心理負(fù)荷會(huì)加重員工負(fù)性情緒，降低員工的職業(yè)認(rèn)同感。

近年來，積極心理學(xué)研究比較關(guān)注護(hù)士內(nèi)部心理資源的開發(fā)，由Luthans等［10］提出的心理資本作為核心心理要素，是指個(gè)人在成長發(fā)展過程中所表現(xiàn)出來的積極狀態(tài)，這包括：自我效能、希望、韌性、樂觀等4個(gè)方面。Hobfoll等［11］提出的資源保存理論認(rèn)為，人們總是努力獲得、維持和保護(hù)他們認(rèn)為有價(jià)值的資源。當(dāng)個(gè)體在工作、學(xué)習(xí)中面臨挑戰(zhàn)、困難等壓力應(yīng)激源時(shí)，就會(huì)調(diào)動(dòng)心理資本這一重要資源加以應(yīng)對(duì)。有研究［12］表明，心理資本對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同有直接正向預(yù)測作用。鄭倩等［13］研究分析顯示，心理負(fù)荷過重會(huì)降低護(hù)士心理資本水平。胡銀花等［14］研究認(rèn)為，壓力應(yīng)激源持續(xù)狀態(tài)使個(gè)體心理能量消耗，導(dǎo)致其心理資本的下降；同時(shí)，在應(yīng)對(duì)壓力過程中，心理資本可以幫助個(gè)體緩解壓力、并促進(jìn)其他資源的獲得，進(jìn)而緩沖壓力對(duì)結(jié)果變量的負(fù)面影響。因此，本研究以資源保存理論為基礎(chǔ)，將實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷作為一種壓力應(yīng)激源，而將緩解應(yīng)激源對(duì)個(gè)體造成消極影響的心理資本作為中介變量，驗(yàn)證其在實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷對(duì)職業(yè)認(rèn)同間的中介作用，以期為臨床實(shí)習(xí)帶教、提升實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感、促進(jìn)其形成積極擇業(yè)就業(yè)態(tài)度提供更多更好的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方式，選取2021年3月—4月在上海某三級(jí)甲等肝膽?？漆t(yī)院實(shí)習(xí)的4所高校護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大專學(xué)歷以上的全日制護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)護(hù)生；②本院實(shí)習(xí)時(shí)間＞1個(gè)月；③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)期間連續(xù)請(qǐng)假時(shí)間＞1個(gè)月；②既往患有抑郁、人格障礙等精神疾病病史者；③拒絕參加研究者。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，結(jié)構(gòu)方程模型所需樣本量應(yīng)取變量數(shù)的10～15倍，本研究共納入18個(gè)變量，樣本量為180～270，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為207～311。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：問卷由3部分組成。①一般資料問卷：研究者自行設(shè)計(jì)該問卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、學(xué)歷層次、是否為獨(dú)生子女、家庭所在地、對(duì)護(hù)理專業(yè)總體滿意度、選擇護(hù)理專業(yè)的原因。②護(hù)生職業(yè)認(rèn)同問卷：由郝玉芳［15］編制，包括：職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)比較與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會(huì)說服5個(gè)維度，共17個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“1”表示很不符合，“5”表示很符合，總分17～85分，得分越高表明職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.827，重測信度為0.892。③心理資本問卷：該問卷是莎日娜［16］在Luthans等［10］編制的心理資本量表基礎(chǔ)上修訂的大學(xué)生心理資本量表，本研究將問卷的研究對(duì)象、所在單位分別替換為實(shí)習(xí)護(hù)生、醫(yī)院，包括：自我效能、希望、樂觀、韌性4個(gè)維度，共16個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分方法，“1”表示非常不符合，“6”表示非常符合，總分16～96分，得分越高表明個(gè)體擁有越高的心理資本。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.898。④NASA任務(wù)負(fù)荷指數(shù)量表：該量表1988年由Sandra等［17］編制，2019年國內(nèi)梁麗玲等［18］漢化，包括：負(fù)荷感受和自我評(píng)價(jià)2個(gè)維度，共6個(gè)條目。條目以一條分為20等分的直線表示0～100分，從左至右分別表示負(fù)荷從“低”到“高”；其中自我表現(xiàn)這一條目為反向計(jì)分，從左至右為“完美”至“失敗”。總分為6個(gè)條目分算數(shù)平均分，為0～100分，得分越高表示工作心理負(fù)荷越高。該量表有良好的信效度，其Cronbach's α系數(shù)為0.824。

1.2.2 調(diào)查方法：研究者在護(hù)生集體培訓(xùn)時(shí)征得護(hù)生同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷，調(diào)查開始前向護(hù)生說明研究目的、意義及填寫注意事項(xiàng)，問卷均采取不記名的方式。本研究共發(fā)放300份問卷，去除答案明顯呈規(guī)律性作答、漏項(xiàng)3項(xiàng)及以上的無效問卷外，共納入分析的有效問卷292份，有效率97.33%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0、AMOS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用Pearson相關(guān)分析探討實(shí)習(xí)護(hù)生心理資本、心理負(fù)荷和職業(yè)認(rèn)同間的相關(guān)性，變量間關(guān)系運(yùn)用AMOS進(jìn)行分析，采用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生基線資料

研究共納入292名實(shí)習(xí)護(hù)生，其中男34名，女258名；年齡19～20歲112名，年齡21～24歲180名；學(xué)歷：中專92名，大專138名，本科62名；獨(dú)生子女73名，非獨(dú)生子女219名；對(duì)護(hù)理專業(yè)態(tài)度：非常滿意98名，比較滿意166名，無所謂20名，不滿意8名；選擇護(hù)理專業(yè)原因：自己喜歡120名，父母意愿61名，其他111名。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分情況

本組實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分為（64.14±10.19）分，5個(gè)維度中均分排序第一為社會(huì)說服維度，得分為（4.05±0.79）分，留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)維 度排名 最 后，得分為（3.52±0.74）分，見表1。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分（±s） 分

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分（±s） 分

維度職業(yè)認(rèn)同總分社會(huì)說服職業(yè)自我概念社會(huì)支持與自我反思職業(yè)選擇自主性留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)條目數(shù)17 2 6 3 2 4評(píng)分范圍17～85 2～10 6～30 3～15 2～10 4～20得分64.14±10.19 8.10±1.59 23.00±4.51 11.70±1.45 7.55±1.56 14.09±2.96條目均分3.77±0.60 4.05±0.79 3.83±0.75 3.80±0.58 3.78±0.78 3.52±0.74

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷、心理資本和職業(yè)認(rèn)同的相關(guān)性

實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷總分為（62.33±18.41）分，各維度得分分別為：負(fù)荷感受（47.72±14.48）分，自我評(píng)價(jià)（17.61±6.88）分。心理資本總分為（70.78±9.50）分，各維度得分分別為：自我效能（17.81±3.01）分，希望（18.17±3.09）分，韌性（18.44±2.91）分，樂觀（16.36±2.60）分。

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.161，P＜0.01），心理負(fù)荷與心理資本總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.189，P＜0.01），心理資本與職業(yè)認(rèn)同總分呈正相關(guān)（r=0.542，P＜0.01）。見表2。

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷、心理資本與職業(yè)認(rèn)同的相關(guān)性分析（n=292，r）

2.4 心理資本在實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同間的中介效應(yīng)分析

以心理負(fù)荷總分為自變量，心理資本總分為中介變量，職業(yè)認(rèn)同總分為因變量，運(yùn)用AMOS24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)判斷模型擬合程度［19］。結(jié)果顯示，初始模型的擬合指數(shù)未達(dá)到適配指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)修正指數(shù)進(jìn)行修訂。修正后模型的擬合指標(biāo)為：χ2/df=2.585＜5，RMSEA=0.074＜0.08，GFI=0.942、AGFI=0.901、NFI=0.934、IFI=0.958、CFI=0.958，均＞0.900，各擬合指數(shù)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，表明該模型擬合效果良好。修正后的模型如圖1。

圖1 心理資本在實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同間的中介效應(yīng)模型

采用Bootstrap法（抽樣數(shù)5000）進(jìn)行中介效應(yīng)的顯著性檢驗(yàn)，置信區(qū)間取95%。本研究中Bootstrap得出的總效應(yīng)95%置信區(qū)間-0.407～-0.044，不包括0，說明總效應(yīng)顯著；直接效應(yīng)95%置信區(qū)間-0.330～0.060，包括“0”，說明直接效應(yīng)不顯著；間接效應(yīng)95%置信區(qū)間-0.374～-0.058，不包括“0”，說明中介效應(yīng)顯著。綜上，實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷對(duì)職業(yè)認(rèn)同的影響是因?yàn)樾睦碡?fù)荷負(fù)向影響了心理資本，而心理資本又正向影響了職業(yè)認(rèn)同，中介效應(yīng)比例為（-0.147）/（-0.210）=70.00%，即中介效應(yīng)解釋自變量對(duì)因變量總效應(yīng)的70.00%。變量間相互效應(yīng)見表3。

表3 中介模型的作用效應(yīng)

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同、心理負(fù)荷、心理資本的現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分為（64.14±10.19）分，這一結(jié)果高于冷雅楠等［3］的研究結(jié)果，與蔡仙等［20］研究結(jié)果一致，處于中上水平。分析可能的原因，本研究中有41.10%（120/292）的護(hù)生因?yàn)樽约合矚g主動(dòng)選擇護(hù)理專業(yè)，歐娜等［21］研究認(rèn)為，本人主動(dòng)選擇護(hù)理專業(yè)者興趣與其職業(yè)理想比較符合，內(nèi)在興趣動(dòng)機(jī)越強(qiáng)，其職業(yè)認(rèn)同感更強(qiáng)。職業(yè)認(rèn)同各維度中，社會(huì)說服維度得分最高，這與新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，社會(huì)大眾對(duì)護(hù)理人員專業(yè)價(jià)值認(rèn)可度增加，國家及地方政府層面相繼出臺(tái)保障醫(yī)務(wù)人員優(yōu)惠政策，逐漸形成尊醫(yī)重護(hù)的社會(huì)氛圍，對(duì)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同起到積極促進(jìn)作用。留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)維度得分最低，這可能與護(hù)生在實(shí)習(xí)期間無法掌握?？菩詮?qiáng)的護(hù)理技能，未能感受到護(hù)理工作給自身帶來的價(jià)值與意義，加之臨床職業(yè)危機(jī)事件頻發(fā)、作息不規(guī)律等因素，影響其職業(yè)認(rèn)同水平。這提示臨床護(hù)理管理及教育者應(yīng)充分把握護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)機(jī)，引導(dǎo)護(hù)生樹立正向的職業(yè)認(rèn)知，真正理解護(hù)理工作價(jià)值及意義所在，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同水平，更客觀的認(rèn)識(shí)留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷總分為（62.33±18.41）分，負(fù)荷感受、自我評(píng)價(jià)維度分別為（47.72±14.48）分和（17.61±6.88）分，這一結(jié)果低于梁麗玲等［7］的研究結(jié)果，高于鐘琴等［22］研究結(jié)果。分析可能原因，護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，因擔(dān)心自己理論知識(shí)不扎實(shí)、技術(shù)操作不熟練，無法適應(yīng)臨床緊張、忙碌和高壓的工作，更害怕在當(dāng)前醫(yī)患矛盾大背景下遭遇職場暴力，容易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致心理負(fù)荷增高。這提示護(hù)理教育者，應(yīng)通過情景模擬課程培訓(xùn)等方式，為在校護(hù)生培養(yǎng)護(hù)臨床思維及臨床決策能力，有條件學(xué)校，應(yīng)在實(shí)習(xí)前增加臨床見習(xí)活動(dòng)，幫助護(hù)生更快適應(yīng)從學(xué)校到臨床的角色轉(zhuǎn)換。

實(shí)習(xí)護(hù)生心理資本總分為（70.78±9.50）分，與蔣川等［23］研究結(jié)果接近，處于中上水平。分析原因，本組護(hù)生在我院進(jìn)行各科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)前，均經(jīng)過1周崗前培訓(xùn)及8周的臨床護(hù)理技能基礎(chǔ)帶教，對(duì)?？谱o(hù)理操作技能、各種突發(fā)事件應(yīng)急處置、護(hù)患溝通技巧等進(jìn)行了情景模擬演練。這使得護(hù)生有信心去克服工作中遇到的挑戰(zhàn)和困難，并注重跟臨床帶教老師學(xué)習(xí)、互動(dòng)，愿意為工作付出并嘗試改變，故心理資本水平較高。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷、心理資本、職業(yè)認(rèn)同三者之間存在相關(guān)關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同呈負(fù)相關(guān)（r=-0.161，P＜0.01），即實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷越高，其職業(yè)認(rèn)同越低。這可能與實(shí)習(xí)護(hù)生處于專業(yè)學(xué)習(xí)階段，在角色、環(huán)境、人際交往等轉(zhuǎn)變適應(yīng)困難，與自我期望不一致時(shí)，難免會(huì)對(duì)職業(yè)發(fā)展前景感到迷茫，護(hù)生的受挫感升高、心理負(fù)荷加重，進(jìn)而致其職業(yè)認(rèn)同降低。實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷與心理資本呈負(fù)相關(guān)（r=-0.189，P＜0.01），即實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷越高，其心理資本水平越低。心理資本作為一種重要的、積極的心理資源，當(dāng)個(gè)體面對(duì)壓力源持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)會(huì)消耗個(gè)體的心理能量［25］。本組實(shí)習(xí)護(hù)生日常工作中，面對(duì)大量危重患者、病情變化快、護(hù)理工作量大、突發(fā)搶救頻發(fā)，同時(shí)還要面對(duì)患者和家屬的負(fù)面情緒，承受較高的心理負(fù)荷。當(dāng)護(hù)生感知到的心理負(fù)荷過大時(shí)，會(huì)嚴(yán)重挫傷其自我效能感、打擊自信心，從而產(chǎn)生對(duì)工作的懈怠感［14］，會(huì)對(duì)其心理資本產(chǎn)生強(qiáng)烈的消耗，導(dǎo)致心理資本水平的下降。實(shí)習(xí)護(hù)生心理資本與職業(yè)認(rèn)同呈正相關(guān)（r=0.542，P＜0.01），這與高雅琴等［1］研究一致，說明護(hù)生心理資本越高，其職業(yè)認(rèn)同越高。心理資本是一種兼具特質(zhì)性和狀態(tài)性特征的積極心理品質(zhì)，包括自信、希望、樂觀及韌性。心理資本水平高的護(hù)生擁有更多心理資源，面對(duì)挑戰(zhàn)和壓力時(shí)，其對(duì)環(huán)境刺激的評(píng)價(jià)更積極，能及時(shí)調(diào)節(jié)自我認(rèn)知，將更多的時(shí)間和精力投入到學(xué)習(xí)和工作中，在不斷提升能力的同時(shí)，進(jìn)一步感受護(hù)理專業(yè)的價(jià)值和意義，從而正向影響其職業(yè)認(rèn)同。

3.3 實(shí)習(xí)護(hù)生心理資本在心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同間起完全中介作用

本研究中介效應(yīng)結(jié)果顯示，心理負(fù)荷對(duì)職業(yè)認(rèn)同的預(yù)測作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=-0.063，P=0.285），心理負(fù)荷可直接負(fù)向預(yù)測心理資本（β=-0.264，P=0.013），心理資本可直接正向預(yù)測職業(yè)認(rèn)同（β=0.556，P＜0.001），心理資本在心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同間起完全中介作用，這一結(jié)果表明心理負(fù)荷對(duì)職業(yè)認(rèn)同直接影響相當(dāng)微弱，只能通過影響心理資本對(duì)職業(yè)認(rèn)同產(chǎn)生作用，也就是說職業(yè)認(rèn)同會(huì)通過心理資本這種應(yīng)對(duì)資源得以提升。Hobfoll［11］的資源保存理論認(rèn)為，在資源池中擁有較多資源的個(gè)體非但不易遭受資源的損失，反而有能力獲取更多資源。心理資本作為個(gè)體內(nèi)心的一種原動(dòng)力和積極的心理資源，對(duì)那些心理資本高的人來說，當(dāng)面臨各種挑戰(zhàn)和困境時(shí)，其更容易進(jìn)行能量補(bǔ)充和動(dòng)機(jī)激勵(lì)［7］，還能發(fā)展出更多積極的工作態(tài)度和行為，感受到更少的心理負(fù)荷。同時(shí)，更加主動(dòng)地獲取新的資源，實(shí)現(xiàn)資源的增值［24］，并對(duì)資源進(jìn)行合理整合與利用。從而能更好應(yīng)對(duì)各種問題。Luthans等［10］等認(rèn)為心理資本是一種超出了人力資本和社會(huì)資本之上，能夠通過有針對(duì)性的投資和開發(fā)使個(gè)體獲得具有競爭優(yōu)勢(shì)的心理資源。因此，這提示護(hù)理教育和管理者應(yīng)重視對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生心理資本的培育與開發(fā)，通過開展護(hù)理職業(yè)教育、壓力適應(yīng)訓(xùn)練、團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)等方法，有效調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)護(hù)生內(nèi)心的積極資源，增進(jìn)護(hù)生職業(yè)心理健康，降低實(shí)習(xí)護(hù)生心理負(fù)荷，提高心理資本水平，從而有效提升職業(yè)認(rèn)同水平。

4 本研究不足之處

本研究的不足之處在于研究對(duì)象均來自于同一家實(shí)習(xí)醫(yī)院，研究范圍局限，且為橫斷面調(diào)查研究。今后研究中，可適當(dāng)擴(kuò)大調(diào)查的范圍和樣本的數(shù)量，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生心理資本、心理負(fù)荷與職業(yè)認(rèn)同的關(guān)系進(jìn)行縱向深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。