田 恬，謝 薇，鄧云燕，李忠琴，張 楊，趙 蘇

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科優(yōu)生研究中心，貴州 貴陽(yáng)，550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng)，550001）

孕婦在妊娠早期嚴(yán)重的惡心嘔吐、頭暈、倦怠，甚至食入即吐等不適癥狀，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“惡阻”，也稱(chēng)“子病”“病兒”“阻病”，中醫(yī)認(rèn)為其主要病機(jī)為妊娠后臟腑精氣聚而養(yǎng)胎，胎濁之氣上逆犯胃，沖氣上逆，即“沖脈之氣上逆、胃失和降”，故食入即吐［1-2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為妊娠嘔吐、妊娠劇吐，是由于妊娠期女性體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素增加，胃酸分泌量減少等變化，導(dǎo)致胃腸功能出現(xiàn)紊亂，發(fā)生妊娠嘔吐，甚至是劇吐的情況［3］。癥狀嚴(yán)重程度及惡心嘔吐癥狀持續(xù)時(shí)間因人而異，大多數(shù)孕婦在孕期約3個(gè)月時(shí)可自行消失。但仍有0.5%～2%的孕婦癥狀會(huì)比較嚴(yán)重，出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐、無(wú)法進(jìn)食水［4］，甚至導(dǎo)致孕婦發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、新陳代謝障礙等并發(fā)癥，對(duì)母體的健康和胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育造成很大影響［5-6］。目前該病沒(méi)有特異的治療方法，西醫(yī)治療主要是通過(guò)補(bǔ)液糾正酸堿失衡、水、電解質(zhì)紊亂，止吐、營(yíng)養(yǎng)治療，中藥口服患者不容易接受，鑒于此，尋求一種安全、有效、無(wú)創(chuàng)，患者樂(lè)于接受的治療方法尤為必要。臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓法對(duì)于妊娠惡阻有一定的療效，為了評(píng)價(jià)耳穴貼壓法治療妊娠惡阻的療效，本文對(duì)耳穴貼壓法治療妊娠惡阻的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為臨床提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：符合妊娠惡阻診斷，年齡不限；③干預(yù)措施：對(duì)照組采取其他治療方法及對(duì)癥支持治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合耳穴貼壓法治療；④結(jié)局指標(biāo)：治愈率、總有效率。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)癥候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］并結(jié)合實(shí)際情況科進(jìn)行擬定：治愈：嘔吐停止，尿酮體陰性，各項(xiàng)不適癥狀消失；顯效/有效/好轉(zhuǎn)：臨床不適癥狀基本消失，尿酮體減少或轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：癥狀未緩解，尿酮體持續(xù)陽(yáng)性。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100.00%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效/有效/好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照研究；⑵耳穴貼壓法非主要療法；③治療組病例數(shù)未達(dá)10例；④有明顯的質(zhì)量問(wèn)題，如按照J(rèn)adad量表加上隨機(jī)隱藏的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)評(píng)分低于1分或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的；⑤重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；⑥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整；⑦原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏規(guī)范性、報(bào)道信息不足、重要資料不全的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang database）、PubMed及Cochrane library中2022年2月前發(fā)表的有關(guān)耳穴貼壓法治療妊娠惡阻的臨床研究文獻(xiàn)。中文檢索詞：“妊娠惡阻”、“妊娠劇吐”等，“耳穴貼壓”、“耳穴壓豆”、“耳穴埋豆”、“耳穴埋籽”及“隨機(jī)”等，英文檢索詞：“hyperemesis gravidarum”；“auricular point pressing”、“auricular point sticking”、“auricular point pressure bean”、“ear bean therapy”、“uricular point seed embedding”、“decoction”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane Library提供的Rev Man 5.3評(píng)價(jià)軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（RR），計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD），計(jì)算95%可信區(qū)間。當(dāng)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，I2＜25%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型作分析。反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)超過(guò)5篇的分析結(jié)果，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過(guò)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢出文獻(xiàn)163篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢出文獻(xiàn)49篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)檢出文獻(xiàn)29篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余178篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)如綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、病歷報(bào)告、會(huì)議論文、學(xué)位論文等，最后剩余33篇中文文獻(xiàn)，再次通篇閱讀文獻(xiàn)全文，據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選評(píng)價(jià)，共排除28篇，最后共納入5篇文獻(xiàn)，共359例患者，治療組180例，對(duì)照組179例。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1

2.2 方法學(xué)質(zhì)量

納入文獻(xiàn)均描述提及“隨機(jī)”，其中3篇文章提及隨機(jī)數(shù)字表法，3篇文章根據(jù)入院/就診時(shí)間隨機(jī)分配，但未提及隨機(jī)方案的隱藏，均未提及脫落病例及脫落原因，均未提到盲法。所有研究采用Jadad評(píng)分量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分在2分，提示所納入5篇文獻(xiàn)質(zhì)量為中質(zhì)量（評(píng)分得分≥3分的為高質(zhì)量，得分=2分的為中質(zhì)量，得分＜2分為低質(zhì)量。）見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治愈率：納入的5項(xiàng)研究［8-12］比較了治療組與對(duì)照組的治愈率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.56，I2=0，具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量［MD=2.42， 95%CI（2.14，5.45） ， Z=5.16，P＜0.00001］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖1 治愈率情況分析

2.3.2 總有效率：納入的5項(xiàng)研究［8-12］比較了治療組與對(duì)照組的總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.19，I2=35%，不具有同質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量［MD=5.01，95%CI（2.495，-10.07），Z=4.52，P＜0.00001］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。

圖2 總有效率情況分析

2.3.3 發(fā)表偏倚分析：對(duì)納入研究的治愈率和總有效率作漏斗圖，表明存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖3和圖4。

圖3 治愈率的漏斗圖

圖4 總有效率的漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓治療妊娠惡阻具有一定的療效，但由于缺乏大量高質(zhì)量文獻(xiàn)的納入，及存在敏感性不確定的因素，影響結(jié)果的強(qiáng)度，因此上述結(jié)論需要謹(jǐn)慎看待。研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高、缺乏統(tǒng)一的療效指標(biāo)是影響本文Meta分析結(jié)論最主要的原因：①5篇文章均只采用了簡(jiǎn)單的隨機(jī)分組方法，未隨機(jī)分配方案隱藏。②難以采用雙盲法對(duì)受試者實(shí)施中藥方劑治療研究，而多數(shù)研究未對(duì)療效評(píng)價(jià)者應(yīng)用盲法，且多無(wú)空白對(duì)照的使用，在選擇、實(shí)施和結(jié)果測(cè)量上可能產(chǎn)生偏倚，最終影響結(jié)果和論證強(qiáng)度。③無(wú)文獻(xiàn)提及隨訪情況，沒(méi)有文獻(xiàn)提到病例的脫落，缺乏病例失訪、退出的記錄和分析，最終影響研究結(jié)論的真實(shí)度與可信度。④所納入文獻(xiàn)的樣本量小，缺乏多中心、大樣本的合作研究。

本研究結(jié)果顯示，在治療妊娠惡阻上耳穴貼壓法聯(lián)合基礎(chǔ)治療是優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療的。臨床實(shí)踐表明常規(guī)基礎(chǔ)治療時(shí)間較長(zhǎng)，療效欠佳，常常給孕婦帶來(lái)巨大的痛苦，使孕婦懷疑妊娠的意義，打擊孕婦繼續(xù)妊娠的信心。中醫(yī)理論認(rèn)為耳為“宗脈之所聚”，全身各臟器皆連于耳，十二靜脈皆上通于耳，具有人體各個(gè)部分的反應(yīng)點(diǎn)（穴位），當(dāng)人體五臟六腑不適時(shí)，耳上相應(yīng)穴位也會(huì)有對(duì)應(yīng)反應(yīng)［13］；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳郭上分布著較豐富的神經(jīng)，軀體神經(jīng)、腦神經(jīng)、交感神經(jīng)，它們相互重疊，形成了神經(jīng)叢。耳穴貼壓是一種天然、溫和、無(wú)創(chuàng)的傳統(tǒng)外治法，安全性較高，通過(guò)刺激耳郭上的對(duì)應(yīng)點(diǎn)或反射區(qū)的刺激，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來(lái)調(diào)和臟腑、陰陽(yáng)，從而改善胃腸道反應(yīng)［14］，耳穴貼壓也能刺激神經(jīng)叢以達(dá)安神止痛、鎮(zhèn)靜、緩解焦躁情緒的作用。目前，耳穴貼壓法的起效機(jī)制尚未明確，需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本試驗(yàn)，但就臨床效果而言，耳穴貼壓法治療妊娠惡阻是一種值得推廣的療法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。