謝穎彬 魏碧蓉 陳明美 陳慧琳 連艷艷

護(hù)士在抗擊2020年爆發(fā)的新冠肺炎疫情斗爭中起著至關(guān)重要的作用。國家援派2.86萬名護(hù)士馳援一線，其中參與重癥護(hù)理的護(hù)士約1.4萬名，ICU?？谱o(hù)士5500余名[1]。因此，培養(yǎng)具備重癥護(hù)理技能的ICU護(hù)士意義重大。實(shí)用型的ICU護(hù)士難以在短時間內(nèi)培養(yǎng)成才，要從在校護(hù)生培養(yǎng)起，包含理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐。首先，高校有關(guān)重癥護(hù)理知識和技能的學(xué)習(xí)課時少，無法系統(tǒng)全面地教授重癥護(hù)理相關(guān)理論與技能，并且教科書的知識更新常滯后于臨床。因此，單純的課堂教學(xué)無法滿足護(hù)生對重癥護(hù)理知識和技能的需求，使護(hù)生在ICU臨床實(shí)習(xí)時無法有效銜接而產(chǎn)生畏難情緒，主動實(shí)踐意識差，實(shí)習(xí)效果欠佳[2]。其次，ICU護(hù)士常常面臨突發(fā)情況，需爭分奪秒去挽救患者生命，在搶救現(xiàn)場無法向護(hù)生詳細(xì)講解急救應(yīng)對措施[3]，加上ICU帶教老師個人專業(yè)素質(zhì)差異以及忙于落實(shí)監(jiān)護(hù)措施，在有限的上班時間內(nèi)無法系統(tǒng)地對護(hù)生傳授?？浦R與技能。再者，ICU要求所有的操作要快、穩(wěn)、準(zhǔn)[4]，不允許護(hù)生緩慢完成，目前的醫(yī)療大環(huán)境也不允許護(hù)生在患者身上進(jìn)行重癥技能的練習(xí)[5]。最后，護(hù)生在ICU的實(shí)習(xí)時間一般是1個月，不能見到所有病種及各種搶救場景。所以，傳統(tǒng)的“師帶徒”帶教模式不利于護(hù)生重癥護(hù)理能力的培養(yǎng)、急需變革。我院ICU自2020年7月起對進(jìn)入ICU實(shí)習(xí)的護(hù)生采取精準(zhǔn)教程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練的教學(xué)模式，收到較好的效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年4月在我院ICU實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理專業(yè)護(hù)生為研究對象，其中本科生40名（男1名，女39名），平均年齡22.6±1.7歲；?？粕?28名(男2名，女126名），平均年齡22.4±1.8歲。納入條件：ICU實(shí)習(xí)時間滿1個月；自愿參與本研究。排除條件： 1個月期間有調(diào)換帶教老師的護(hù)生；已有工作經(jīng)驗(yàn)或已實(shí)習(xí)過。實(shí)習(xí)開始前，護(hù)理部將學(xué)生分小組（每小組4名）進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，每個月進(jìn)入ICU的有本科生1個小組、?？粕?～4個小組；再將納入的研究對象（本科生10個小組、專科生32個小組）分別抽簽隨機(jī)分為對照組和觀察組。觀察組21個小組84名（本科生5個小組20名，?？粕?6個小組64名）、對照組21個小組84名（本科生5個小組20名，?？粕?6個小組64名）。兩組護(hù)生性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

兩組護(hù)生入科后第1天，由總帶教進(jìn)行入科介紹（環(huán)境制度、安全防護(hù)、實(shí)習(xí)流程及要求），并對護(hù)生進(jìn)行重癥護(hù)理理論及急救技能摸底考核。在此基礎(chǔ)上對照組實(shí)施“一對一師帶徒”跟班實(shí)踐，觀察組實(shí)施精準(zhǔn)教程教學(xué)。

1.2.1 對照組 按臨床教學(xué)路徑表進(jìn)行“一對一師帶徒”跟班實(shí)踐，每周五下午為教學(xué)活動日。教學(xué)活動日安排：第1周老師小講座，理論和操作示范（動脈采血技術(shù)及除顫儀的使用）各2課時；第2周學(xué)生小講座4課時；第3周業(yè)務(wù)查房，第4周出科考核。

1.2.2 觀察組

（1） 成立ICU教學(xué)改革師資團(tuán)隊(duì)：教學(xué)改革師資團(tuán)隊(duì)由1名護(hù)士長、2名取得本院總帶教資格的護(hù)士和8名ICU?？谱o(hù)士組成。教學(xué)改革師資團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制訂教學(xué)目標(biāo)、編寫精準(zhǔn)教程、教改的實(shí)施和評價。

（2） 編寫ICU護(hù)生實(shí)習(xí)精準(zhǔn)教程：參照當(dāng)前護(hù)生在校學(xué)習(xí)的急危重癥護(hù)理學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容及課時安排，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》[6]中ICU護(hù)士的要求，并結(jié)合重癥護(hù)理學(xué)科發(fā)展動態(tài)及臨床實(shí)際，教改師資團(tuán)隊(duì)共同編寫簡易版精準(zhǔn)教程。教程內(nèi)容包括呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及安全風(fēng)險(xiǎn)評估，重癥營養(yǎng)，感控管理[7]，應(yīng)急預(yù)案，常用藥物使用等。共72學(xué)時，教學(xué)內(nèi)容及方法見表1。

表1 精準(zhǔn)教程教學(xué)內(nèi)容

（3） 編寫搶救案例應(yīng)急演練腳本： 模擬我科常見重癥疾病患者從接診到心跳呼吸驟停進(jìn)行搶救的各種情景，包括患者基本信息、診斷、病情、醫(yī)囑及實(shí)驗(yàn)室檢查單等。搶救場所在ICU內(nèi)，以模擬人為患者。每4名學(xué)生為一組: 學(xué)生A主要負(fù)責(zé)接診，包括給氧、心電監(jiān)測等，學(xué)生B、C、D主要負(fù)責(zé)急救；B為主搶救，起組織協(xié)調(diào)作用，負(fù)責(zé)氣道管理，包括開放氣道、擠壓呼吸囊、吸痰、病情觀察；C配合醫(yī)生心臟按壓、除顫 ；D按醫(yī)囑給藥和采集血標(biāo)本；A在搶救中負(fù)責(zé)記錄。護(hù)士長及2名總帶教為考官，?？谱o(hù)士1名扮演醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。

（4） 教改實(shí)施 ：護(hù)生入科后前2周按精準(zhǔn)教程教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法集中進(jìn)行重癥護(hù)理核心理論及關(guān)鍵操作強(qiáng)化訓(xùn)練，每天8課時，具體安排如下。①第1周。周一，介紹教改實(shí)施的目的、意義、實(shí)施方法，分發(fā)精準(zhǔn)教程，并對護(hù)生進(jìn)行重癥理論及急救技能摸底考核；周二，病情觀察、風(fēng)險(xiǎn)評估、管道護(hù)理、重癥營養(yǎng)；周三，院感、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、標(biāo)本管理、微泵使用 ；周四、周五，呼吸系統(tǒng)。②第2周。周一、周二，循環(huán)系統(tǒng)；周三，神經(jīng)系統(tǒng)；周四，內(nèi)環(huán)境平衡、休克護(hù)理、接診流程、采血技術(shù)，應(yīng)急預(yù)案；周五，綜合應(yīng)用：模擬搶救案例按小組（每組4名）進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練。第3周及第4周由教改師資團(tuán)隊(duì)成員“一對一師帶徒”跟班實(shí)踐，第3周周五下午安排學(xué)生小講座4課時，第4周周五下午出科考核。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）重癥理論與急救技能成績：兩組護(hù)生考核方法、內(nèi)容、時間相同。①理論考核采用閉卷形式；技能考核采取以小組為單位進(jìn)行急救演練，考核老師由護(hù)士長及2名總帶教組成，護(hù)生的最終成績?nèi)?位考核老師的平均分。②理論試卷和急救技能考核病例從本科室護(hù)生試題庫中隨機(jī)抽取，均采用百分制。理論試卷題型為：單選題40%，填空題15%，簡答題15%，案例分析題25%。急救技能考核護(hù)生常見重癥疾病患者從接診到心跳呼吸驟停進(jìn)行搶救的過程，評分標(biāo)準(zhǔn)：評估病情并迅速處理情況10%，配合人員到達(dá)情況5%，搶救物品到位情況5%，履職情況50%（急救意識10%，組織協(xié)調(diào)情況5%，主責(zé)實(shí)施30%，現(xiàn)場秩序5%），搶救后與家屬溝通情況5%，搶救記錄10%，搶救配合情況10%，相關(guān)知識提問5%。③入科后第1天摸底考核及出科時考核。

（2）師生對教學(xué)效果雙向評價：通過文獻(xiàn)回顧[8-9]、專家咨詢、并經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)修改后自行設(shè)計(jì)帶教老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價表（Cronbach’sα值為0.82）及護(hù)生對教學(xué)滿意度評價表（Cronbach’sα值為0.86）。帶教老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價包括學(xué)習(xí)態(tài)度、動手能力、思維判斷及決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、急救配合能力5個方面。護(hù)生對教學(xué)滿意度評價包括達(dá)到教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容全面、教學(xué)方法多樣、提高學(xué)習(xí)主動性、提高臨床決策能力、提高組織協(xié)作能力6個方面。兩表均采用Likert 5級評分，從“非常不滿意”至“滿意”分別計(jì)0～4分，得分越高，滿意度越高。老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價滿分20分，護(hù)生對教學(xué)滿意度評價滿分24分。出科考核結(jié)束后由總帶教用問卷星形式將評價表發(fā)給護(hù)生和帶教老師，5 min后收回。共收回168份問卷，有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后重癥理論與急救技能考核成績比較

兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前理論與急救技能成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)習(xí)后，觀察組本科、?？谱o(hù)生的理論、技能成績均高于對照組 ，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)習(xí)前后護(hù)生理論與急救技能成績比較（分）

2.2 觀察組護(hù)生實(shí)習(xí)前后重癥理論與急救技能成績差值比較

?？谱o(hù)生實(shí)習(xí)前后理論、急救技能成績差值均高于本科護(hù)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組護(hù)生實(shí)習(xí)前后重癥理論與急救技能成績差值比較（分）

2.3 兩組護(hù)生對教學(xué)滿意度得分比較

觀察組護(hù)生教學(xué)滿意度總得分高于對照組 ，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。教學(xué)滿意度中，觀察組護(hù)生在達(dá)到教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容全面、教學(xué)方法多樣、提高學(xué)習(xí)主動性、提高臨床決策能力、提高組織協(xié)作能力6個方面得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)生對教學(xué)滿意度得分比較（分）

2.4 帶教老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價比較

帶教老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價，觀察組總分高于對照組 ，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)生的動手能力、思維判斷及決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、急救配合能力得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組護(hù)生在學(xué)習(xí)態(tài)度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 帶教老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價比較（分）

3 討論

3.1 精準(zhǔn)教程可提高護(hù)生的重癥護(hù)理理論水平

筆者充分了解護(hù)生在校接受“重癥護(hù)理學(xué)”課程教育情況，結(jié)合臨床實(shí)際及往屆護(hù)生對我科實(shí)習(xí)教學(xué)的建議，遵循護(hù)生“缺什么、補(bǔ)什么”的原則，編寫ICU護(hù)生精準(zhǔn)教程。精準(zhǔn)教程是對課堂教學(xué)的補(bǔ)充，內(nèi)容精煉、重點(diǎn)突出、針對性強(qiáng)、難易度適中、護(hù)生易于接受。護(hù)生入科后、ICU實(shí)習(xí)前，以精準(zhǔn)教程為主線，借助多樣化的教學(xué)方法，如PPT講授、視頻播放、床邊案例教學(xué)、模擬實(shí)戰(zhàn)演練、線上討論等，對護(hù)生進(jìn)行重癥護(hù)理理論關(guān)鍵知識點(diǎn)集中強(qiáng)化培訓(xùn)，促使護(hù)生在短時間內(nèi)有效提高理論水平。對照組護(hù)生入科后即跟隨帶教老師直接進(jìn)行臨床實(shí)踐，實(shí)習(xí)期間只接受兩節(jié)課的理論培訓(xùn)，所以，對照組護(hù)生的理論水平基本上停留在學(xué)校受教育的程度。另外，重癥理論?？菩詮?qiáng)，具有抽象、難懂、遺忘快等特點(diǎn)。結(jié)果顯示，護(hù)生ICU實(shí)習(xí)前理論模底考核成績不理想。所以，ICU護(hù)生實(shí)習(xí)前有必要進(jìn)行重癥護(hù)理理論關(guān)鍵知識點(diǎn)強(qiáng)化培訓(xùn)。結(jié)果顯示，觀察組?？谱o(hù)生的理論及急救技能成績比本科護(hù)生提高更多。因?yàn)閷？谱o(hù)生在校接受“重癥護(hù)理學(xué)”教育的課時比本科護(hù)生少、基礎(chǔ)比本科護(hù)生差，所以提升的空間更大。說明，精準(zhǔn)教程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練教學(xué)模式適用于大部分護(hù)生的ICU教學(xué)。

3.2 精準(zhǔn)教程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練有效提高護(hù)生的重癥護(hù)理能力

干預(yù)后，觀察組護(hù)生的急救技能成績高于對照組。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU實(shí)習(xí)護(hù)生普遍存在對ICU環(huán)境恐懼、缺乏ICU?？谱o(hù)理知識和技能、自信心不足、不敢動手等問題[10-11]。精準(zhǔn)教程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練正好規(guī)避了護(hù)生對ICU實(shí)習(xí)存在的心理問題。精準(zhǔn)教程教學(xué)活動是由淺入深、循序漸進(jìn)、按疾病系統(tǒng)進(jìn)行傳授知識，再以實(shí)際案例進(jìn)行床邊教學(xué)，使深奧、難理解的重癥理論變的直觀、易懂，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性；也讓學(xué)生親身體驗(yàn)ICU的工作環(huán)境，有利于學(xué)生與護(hù)士角色的轉(zhuǎn)換。床邊教學(xué)時，老師會根據(jù)患者的具體癥狀、臨床問題引導(dǎo)護(hù)生思考，做到理論聯(lián)系實(shí)際，達(dá)到學(xué)習(xí)效果最大化。床邊教學(xué)能增強(qiáng)學(xué)生對理論知識和實(shí)踐技能的感性認(rèn)識, 進(jìn)一步提高實(shí)際應(yīng)用能力[12]。實(shí)戰(zhàn)演練是以現(xiàn)場實(shí)戰(zhàn)操作的形式開展的演練活動[13]，實(shí)戰(zhàn)演練貫穿在精準(zhǔn)教學(xué)的整個過程，讓護(hù)生身臨其境、親身體驗(yàn)接診、護(hù)理和搶救病人的過程，檢驗(yàn)護(hù)生實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)配合能力。研究表明，理論課輔以實(shí)戰(zhàn)演練能夠有效提高護(hù)生的臨床判斷能力[14]。護(hù)生在實(shí)戰(zhàn)演練中表現(xiàn)的不足在后期的教學(xué)中作為主要問題輔以指導(dǎo)。觀察組護(hù)生通過2周的精準(zhǔn)教學(xué)，在熟悉重癥基本理論、基本技能的基礎(chǔ)上，跟隨帶教老師進(jìn)行跟班實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練重癥關(guān)鍵操作，從而提高護(hù)生的實(shí)踐能力。

3.3 師生對精準(zhǔn)教程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練的教學(xué)模式滿意度高

結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生教學(xué)滿意度優(yōu)于對照組。精準(zhǔn)教程教學(xué)內(nèi)容全面、豐富、易懂，教學(xué)方法靈活多樣，護(hù)生學(xué)習(xí)氛圍深厚、學(xué)習(xí)興趣高，變被動學(xué)習(xí)為主動，收獲多，較好地完成教學(xué)目標(biāo)；教學(xué)方法深受護(hù)生喜歡。 帶教老師對護(hù)生實(shí)習(xí)效果評價中，觀察組動手能力、思維判斷及決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、急救配合能力4個條目及總分高于對照組。帶教老師反映，經(jīng)過精準(zhǔn)教程訓(xùn)練的護(hù)生臨床上手快，領(lǐng)悟力強(qiáng)，帶教輕松，能替老師解決部分臨床問題。“師帶徒”的教學(xué)模式只帶教老師個人傳授知識給護(hù)生，教學(xué)內(nèi)容存在片面性和局限性，只強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，教學(xué)方法單一。所以，對照組護(hù)生面對重癥患者時有畏懼心理，甚至不敢動手實(shí)踐，做得少、學(xué)得少，實(shí)習(xí)效果差。

綜上所述，精準(zhǔn)教程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練教學(xué)模式，針對課堂教學(xué)的不足對護(hù)生進(jìn)行重癥護(hù)理核心知識點(diǎn)及關(guān)鍵操作強(qiáng)化訓(xùn)練，不僅豐富護(hù)生的重癥理論知識，也使護(hù)生更好地掌握各種重癥技能，相應(yīng)提高護(hù)生的臨床評判思維、病情評估、應(yīng)急應(yīng)變能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等綜合素質(zhì)；縮短了“學(xué)生—實(shí)習(xí)生—護(hù)士”乃至ICU?？谱o(hù)士角色轉(zhuǎn)變的臨床適應(yīng)期，為培養(yǎng)ICU護(hù)士奠定基礎(chǔ)，有利于儲備優(yōu)秀護(hù)理人才以備突發(fā)公共衛(wèi)生事件之需。