王丹 張華偉 王婧

近年來，隨著居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，消化道疾病的發(fā)病率逐年上升。這類疾病的臨床和預(yù)后差異很大，早期發(fā)現(xiàn)與診斷是其有效治療與改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(endoscopic ultrasonography，EUS)將超聲與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，從1980年發(fā)展至今，已經(jīng)成為胃腸疾病常規(guī)診治的重要手段[2]。但是，EUS作為一種侵入性檢查，與胃鏡比較檢查時(shí)間較長(zhǎng)，需大量注水，可能導(dǎo)致患者過度緊張和焦慮，容易出現(xiàn)惡心嘔吐等問題，不僅延誤檢查時(shí)間，甚至影響檢查結(jié)果，常規(guī)方法已經(jīng)難以獲得良好的效果[3]。

國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)( Joint Commmission International on Accrediitation of Heaithcare Organizations，JCI) 標(biāo)準(zhǔn)是臨床認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，診療過程中，以患者為中心是核心理念,患者的安全是醫(yī)院的首要目標(biāo)和責(zé)任。利用 JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床工作進(jìn)行規(guī)范化管理，成為提升服務(wù)質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)的有效策略[4-5]。問題管理即指預(yù)見患者在診療過程中可能出現(xiàn)的安全事件，并進(jìn)行歸納整理，采取措施，降低診療風(fēng)險(xiǎn)，提高效率[6-7]。目前，關(guān)于JCI在超聲內(nèi)鏡檢查中應(yīng)用的研究很少。因此，本研究以JCI核心理念為基礎(chǔ)，使用問題管理模式對(duì)超聲內(nèi)鏡檢查環(huán)節(jié)的每項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行安全質(zhì)量把控，規(guī)范流程，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2021年1月我院消化內(nèi)科行超聲內(nèi)鏡檢查的140例上消化道隆起性黏膜病變的患者作為研究對(duì)象。納入條件: 行普通胃鏡檢查診斷為上消化道隆起性病變; 年齡≥18 歲;精神狀態(tài)正常，意識(shí)清醒；術(shù)前心電圖、血常規(guī)、血糖正常。排除條件: 有嚴(yán)重心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸道病變等; 未完成研究、在研究期間自行退出。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，各70例。觀察組中男45例，女25例；年齡35～73歲，平均41.42±5.12 歲。對(duì)照組中男 47例，女23例；年齡35～75歲，平均40.31±6.63歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） 。本研究病例中無未完成或自行退出者，研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn); 患者均已簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理流程。

（1）預(yù)約護(hù)理：核實(shí)患者的基本信息，告知檢查相關(guān)事宜，簽署檢查知情同意書，確認(rèn)檢查時(shí)間與就診順序。

（2）檢查前護(hù)理：核對(duì)信息，確認(rèn)患者空腹?fàn)顟B(tài)；檢查設(shè)備情況，備常溫蒸餾水；囑患者口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml，取左側(cè)屈膝臥位，取下可活動(dòng)義齒，佩戴咬口，墊治療巾。

（3）檢查中護(hù)理：動(dòng)作輕柔，將超聲內(nèi)鏡經(jīng)口插入并對(duì)病變處及周圍掃描檢查；指導(dǎo)患者正確呼吸方法，安慰患者并觀察其反應(yīng)；配合醫(yī)生及時(shí)傳遞用物，順利完成檢查治療。

（4）檢查后護(hù)理：清理患者口面部分泌物；觀察生命體征，有無并發(fā)癥；消毒用物，交代注意事項(xiàng)，填寫滿意度調(diào)查表。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于JCI理念的核心問題管理模式的護(hù)理流程。

1.2.2.1 成立安全管理小組 共納入6名成員，消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、病房護(hù)士2名、內(nèi)鏡?？谱o(hù)士2名（輔助護(hù)士與操作護(hù)士)、檢查醫(yī)生1名。成員均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，其中，高級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱2名。

1.2.2.2 質(zhì)量控制

（1）文獻(xiàn)檢索及半結(jié)構(gòu)化訪談：小組成員通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合關(guān)于患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)超聲內(nèi)鏡檢查的半結(jié)構(gòu)訪談，以此了解超聲內(nèi)鏡檢查流程的不足及困難。研究使用JCI理念的核心問題管理模式，結(jié)合我院內(nèi)鏡室開展的實(shí)際情況，將患者作為護(hù)理工作的主體，以護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量為核心，遵循護(hù)理流程的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)[8]，初步設(shè)計(jì)實(shí)施方案。

（2）專家咨詢：共納入6名高級(jí)職稱專家，由在國(guó)內(nèi)著名三級(jí)甲等醫(yī)院從事消化內(nèi)科及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)生、護(hù)士組成。

（3）成員培訓(xùn)及考核：建立安全管理制度與工作責(zé)任制度，邀請(qǐng)專家采用線下授課的形式對(duì)成員進(jìn)行一系列JCI理念、專業(yè)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)、安全風(fēng)險(xiǎn)等方面的培訓(xùn)，每周1次，每次60 min，從而在理論層面上深化安全意識(shí)。統(tǒng)一組織成員進(jìn)行理論考試，滿分為100分，90分及以上為合格，合格率為100%。

（4）研究對(duì)象的篩選：2名護(hù)士按照隨機(jī)數(shù)字表法，篩選出符合條件的對(duì)象入組，建立患者的信息檔案。

（5）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：?jiǎn)?dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警措施，實(shí)施過程中工作人員按照規(guī)范填寫超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程核查表。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每周召開會(huì)議檢查方案實(shí)施過程中安全管理的情況，由團(tuán)隊(duì)成員反饋存在的問題，共同制訂預(yù)防措施并追蹤實(shí)施效果。

1.2.2.3 實(shí)施過程

（1）預(yù)約護(hù)理 ：內(nèi)鏡室護(hù)士規(guī)范介紹預(yù)約流程，詳細(xì)了解患者病史、病變部位、心理狀態(tài)及有無檢查禁忌證等；囑患者簽署知情同意書，安排時(shí)間與就診號(hào)；發(fā)放檢查宣傳手冊(cè)，告知患者檢查前一晚晚餐進(jìn)食少渣易消化食物，檢查當(dāng)日保持空腹4～6 h以上，帶胃鏡檢查報(bào)告，便于醫(yī)生確認(rèn)病變位置；規(guī)范填寫超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程核查表。

（2）檢查前護(hù)理：①安全護(hù)理。檢查當(dāng)日晨雙人核對(duì)患者基本信息，確認(rèn)患者檢查時(shí)間與就診號(hào)，為患者制作腕帶；檢查前再次核實(shí)患者資料。②健康宣教。術(shù)前半小時(shí)，病房護(hù)士安排患者集中觀看EUS檢查相關(guān)小視頻，介紹其安全性、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。③心理護(hù)理。輔助護(hù)士探視患者，以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通，并告知患者內(nèi)鏡室環(huán)境以及檢查過程和目的。交流過程中觀察患者情緒狀態(tài)，給予人文關(guān)懷，表達(dá)同理心，幫助患者消除心理負(fù)擔(dān)。④檢查前準(zhǔn)備。輔助護(hù)士再次確認(rèn)患者信息與禁食時(shí)間；操作護(hù)士按“6S”管理要求，保持檢查操作間的清潔、整齊，光線充足；備齊急救物品及藥品；檢查心電監(jiān)護(hù)、胃鏡和超聲主機(jī)連接及功能情況，超聲儲(chǔ)水瓶注入35～37℃的滅菌蒸餾水，安裝和調(diào)試水囊，使用前確保水囊無漏水、無氣泡，探頭前端無氣體，圖像清晰；檢查前15 min，輔助護(hù)士囑患者口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml；前5 min局部噴灑咽喉部10%利多卡因與1%呋麻液1:1的混合液,共3次，降低咽喉刺激敏感性；協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，取下活動(dòng)性義齒，頜下墊治療巾,指導(dǎo)患者有節(jié)律性地使用鼻吸氣、口呼氣，注意不要將口腔分泌物咽下；進(jìn)行心理護(hù)理，囑患者檢查時(shí)放松心情，轉(zhuǎn)移視線，幫助其提高自信心，配合醫(yī)生完成檢查；完善超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程核查表。

（3）檢查中護(hù)理：輔助護(hù)士根據(jù)檢查進(jìn)度指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸與更換體位；予鼻導(dǎo)管氧氣吸入3 L/min ；醫(yī)生操作內(nèi)鏡進(jìn)入到咽喉部時(shí)，囑患者放松，并用鼻深呼吸，操作護(hù)士輕輕上抬患者下頜，使咽喉與食管趨于直線，咽部呈松弛狀態(tài)時(shí)，將內(nèi)鏡順利插入食管；進(jìn)鏡過程中，操作護(hù)士負(fù)責(zé)超聲注水、活檢、鍵盤操作，注意注水的速度、水量、水溫及患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況向胃內(nèi)注水約300～500 ml，達(dá)到500 ml時(shí)提醒醫(yī)生，避免患者反流誤吸，且轉(zhuǎn)換體位需停止注水，以免引起嗆咳窒息的危險(xiǎn)，注意避免超聲探頭損壞及與內(nèi)鏡腔內(nèi)摩擦，及時(shí)傳遞附件，協(xié)助醫(yī)生完成操作。輔助護(hù)士密切觀察患者生命體征及反應(yīng)，確?；颊甙踩c舒適；補(bǔ)充超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程核查表相關(guān)內(nèi)容。

（4）檢查后護(hù)理：輔助護(hù)士協(xié)助患者清理分泌物，搖低檢查床距地面約60 cm協(xié)助整理衣物并攙扶患者；協(xié)助患者進(jìn)入恢復(fù)室休息，觀察生命體征、意識(shí)情況，監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥，1 h內(nèi)未發(fā)生不良反應(yīng)后方可離開；檢查并完善核查表，進(jìn)行健康指導(dǎo)，交代注意事項(xiàng)，發(fā)放健康手冊(cè)與滿意度調(diào)查表。操作護(hù)士對(duì)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行清洗與消毒，整理床單位，清理污物，補(bǔ)充用物。再次檢查超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程核查表，注意查看有無漏填、誤填等，及時(shí)補(bǔ)充修改，見表1。

表1 超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程核查表

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）焦慮：采用漢密爾頓焦慮量表( Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]評(píng)估患者的焦慮情況。包含 14 個(gè)條目，采用 5 級(jí)評(píng)分法，0分代表無癥狀，4分代表癥狀極重。總分為0～56分，總分≥29分為嚴(yán)重焦慮，28～21分為明顯焦慮，20～14分為焦慮，15～8分可能有焦慮，≤7分為無焦慮?？偭勘淼?Cronbach’sα系數(shù)為 0.93。

（2）不良反應(yīng): 兩組術(shù)后腹脹、嘔吐、黏膜出血、術(shù)后咽痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

（3）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量: 采用護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[10]，該量表包括病區(qū)管理、護(hù)士工作能力、護(hù)士形象、健康教育、服務(wù)態(tài)度5個(gè)維度，共20 個(gè)條目。采用李克特四級(jí)評(píng)分法，總分為 20～80分，分值越高表明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.881。

（4）護(hù)理滿意程度：采用本院自制的滿意度調(diào)查表，包括預(yù)約指導(dǎo)、工作態(tài)度、專業(yè)水平、健康宣教4個(gè)方面。條目包括4個(gè)選項(xiàng)，滿分為100分，90分及以上為很滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般滿意，69分及以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者焦慮評(píng)分比較（分）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

檢查后，觀察組的各項(xiàng)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較

檢查后，觀察組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表各維度的評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表 4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.4 兩組護(hù)理滿意程度比較

觀察組的護(hù)理滿意程度優(yōu)于對(duì)照組,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意程度比較

3 討論

近年來，消化道早癌發(fā)病率較高，且逐漸出現(xiàn)年輕化的特點(diǎn)。中晚期患者的臨床療效較差，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，故早期診斷是關(guān)鍵。近年來，超聲內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于消化道早癌、黏膜下腫瘤的診斷，具有安全性較好 、特異度較高等較多優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為臨床診療的重要手段[11]。

近些年來，實(shí)踐證明，在 JCI 核心理念指導(dǎo)下,運(yùn)用問題管理模式構(gòu)建護(hù)理方案，能夠規(guī)范護(hù)理流程，提前評(píng)估患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高住院安全性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與滿意度，改善患者不良情緒[7,12-13]。因此，本研究綜合了患者和內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員對(duì)超聲內(nèi)鏡檢查的意見和建議，在內(nèi)鏡室常規(guī)檢查流程的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化了各個(gè)檢查環(huán)節(jié)的護(hù)理工作，綜合形成基于 JCI 理念的問題管理模式的超聲內(nèi)鏡檢查護(hù)理流程。

干預(yù)后，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組 。口服局麻藥物與局部噴灑的結(jié)合用藥方式，可以降低觀察組患者的咽喉不適癥狀，減少患者嘔吐情況[14]。操作護(hù)士嚴(yán)格觀察注水的速度、水量、水溫及患者的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予處理措施，可減輕患者腹脹、黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。在預(yù)約日及檢查前、中、后觀察組都得到了良好的預(yù)約指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康宣教等，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員的溝通使得患者更加容易得到各個(gè)細(xì)節(jié)的照顧，減少了緊張、焦慮導(dǎo)致的不適癥狀。

干預(yù)后，觀察組的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，缺乏超聲檢查的相關(guān)知識(shí)和陌生的檢查環(huán)境容易使患者出現(xiàn)過度焦慮。在 JCI 理念的護(hù)理管理模式之下，護(hù)士對(duì)觀察組患者進(jìn)行檢查前訪視，使患者了解超聲檢查的目的與流程；檢查日晨、檢查前、檢查中3個(gè)階段，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和人文關(guān)懷，疏導(dǎo)患者的心理問題，從而改善患者焦慮情緒，提高檢查效率[7]。

本研究顯示，干預(yù)后，觀察組的護(hù)理質(zhì)量和患者的護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，與Zhu等[12]、Ai fé rez-And í a 等[15]研究結(jié)果相似。研究小組在JCI標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，使用問題管理模式構(gòu)建“以患者為中心”的超聲內(nèi)鏡規(guī)范檢查流程，通過對(duì)研究成員每周1次的系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，護(hù)士能夠全面理解JCI核心概念的定義和本研究的目的，主觀上提高JCI安全管理意識(shí)，明確自己的責(zé)任目標(biāo)，客觀上使工作更符合JCI標(biāo)準(zhǔn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量[15-16];在檢查日晨、檢查前使用雙人驗(yàn)證方法確認(rèn)患者基本信息，為患者分配方便且明顯的腕帶可以幫助護(hù)士快速識(shí)別患者，從而使患者得到正確的治療并避免錯(cuò)誤[17]。護(hù)士長(zhǎng)每周召開會(huì)議檢查方案實(shí)施過程中安全管理的情況，團(tuán)隊(duì)成員反饋問題，共同制訂預(yù)防措施并追蹤實(shí)施效果，有利于加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的溝通交流，確保安全高效的護(hù)理質(zhì)量。干預(yù)過程中，觀察組醫(yī)務(wù)人員與患者的交流機(jī)會(huì)較對(duì)照組明顯增多，如，詳細(xì)規(guī)范的預(yù)約流程和輔助護(hù)士的術(shù)前訪視，保證了患者對(duì)檢查流程的充分認(rèn)識(shí)，同時(shí)也拉近了醫(yī)患關(guān)系，因此滿意度更高。研究表明，JCI標(biāo)準(zhǔn)提高護(hù)士主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)熱情，從而提高專業(yè)水平與工作積極性，提高護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量[18]。

目前，JCI標(biāo)準(zhǔn)研究數(shù)量有限，因此本研究結(jié)果不能作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)使用。因此，未來迫切需要更大規(guī)模的長(zhǎng)期研究，以JCI為指導(dǎo)形成護(hù)理安全管理規(guī)范，并納入護(hù)理安全質(zhì)量的指標(biāo)體系中。