周芳

頭頸部腫瘤近些年發(fā)病率呈增加趨勢，因發(fā)病位置的特殊性，大部分患者以放療為主，雖具有殺滅腫瘤細胞的效果，但對于其照射范圍內(nèi)其他正常組織也會造成一定程度的損傷，進而導致放療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，其中最為常見的一種就是放射性口腔炎癥[1-2]，患者出現(xiàn)口腔疼痛、進食困難等癥狀，情況嚴重者，需中斷后續(xù)治療，嚴重影響治療效果，降低生活質(zhì)量。有調(diào)查[3]指出，放射性口腔炎患者在治療期間，可通過加強護理干預、改變不良行為習慣，促進疾病恢復并確保放射治療的順利進行。但是常規(guī)護理干預措施過于單一，效果并不理想。集束化護理是一種以循證醫(yī)學作為基礎(chǔ)，科學、全面、綜合的臨床護理方式[4]。本研究將集束化護理應(yīng)用于放射性口腔炎患者，以探究其臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年2月—2021年5月在我院診斷為放射性口腔炎的頭頸部腫瘤患者150例為研究對象，納入條件：頭頸部腫瘤，且接受放療；均有放射性口腔炎出現(xiàn)；各項臨床資料完整；無其他惡性腫瘤伴發(fā)；未處于昏迷狀態(tài)；未接受過口腔手術(shù);自愿參與研究并簽署相關(guān)文件。排除條件：存在口腔病變史；存在嚴重并發(fā)癥；患者無家屬陪同；存在全身性傳染??；患者存在心理或精神疾病。按照組間基線資料匹配的原則分為觀察組80例與對照組70例。觀察組中男46例，女34例；平均年齡62.26±2.53歲。對照組中男40例，女30例；平均年齡62.33±2.48歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，具體如下。

（1）漱口護理：放療期間密切監(jiān)測患者口腔內(nèi)pH值變化，以此作為漱口液的調(diào)配基礎(chǔ)，用餐后、睡前使用漱口水漱口。

（2）口腔監(jiān)測與管理：每日接受放療前，需要接受口腔黏膜檢查和評估，確定近期是否有刺激性藥物使用史，放療全程中，密切監(jiān)測口腔變化，做好記錄。放療前，說明相關(guān)注意事項、治療流程、時間、防范措施等。指導患者學習正確刷牙方式，確?？谇恍l(wèi)生；每日至少刷牙2次，牙刷選擇無刺激、柔軟材質(zhì)，持續(xù)3 min以上，用餐后養(yǎng)成漱口習慣，清除口腔內(nèi)殘余食物 ，避免滋生細菌 。放療期間,若患者出現(xiàn)不適癥狀，盡量多飲水，保證口腔濕潤。

（3）口腔鍛煉：患者應(yīng)在護士指導下進行呼吸張口鍛煉，盡量最大程度張口，一張一閉為1循環(huán)，每次持續(xù)10 s，每日至少3次；引導患者活動頸部，向4個不同方向活動鍛煉，促進肌肉活動。

（4）心理護理：治療過程中，患者會因疾病、放療不良反應(yīng)等因素導致心理壓力增加，護理人員需增加與患者溝通次數(shù)和深度，確立信任關(guān)系，通過有效且專業(yè)指導緩解壓力，講解疾病相關(guān)知識、治療計劃以及護理重點等，最終幫助患者建立康復信心。

1.2.2 觀察組 給予集束化護理，具體措施如下。

（1）成立集束化護理小組：小組共5人，組長為護士長，其余為科室內(nèi)高年資護師，進行系統(tǒng)性培訓。

（2） 確定護理干預擬解決的問題：①口腔按摩是否可以降低放射性口腔炎的嚴重程度；②高溫消毒飲食能否降低放射性口腔炎的嚴重程度；③波長為632.8 nm的氦氖激光治療儀是否可以防治放射性口腔炎。整理患者基線信息，結(jié)合臨床案例等，明確當前護理所存在問題。在Cochrane圖書館、JBI循證實踐中心數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索內(nèi)容為“放射性口腔炎相關(guān)護理文獻”?；谂R床癥狀、臨床需求以及文獻推薦內(nèi)容形成護理措施干預方案。

（3）集束化護理措施：①口腔按摩。護理人員對翳風穴、顴髎穴、下關(guān)穴、耳門穴進行揉摁，力度以患者適應(yīng)為宜，對咬肌往返式按摩，進行放松、被動開口練習、頸部肌肉鍛煉。②營養(yǎng)護理。根據(jù)患者具體情況，參照頭頸部腫瘤放療者營養(yǎng)與支持治療專家共識[5]進行營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)不良評定，對于已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者及時糾正；對于營養(yǎng)良好或輕度營養(yǎng)不良的患者給予營養(yǎng)指導與自然飲食；對于各種因素導致患者自然飲食不足，且時間超過1周的患者，給予對癥治療并選擇合適的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。放療過程中，禁止食用辛辣刺激、堅硬食物，出現(xiàn)口腔炎早期癥狀后，選擇流質(zhì)或半流質(zhì)，禁煙戒酒，確保飲水量每日超過2000 ml；注重患者均衡營養(yǎng)攝入。③放射性口腔炎防治。采用波長632.8 nm的氦氖激光治療儀照射。最高照射劑 ＜20 Gy，每日牙根部照射5 min、頰部照射5 min。氦氖激光治療時需要采用帶直孔與側(cè)孔的軟木塞將探頭固定，同時將牙齒固定，護理人員用專門的記錄表記錄，評價患者治療前后口腔黏膜損傷程度。

1.3 觀察指標

（1）口腔黏膜損傷程度：依照美國腫瘤放射治療協(xié)會（RTOG）急性放射性黏膜炎分級標準對患者口腔黏膜損傷程度進行評價，0級，無反應(yīng)；Ⅰ級，輕度口腔咽黏膜充血水腫、咽干、下咽輕痛；Ⅱ級，口腔、咽黏膜充血水腫,有白色斑點,中度疼痛；Ⅲ級，口腔、咽黏膜呈片狀黏膜炎,疼痛加劇影響進食；Ⅳ級，口咽黏膜呈大面積潰瘍,并有白色黏液樣夾膜、劇痛、不能進水、進食。等級增加則損傷程度增加[6]。

（2）負性情緒：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]對兩組患者干預前后的焦慮情緒進行評分；采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]對兩組患者干預前后的抑郁情緒進行評分。HAMA量表總有14個條目，總分56分，＞29分為嚴重焦慮；＜7分為沒有焦慮，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.83～1.00。HAMD量表共有17個條目，總分為56分，＞24分為嚴重抑郁；＜7分為無抑郁，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.88～0.99。

（3）疼痛：使用視覺模擬疼痛量表，在長為10 cm測量尺上評估疼痛程度，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈，指導患者于測量尺上進行疼痛程度自我評估，以及記號標記[9]。

（4）生活質(zhì)量：選擇頭頸腫瘤特異生活質(zhì)量評分表（QLQ-HN35）進行評估，包括疼痛、吞咽、感覺、語言、社交、進食、性生活7個調(diào)查維度，共35個條目。每個維度總分20分，為反向賦值[10]。量表Cronbach ’sα系數(shù)為0.87。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜損傷程度比較

觀察組口腔黏膜損傷程度低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者口腔黏膜損傷程度比較

2.2 兩組干預前后負性情緒評分比較

干預前，兩組負性情緒評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組負性情緒評分低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后負性情緒評分表(分)

2.3 兩組患者干預前后疼痛評分比較

干預前，兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后3 d，觀察組疼痛評分低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后疼痛評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預前，兩組生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

放射性口腔炎患者受到放射治療方式、自身免疫力、口腔狀況的影響，疼痛加重，進食困難，部分情況嚴重患者，甚至會造成治療中斷，威脅生命安全[11]。放射性口腔炎相關(guān)研究中明確指出，護理措施是否適合，會對其恢復造成影響，而常規(guī)護理措施過于單一且固化，只關(guān)注患者口腔病變、藥物使用情況等，缺乏更為全面的護理干預，深入研究[12]也表明，常規(guī)護理之上更需要增加對患者口腔清潔、鍛煉、飲食方面的干預措施。集束化護理強調(diào)在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上對常規(guī)護理措施整合,提升護理措施的科學化、系統(tǒng)化[13]。

本次研究中，觀察組口腔黏膜損傷程度低于對照組，表明集束化護理在放射性口腔炎患者中應(yīng)用，雖無法阻止疾病的發(fā)生，但可以降低患者炎癥程度，并延緩其進一步惡化。集束化護理中指導患者張口鍛煉，避免放療后出現(xiàn)張口困難，并破壞無氧環(huán)境，抑制厭氧菌的滋生，最終緩解口腔黏膜損傷的程度。觀察組干預后負性情緒、疼痛評分低于對照組，集束化護理中，護理人員對口腔情況做專業(yè)評估，加強清潔、鍛煉的同時，感知患者情緒變化，加強溝通，引導患者正確認知疾病，了解如何進行緩解和治療;重視患者傾訴，給予應(yīng)有的重視和尊重，緩解負性情緒。評估患者疼痛情況，尋找適合緩解方式，包括分散注意力、播放音樂以及止痛藥的使用等，最終緩解疼痛[14]。研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量評分各維度高于對照組，說明集束化護理增加患者治療舒適度和接受度，緩解患者心理壓力，同時有利于患者后續(xù)治療的順利進行，增強患者面對疾病的信心，并多方面促進患者生活質(zhì)量的提升[15]。

綜上所述，頭頸部腫瘤患者出現(xiàn)放射性口腔炎后接受集束化護理，可緩解口腔黏膜損傷程度，調(diào)整患者負性情緒，降低疼痛程度，進一步提高患者生活質(zhì)量。