陳冰清 黃少容 林韻 許曉丹

鼻咽癌屬于我國臨床比較常見的頭部惡性腫瘤，受其生物學(xué)行為、解剖學(xué)特點(diǎn)以及放射高敏感性特點(diǎn)的影響，目前臨床對(duì)于該疾病主要采用放射治療，可有效改善患者臨床癥狀[1]。但是在接受放射治療后患者常會(huì)伴有多種并發(fā)癥，如張口困難、口干、齲齒以及聽力障礙等，且并發(fā)癥發(fā)生率與患者接受治療時(shí)間存在一定聯(lián)系，治療時(shí)間越長發(fā)生率越高，嚴(yán)重影響鼻咽癌患者生存質(zhì)量[2]。部分并發(fā)癥會(huì)長期存在于患者生活中，因此在出院后繼續(xù)為患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)對(duì)于提高其自護(hù)能力、改善生活質(zhì)量有著非常重要的意義[3]。延續(xù)護(hù)理是一種新型護(hù)理理念，在我國實(shí)施時(shí)間比較晚，涉及疾病種類較少，而且現(xiàn)有延續(xù)性護(hù)理方案缺乏科學(xué)性以及針對(duì)性，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理的護(hù)理優(yōu)勢不能充分發(fā)揮[4]。本次研究選取我院收治的需接受鼻咽癌治療患者作為研究對(duì)象，分析延續(xù)性護(hù)理在鼻咽癌放射治療患者中的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2019年9月我院收治的鼻咽癌患者200例作為研究對(duì)象，入組患者均接受放射治療。納入條件：經(jīng)病理檢查以及相關(guān)影像學(xué)檢查確定入組患者均為鼻咽癌[5]；所有入組患者均滿足放射治療指征并接受治療；患者治療時(shí)間在1個(gè)月以上；患者對(duì)于本次研究內(nèi)容知情并同意；患者預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以上。排除條件：同時(shí)伴有其他急慢性疾病；存在精神障礙或溝通障礙；伴有放射性腦病；無法配合完成本次研究干預(yù)項(xiàng)目。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各100例，對(duì)照組男52例，女48例；年齡23～67歲，平均49.6±1.4歲；患病時(shí)間0.5～6年，平均3.1±0.4年；鼻咽癌分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期46例，Ⅳa期16例。觀察組男51例，女49例；年齡25～68歲，平均49.5±2.6歲；患病時(shí)間0.6～7年，平均3.2±0.2年；鼻咽癌分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期27例，Ⅲ期48例，Ⅳa期15例。兩組患者年齡、患病時(shí)間、性別以及鼻咽癌分期方面兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)，并定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院情況，評(píng)估患者出院后狀態(tài)。

（1）出院指導(dǎo)：出院前，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁宣教，主要內(nèi)容包含情緒管理、院外藥物治療、休息、鍛煉以及飲食指導(dǎo)等，并根據(jù)患者情況為制訂飲食及運(yùn)動(dòng)方案，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及健康飲食對(duì)于疾病恢復(fù)的重要性。

（2）電話隨訪：出院前告知患者出院后電話隨訪時(shí)間，提醒患者注意接聽電話。隨訪時(shí)間安排為每月1次，主要是解答患者居家期間存在的問題，以及提醒患者定期回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者情況制訂延續(xù)性護(hù)理方案。

（1）建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)：主要有1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名康復(fù)師以及5名專業(yè)護(hù)理人員構(gòu)成延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

（2）制訂?？铺厣慕】到逃龍D：將傳統(tǒng)護(hù)理宣教內(nèi)容制作成生動(dòng)的健康教育圖，涵蓋所有宣教內(nèi)容，如鼻咽癌的治療方法、飲食指導(dǎo)、放射野皮膚護(hù)理、功能鍛煉、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、鼻腔沖洗等，從而更有利于患者理解和記憶，并在出院前為每位患者發(fā)放一份健康教育圖，方便患者居家隨時(shí)查閱相關(guān)內(nèi)容，提高患者自護(hù)能力。

（3）延續(xù)護(hù)理的主要護(hù)理內(nèi)容：①康復(fù)教育。介紹鼻咽癌放療期間可能出現(xiàn)的毒副作用，告知患者對(duì)應(yīng)的居家護(hù)理措施，指導(dǎo)患者如何正確鑒別并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)癥狀，講解居家治療知識(shí)，為患者制訂疼痛管理方案。②功能鍛煉。鼻咽癌放療患者會(huì)伴有不同程度的功能障礙，采用視頻、文字、圖片以及語言等方式為患者介紹張口鍛煉的具體步驟，叮囑患者每日按照健康教育圖上的功能鍛煉內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，主要鍛煉內(nèi)容包含微笑、鼓腮、叩齒、咀嚼運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)等，從而有效鍛煉顳頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌。③日常護(hù)理。建議患者居家期間可根據(jù)自身身體狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，制訂健康飲食方案，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行，告知其對(duì)于提高自身免疫力的作用；指導(dǎo)患者放射野皮膚的護(hù)理方案，避免皮膚黏膜損傷；指導(dǎo)患者正確的心理疏導(dǎo)方法，提高患者自我情緒控制能力。④鼻腔沖洗護(hù)理。鼻咽沖洗的操作步驟可制成視頻，發(fā)送到公眾號(hào)患者手機(jī)上自行查閱，并指導(dǎo)患者如何正確操作，提醒患者每日需進(jìn)行2次沖洗，沖洗持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上。⑤口干癥護(hù)理?？诟砂Y是常見并發(fā)癥，告知患者居家期間每日飲水量不低于3000 ml，且期間保持口腔清潔，避免發(fā)生口腔感染。

（4）組織患者參加聯(lián)誼會(huì)：我院鼻咽癌聯(lián)誼會(huì)命名為“恩倍思聯(lián)誼會(huì)”，每年舉辦1次，邀請(qǐng)條件允許的患者積極參加，期間病友可相互交流抗病心得，互相鼓勵(lì)，院方醫(yī)師、護(hù)理人員可講解疾病相關(guān)知識(shí)、解答患者疑問，增強(qiáng)患者疾病知識(shí)掌握情況，提高患者治療信心，改善心理狀態(tài)。

（5）構(gòu)建微信公眾號(hào)平臺(tái)：為方便延續(xù)性護(hù)理的開展，我院特建立鼻咽癌放療患者微信群，群名“恩倍思微信群”，制訂答疑時(shí)間，該時(shí)間段由院方醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)答疑，微信群內(nèi)患者可互相交流日?？祻?fù)方案，邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者在群內(nèi)進(jìn)行積極分享，增加其他患者的治療積極性；定期向微信群內(nèi)分享康復(fù)方案以及鍛煉方法，有效起到提醒和督促作用，確保護(hù)理干預(yù)措施的延續(xù)性及持續(xù)性。兩組患者均在干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行效果分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài) ：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，該量表共有17個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分值記分為 0～4分，4分為癥狀很重，0分為無癥狀，患者抑郁狀態(tài)越明顯得分則越高，總分4分以下為無抑郁，4～9分為可能抑郁，10～13分為輕中度抑郁，14分及以上為重度抑郁。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，該量表共有14個(gè)條目，同樣采用5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行，4分表示癥狀很重，0分表示無癥狀，7分以下表示無焦慮情況，7～13分表示患者可能存在焦慮，14～20分表示肯定存在焦慮，29分及以上為重度焦慮，記錄患者干預(yù)前后得分。

（2）希望水平：采用中文版Herth希望指數(shù)量表（HHI）評(píng)估患者希望水平，該量表中共含有3個(gè)維度，主要分析角度為評(píng)估患者當(dāng)前和未來的積極態(tài)度，與他人關(guān)系以及采取積極行動(dòng)，共涉及12個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行，總分分值12～48分，4分表示希望水平優(yōu)，1分表示希望水平差，患者希望水平越強(qiáng)則得分越高。

（3）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表（EACA）評(píng)估患者自我護(hù)理能力，該量表涉及4個(gè)維度，主要包含健康知識(shí)水平、自我護(hù)理能力、自我概念以及自我責(zé)任感，涉及條目43個(gè)，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，總分分值范圍0～172分，患者自我護(hù)理能力越高則得分越高。

（4）生存質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）評(píng)估患者的生存質(zhì)量，該量表含條目30個(gè)，主要包含感情功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能以及軀體功能5個(gè)功能量表，患者生存質(zhì)量越高則得分越高。

（5）甲狀腺功能：抽取患者空腹上肢靜脈血，采用離心機(jī)對(duì)患者血液樣本進(jìn)行離心處理，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者甲狀腺激素（TSH）、血清三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）水平進(jìn)行檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物有限公司提供，操作均由同位醫(yī)師完成，并且嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD得分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者希望水平評(píng)分比較

干預(yù)前 ，兩組患者希望水平各維度及總分評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組希望水平各維度得分及總分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者希望水平評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理效能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組自我護(hù)理效能得分及總分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理效能評(píng)分比較（分）

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、感情功能得分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

續(xù)表

2.5 干預(yù)前后兩組患者TSH、T3、T4水平檢測結(jié)果比較

干預(yù)前，兩組患者T3、T4水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組T3、T4水平高于對(duì)照組（P＜0.05）,干預(yù)前后兩組TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組TSH、T3、T4水平檢測結(jié)果比較

3 討論

鼻咽癌屬于比較高發(fā)的面部惡性腫瘤，受功能以及解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，臨床對(duì)于該疾病多采用放射治療，進(jìn)而有效控制患者疾病惡化情況，提高患者生存質(zhì)量[6]。有報(bào)道指出，鼻咽癌患者出院后的自我護(hù)理能力直接影響患者預(yù)后[7]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，在我國當(dāng)前鼻咽癌患者的自我護(hù)理能力水平嚴(yán)重不足，進(jìn)而影響患者預(yù)后，降低患者生存質(zhì)量[8]。也有文獻(xiàn)指出，不良心理狀態(tài)以及應(yīng)對(duì)態(tài)度對(duì)于患者預(yù)后同樣存在非常明顯的影響[9]。因此，對(duì)于接受放射治療的鼻咽癌患者采用有效的干預(yù)措施，提高患者應(yīng)對(duì)積極性，改善心理狀態(tài)，在一定程度上可改善患者預(yù)后。

在我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，患者出院后就相當(dāng)于護(hù)理干預(yù)中斷，因患者自身對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)不足，自護(hù)能力差，極易發(fā)生再次住院及預(yù)后欠佳等情況。本研究針對(duì)這一現(xiàn)象，對(duì)我院接受放射治療的鼻咽癌患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，確?；颊咴诔鲈汉笕钥梢越邮軄碜栽悍降膶I(yè)護(hù)理指導(dǎo)[10]。本研究對(duì)兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)改善情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組HAMA、HAMD得分低于對(duì)照組 ，且觀察組希望水平總分高于對(duì)照組 。分析其原因可能是因?yàn)?，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)僅在患者出院前給予健康指導(dǎo)，患者對(duì)于相關(guān)知識(shí)的接受能力不強(qiáng)，出院后，受并發(fā)癥等因素的影響，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，傳統(tǒng)電話隨訪間隔時(shí)間較長，內(nèi)容單一，不能及時(shí)解決患者問題，從而促進(jìn)不良情緒的產(chǎn)生[11]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以通過微信群、公眾號(hào)、聯(lián)誼會(huì)等方式為患者提供答疑、交流的機(jī)會(huì)，并且通過制作健康教育圖的方式，提高患者對(duì)于健康知識(shí)的接受程度，醫(yī)護(hù)人員定期答疑、疏導(dǎo)，可避免患者居家期間不良情緒的產(chǎn)生，病友相互交流可提高患者疾病治療積極性，在很大程度上可避免不良情緒的產(chǎn)生[12]。

有報(bào)道指出，我國鼻咽癌患者普遍自護(hù)能力差，并在研究中指出，患者自護(hù)能力與預(yù)后之間存在正相關(guān)性，自護(hù)能力越高預(yù)后情況越好[13]。本次研究對(duì)干預(yù)前后患者自護(hù)能力提高情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組自我護(hù)理效能總分高于對(duì)照組 。傳統(tǒng)護(hù)理方案雖然在出院前會(huì)為患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，增強(qiáng)患者自護(hù)能力，但是信息傳授方式單一，患者短時(shí)間很難接受大量知識(shí)，因此其教育效果并不理想。而延續(xù)性護(hù)理干預(yù)將健康教育分散至患者出院后的每時(shí)每刻，健康教育圖可提高患者接受能力，增強(qiáng)患者記憶，微信以及聯(lián)誼會(huì)為患者提供再次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，定期微信知識(shí)推送，可做到隨時(shí)隨地再教育，起到知識(shí)鞏固效果，對(duì)于提高患者自護(hù)能力起到促進(jìn)作用。微信群的建立，更有利于醫(yī)療資源的整合，打破時(shí)間、地點(diǎn)等多方面的限制，增加健康知識(shí)的傳輸方式，通過圖片、視頻、文字等多種方式增強(qiáng)患者記憶，滿足患者居家期間相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使患者在遇到問題時(shí)可及時(shí)解決，保障患者抗擊疾病的積極主動(dòng)性，提高自護(hù)能力。

生存質(zhì)量是評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，治療的目的是為了消除臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，而接受放射治療的鼻咽癌患者普遍存在生存質(zhì)量欠佳情況。本次研究對(duì)兩組干預(yù)期間生存質(zhì)量提高情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、感情功能得分均高于對(duì)照組。分析其原因可能是因?yàn)椴捎醚永m(xù)性護(hù)理干預(yù)很大程度可改善患者心理狀態(tài)，提高患者自護(hù)能力，增強(qiáng)患者治療積極性，而這些因子對(duì)于提高患者生存質(zhì)量有著非常重要的作用。延續(xù)性護(hù)理目前已在我院鼻咽癌患者中正式推廣，且在今后研究中對(duì)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行進(jìn)一步完善，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的護(hù)理技能，可在原有基礎(chǔ)上將患者家屬邀請(qǐng)至微信群中，充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督功能，提高患者康復(fù)期間的依從性，使延續(xù)性護(hù)理的核心得到進(jìn)一步體現(xiàn)[15]。鼻咽癌患者需長期接受放射治療，已有研究指出，甲狀腺部位受放射影像，極易出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂情況，從而導(dǎo)致甲狀腺功能指標(biāo)異常。本研究結(jié)果對(duì)兩組患者T3、T4、TSH水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組T3、T4、TSH水平患者并無明顯變化，而對(duì)照組T3、T4水平明顯降低，提示觀察組患者通過延續(xù)護(hù)理可有效降低放射治療造成的甲狀腺功能障礙。今后會(huì)納入更多研究樣本，對(duì)更多預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行分析，探究延續(xù)性護(hù)理的更深入效果。

綜上所述，對(duì)于放射治療的鼻咽癌患者采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者希望水平，改善患者治療期間的不良心理狀態(tài)，提高自我護(hù)理效能，在一定程度上可提高患者生存質(zhì)量 。