石禮雙 黃華梅 吳菁 何薇

產(chǎn)前診斷是為伴有遺傳相關(guān)性疾病高風(fēng)險孕婦提供可靠的檢測方法[1-2]，幫助其面對異常胎兒作出適當(dāng)?shù)倪x擇，雙胎妊娠胎兒的染色體異常發(fā)生率高于單胎妊娠，染色體病作為由結(jié)構(gòu)畸變引起的遺傳性疾病，將造成胎兒發(fā)育異常、流產(chǎn)及各種遺傳性綜合征等不良后果，導(dǎo)致新生兒出生缺陷。介入性產(chǎn)前診斷可明確胎兒染色體異常，減少雙胎妊娠胎兒畸形和出生缺陷的發(fā)生率，但雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷相較于單胎妊娠更為復(fù)雜，其侵入性操作因涉及到要準(zhǔn)確區(qū)分多個胎兒而伴有一定程度困難[3]。目前臨床常用的羊膜腔穿刺術(shù)和絨毛膜穿刺術(shù)[4]可預(yù)防出生缺陷，卻易并發(fā)流產(chǎn)和感染等不良事件，還可能提高胎兒肢體缺陷及流產(chǎn)的發(fā)生概率。有研究[5]顯示，羊水穿刺年齡與焦慮水平呈正相關(guān)，將直接影響手術(shù)是否能順利進(jìn)行以及手術(shù)效果 ，基于此，本研究探討基于循證案例庫的優(yōu)化護(hù)理在雙胎介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年6月在我院行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的309例雙胎妊娠孕婦為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則將其分為對照組146例和觀察組163例。對照組孕婦年齡22～39歲，平均33.89±4.42歲；孕周：12～32周，平均26.39±4.04周；穿刺方式：絨毛膜穿刺術(shù)（簡稱絨穿）13例，羊膜腔穿刺術(shù)（簡稱羊穿）115例，臍帶穿刺術(shù)（簡稱臍穿）18例；初產(chǎn)婦89例；妊娠方式：自然受孕81例，輔助生殖技術(shù)65例。觀察組孕婦年齡21～41歲，平均34.13±3.08歲；孕周：15～31周，平均27.26±2.50周；穿刺方式：絨穿20例，羊穿133例，臍穿10例；初產(chǎn)婦92例；妊娠方式：自然受孕90例，輔助生殖技術(shù)73例。兩組孕婦上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除條件

納入條件：①年齡≥18歲；②雙胎妊娠；③具有介入性產(chǎn)前診斷指征；④自愿參加研究，簽署知情同意書。排除條件：①術(shù)后2周內(nèi)未接受選擇性減胎術(shù)；②溝通、認(rèn)知障礙者；③病歷資料記錄不全；④不愿參與研究。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 術(shù)前為孕婦進(jìn)行超聲檢查，繪制雙胎示意圖，標(biāo)記兩個胎兒頭臀長或雙頂徑、胎心率、羊水量等相對位置及生長發(fā)育情況，術(shù)后觀察雙胎胎心率，并在雙胎示意圖上對應(yīng)胎兒標(biāo)明第一針和第二針。絨毛膜性不明的按單絨毛膜妊娠來處理。絨穿術(shù)應(yīng)仔細(xì)區(qū)分絨毛與蛻膜組織，羊穿需注意觀察兩個胎兒的羊水顏色和性狀，臍穿術(shù)在臍血接種后上下輕輕搖勻，防止凝固。同時提供舒適環(huán)境，對穿刺術(shù)的必要性、風(fēng)險、異常情況處理等進(jìn)行宣教，監(jiān)測生命體征，應(yīng)用超聲檢查明確雙胎方位、胎盤位置等。術(shù)后加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素且易消化食物，多吃蔬菜、水果，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育，保持大便通暢。遵醫(yī)囑予以完善術(shù)前血液和陰道分泌物檢查，陰道分泌物檢查陽性的孕婦，遵醫(yī)囑予川百止癢洗劑用溫生理鹽水稀釋4倍后進(jìn)行陰道沖洗，每天1次，沖洗2次，第3天復(fù)查，陰性者再安排產(chǎn)前診斷，以降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，囑孕婦注意休息，預(yù)防感冒。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于循證案例庫的優(yōu)化護(hù)理，具體操作如下：

（1）建立循證案例庫的專業(yè)小組：由本院資歷深厚、具備專業(yè)技能水平的?？浦魅吾t(yī)師、護(hù)理學(xué)教師、主管護(hù)師與護(hù)士長各1名，以及護(hù)理思路清晰、具有豐富臨床經(jīng)驗的?？谱o(hù)士共同組成案例庫的項目組團(tuán)隊。在統(tǒng)一參與循證護(hù)理、整體理念及操作流程培訓(xùn)后，在查閱文獻(xiàn)和借鑒現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密討論，科學(xué)循證，在分析收集、整理與編寫案例前，篩選、甄別和判斷檢索到的系統(tǒng)證據(jù) ，隨即匯總與歸納有臨床意義的案例及護(hù)理方法。期間注意護(hù)理案例庫中的案例均來自真實的臨床實踐，在選取和編寫時注意保護(hù)孕婦隱私，選取的案例內(nèi)容要緊扣臨床熱點，內(nèi)容暗含循證問題，且收集能夠引發(fā)循證護(hù)理思考。選材上注意取舍有度，在確保案例完整性的同時刪除不必要內(nèi)容，內(nèi)容描述詳實嚴(yán)謹(jǐn)，貼合孕婦實際情況，以制訂護(hù)理方案，隨即將初稿交給醫(yī)院倫理委員會審查，最終確立干預(yù)方案。

（2）術(shù)前分級心理護(hù)理：根據(jù)心理健康自評問卷（SRQ-20）與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[6-7]對孕婦近2周的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，其中SRQ-20共包含“你是否比原來哭的多、是否容易疲勞等”20項條目，均以“是 、否”二分變量作答，計1分與0分，分?jǐn)?shù)越低表示個體心理健康越理想，若分?jǐn)?shù)值≥8分則說明該患者需要給予一定程度的心理幫助。PSQI由5個他評題目和19個自評題目（24項條目），均以0～3分的4級評分法，分值范圍0～21分，總分越低代表患者睡眠質(zhì)量越理想，＞7分則需要臨床采取護(hù)理干預(yù)，若超出12分說明睡眠質(zhì)量非常差。針對不同評分結(jié)果制訂心理分級標(biāo)準(zhǔn)，其中對SRQ-20評分8～15分、PSQI 7～15分的孕婦實施舒適環(huán)境與人文關(guān)懷的三級心理護(hù)理；對于自我感覺次日有疲倦感、食欲改變或伴有中度疼痛的孕婦采用認(rèn)知行為療法和強(qiáng)化家庭支持系統(tǒng)的二級心理護(hù)理；若SRQ-20評分總分＞15分、PSQI＞15分，或出現(xiàn)夜間基本無睡眠以及孕婦及家屬對療效及現(xiàn)狀無法接受等現(xiàn)象，則予以時間觀療法及易術(shù)心理劇的護(hù)理措施。

（3）術(shù)中手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)識與核對：孕婦排空膀胱，協(xié)助其取仰臥位，必要時取半坐臥位或側(cè)臥位，以孕婦舒適為宜，臍穿時給予低流量吸氧，采用醫(yī)護(hù)患一體化的方式共同核對手術(shù)病例/條碼、孕婦診療通知單、手術(shù)類型及是否雙胎取樣，確認(rèn)無誤后由超聲引導(dǎo)醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共同進(jìn)行超聲定位，再次核實雙胎示意圖上雙胎的相對位置。護(hù)士則提前和主治醫(yī)師共同對接手術(shù)方案和所需器械，以便提前依照使用順序分別歸類擺放，確保術(shù)中準(zhǔn)確快速地傳遞用品以及配合穿刺。同時標(biāo)記胎盤分前后壁，其中雙胎之一若有結(jié)構(gòu)異常用異常胎標(biāo)記，雙胎輸血綜合（TTTS）用供血胎和受血胎標(biāo)記，選擇性宮內(nèi)胎兒生長受限（sIUGR）這種體重差異較大的用大胎、小胎標(biāo)記，對于沒有差別的直接用兩個胎兒的相對位置標(biāo)記，抽取標(biāo)本核對無誤后醫(yī)護(hù)患在標(biāo)本核對表上簽名確認(rèn)。護(hù)士在雙胎示意圖上分別標(biāo)記第1針和第2針，雙胎示意圖跟隨手術(shù)病例歸檔，掃描后上傳病例管理系統(tǒng)。

（4）術(shù)后護(hù)理：①遠(yuǎn)程家庭教育管理。醫(yī)護(hù)人員在孕婦手術(shù)當(dāng)天建立微信群，由主治醫(yī)師與護(hù)士共同管理，于每日19:00—22:00，結(jié)合個體發(fā)展與評估結(jié)果開展為期4周的健康教育管理，內(nèi)容包括囑咐其密切觀察穿刺點有無紅腫、滲血，保持穿刺點敷料干燥,多臥床休息,避免重體力勞動,禁止性生活,觀察有無早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥，如有腹痛、陰道流血、流液、發(fā)熱等情況及時就診,叮囑其加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育等。胎兒出生后以電話隨訪的方式詢問其生長發(fā)育情況，尤其針對行射頻消融選擇性減胎的孕婦注意新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。②結(jié)果追蹤。術(shù)后及時查看報告是否發(fā)放，查看雙胎位點是否一致，并登記在手術(shù)記錄中。所有送檢結(jié)果異常者第一時間通知患者回院取報告咨詢醫(yī)生，必要時做好選擇性減胎安排。③術(shù)后隨訪。術(shù)后1個月電話隨訪有無發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。胎兒出生后半年隨訪生長發(fā)育情況，雙胎外貌是否相像，出生后是否行相關(guān)檢驗檢查，檢查結(jié)果與產(chǎn)前診斷結(jié)果是否一致,行射頻消融選擇性減胎的尤其注意神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：采用由楊延忠、黃麗修訂的中文版正負(fù)性情緒量表（PANAS）[8]對兩組患者進(jìn)行評定，該量表由20項描述不同情緒、情感的條目測評其的正負(fù)性情緒。評分值介于10～50分，若其中 1，3，5，9，10，12，14，16，17，19 條目選項的正性情緒評分值較高，說明注意力較為集中，情緒較為愉悅，若分值低表示淡漠。反之若包含其它條目選項的負(fù)性情緒得分較高，則表示個體主觀較為痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。

（2）妊娠結(jié)局：通過自制觀察表，記錄兩組孕婦早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫以及巨大兒5種妊娠結(jié)局的發(fā)病例數(shù)，人數(shù)越多表示該組護(hù)理效果越好，反之則較弱。（早產(chǎn)+產(chǎn)褥感染+剖宮產(chǎn)+胎兒宮內(nèi)窘迫+巨大兒）/例數(shù)×100%＝不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率。

（3）護(hù)理滿意程度：研究小組自制滿意度調(diào)查表，對比兩組患者對臨床護(hù)理的滿意程度，以100分為滿分值，＞90分非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，＜59分則是不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較行χ2檢驗；等級資料構(gòu)成比較進(jìn)行秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組心理狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組負(fù)性情緒評分低于對照組，正性情緒評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)評分比較(分)

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

干預(yù)后，觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組護(hù)理滿意程度情況

干預(yù)后，觀察組對臨床護(hù)理滿意程度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

出生缺陷是指胚胎在母體發(fā)育過程中受多種因素影響發(fā)生功能代謝異常，以骨骼、消化道和血管畸形為主的先天性發(fā)育異常，為出生缺陷疾病的重要組成部分，其中消化系統(tǒng)畸形與染色體異常密切相關(guān)[9]。此類患兒出生后將出現(xiàn)喂食困難、排便延遲等癥狀，產(chǎn)前診斷及篩查作為臨床針對防控新生兒出生缺陷的二級防控，早期診斷可減少圍產(chǎn)兒發(fā)病與死亡率，對促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育及降低出生缺陷率尤為關(guān)鍵。有研究[10]表明，遺傳是出生缺陷疾病的主要影響因素，染色體數(shù)目和大片段結(jié)構(gòu)異常等染色體畸變占出生缺陷遺傳學(xué)病因的80%以上，因此于產(chǎn)前對具有胎兒染色體異常的高危孕婦進(jìn)行介入性診斷是避免染色體異常患兒出生必不可少的手段。然而據(jù)相關(guān)指南[11]，臨床尚未明確指出雙胎妊娠介入性產(chǎn)前診斷不同取樣技術(shù)的安全性，且其手術(shù)操作遠(yuǎn)較單胎復(fù)雜，容易出現(xiàn)取樣錯誤，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也高于單胎，故科學(xué)規(guī)范的整體護(hù)理對減少相關(guān)流產(chǎn)率、提高孕婦對臨床護(hù)理滿意程度至關(guān)重要。

循證護(hù)理是臨床護(hù)理碩士研究生的重要必修課程[12]，是應(yīng)用最新、最佳證據(jù)開展循證護(hù)理實踐的行為能力，案例庫中的案例內(nèi)容通常以引發(fā)循證護(hù)理思考為原則，緊扣常見病的護(hù)理熱點與問題。收集質(zhì)量好的案例進(jìn)行分析、編排，詳略恰當(dāng)?shù)卣宫F(xiàn)案例內(nèi)容，設(shè)計具有動態(tài)性、新穎性、先進(jìn)性?；诖?，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組的基礎(chǔ)上，通過循證案例庫的建立，由臨床醫(yī)護(hù)人員通過審慎、明確且結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗、服務(wù)對象需求，運(yùn)用定量和定性的方法證據(jù)檢索，分類與效果評價，提高最佳護(hù)理證據(jù)的科學(xué)性，以配合優(yōu)化、分級心理護(hù)理和遠(yuǎn)程家庭教育管理[13-14]。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組負(fù)性情緒評分低于對照組，正性情緒評分高于對照組；觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組；觀察組對臨床護(hù)理滿意程度高于對照組。

經(jīng)原因分析在于，本研究以解決實際問題為目標(biāo)，在采用具有開放和啟發(fā)性的循證案例庫的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際，甄別、評判證據(jù)并做出取舍，改變以往傳統(tǒng)護(hù)理活動僅限于證據(jù)檢索的判斷，最大程度地預(yù)測護(hù)理效果，實現(xiàn)了臨床實踐階段的拓展[15]?？紤]到護(hù)理安全管理作為管理、技術(shù)和教育對策，可最大限度地減少臨床差錯事故，確保療效。本研究以預(yù)防為主進(jìn)行標(biāo)記和識別，將隱患徹底消滅在萌芽狀態(tài)[16]。由于疾病不確定感與生活質(zhì)量間存在直接/間接關(guān)系[17]，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒作為中介因素，可間接影響孕婦預(yù)后分娩結(jié)局，故本研究通過對傳統(tǒng)心理疏導(dǎo)進(jìn)行分級優(yōu)化，依照個體心理變化及輕重予以逐級遞增的護(hù)理措施，發(fā)掘并專注于置身困境中個體的自身力量，緩解不良情緒，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對手術(shù)成功和母胎健康具有重要意義[18]。

綜上所述，在雙胎妊娠介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)中實施基于循證案例庫的優(yōu)化護(hù)理，可緩解焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，減少胎死宮內(nèi)和流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局,以提高護(hù)理滿意程度。