余慧 劉曄 胡燕

脊柱側凸畸形術是脊柱外科常見的疾病，脊柱矯形術是目前治療脊柱側凸畸形常見的手段，通過脊柱矯形術能有效重建脊柱生理結構，改善脊柱功能[1]。脊柱矯形術具有一定的創(chuàng)傷，患者術后會有疼痛感，且需要臥床休養(yǎng)，增加了護理工作量[2]。加之近年骨科出現(xiàn)了明顯護理人力資源不足的問題，導致骨科護理整體質量受到一定影響[3]。因此明確影響脊柱側凸畸形術患者術后護理質量的相關因素對提高患者圍術期護理質量，降低圍術期并發(fā)癥具有積極的意義。魚骨圖分析法是以圖示方法發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，從而更好地制訂管理措施，以提高護理服務質量[4]。本研究為了能更好地提高脊柱側凸畸形術患者的圍術期護理服務質量，降低相關并發(fā)癥，對脊柱側凸畸形術患者應用魚骨圖分析法進行管理，并獲得理想的效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1月—2020年6月本院骨科收治的脊柱側凸畸形術患者60例設為對照組，將2020年7月—2021年10月本院骨科收治的脊柱側凸畸形術患者60例設為觀察組。納入條件：經(jīng)X線、CT或MRI確診為脊柱側凸畸形，脊柱Cobb角≥80°；符合脊柱畸形矯正術指征；對本研究內容知情，并愿意配合。排除條件：合并心肝腎等臟器功能不全；合并惡性腫瘤；存在凝血功能障礙；合并精神障礙或認知障礙；合并脊柱外傷、脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤。對照組中男34例，女26例；年齡25～75歲，平均38.69±4.23歲；病程3～36個月，平均22.12±3.63個月；脊柱后凸原因：先天性脊柱側凸16例，特發(fā)性脊柱側凸14例，退變性脊柱側凸17例，強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形13例；學歷：初中或以下18例，高中/中專18例，大專或以上24例。觀察組中男36例，女24例；年齡25～76歲，平均38.78±4.85歲；病程3～38個月，平均22.78±3.78個月；脊柱后凸原因：先天性脊柱側凸15例，特發(fā)性脊柱側凸15例，退變性脊柱側凸16例，強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形14例；學歷：初中或以下17例，高中/中專18例，大?；蛞陨?5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對脊柱側凸畸形術患者行骨科常規(guī)護理，包括向患者講解脊柱側凸畸形手術相關知識、術后注意事項，協(xié)助患者完成相關檢查，術后做好基礎性護理，并積極預防并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 對脊柱側凸畸形術患者應用魚骨圖分析法進行管理，明確當前脊柱側凸畸形術患者護理工作中存在的問題，確定引起問題的影響因素，從而制訂質量改進管理方案。

1.2.2.1 成立護理管理小組 由1名骨科護士長擔任組長，職責是統(tǒng)籌安排小組工作；輔導員由1名高年資護理人員擔任，職責是監(jiān)督、指導小組成員的護理措施。其余4名骨科護士為小組成員，負責實施各項護理措施。小組成員組織會議，應用魚骨圖分析法分析護理缺陷，具體環(huán)節(jié)包括“人”“物”“法”環(huán)”。觀看PPT、視頻等學習質量改進管理的內涵與方法。質量改進管理的目標是提高骨科護理質量，小組討論確定了管理的具體流程：調查現(xiàn)狀→分析護理缺陷的原因→制訂護理對策→實施護理措施→確認管理成果→總結經(jīng)驗。1.2.2.2 開展魚骨圖分析 應用魚骨圖分析法分析脊柱畸形術患者護理中的問題，確定影響脊柱畸形術患者護理質量缺陷的主要因素，應用散布圖，找出導致骨科護理質量低、護患糾紛的事件和過程，小組共同分析原因，見圖1。

圖1 提高脊柱畸形術患者護理質量魚骨圖分析圖

1.2.2.3 實施精益管理

（1）管理制度：①首診負責制。首診護士擔任責任護士，負責從患者入院至出院過程中的護理管理工作，采取8 h在班，24 h負責的制度，每名責任護士需要分管3～5例患者，為患者提供全天候的護理服務和指導。②成立護理質控小組。小組職責是對護理措施的實施效果進行監(jiān)督與管理，采取抽查的形式檢查護士的執(zhí)行情況，時間分別為術前1 d、手術當天、術后1 d、術后3 d、出院當天。檢查內容包括床頭表格的填寫完整度和準確度，比如輸液表、功能鍛煉指導表，抽查患者及家屬康復鍛煉健康知識，詢問患者滿意度等。質控組整理每次檢查過程中發(fā)現(xiàn)的不足，并逐一制訂改進方案，持續(xù)提高護理質量。③考核制度。定期考核，考核形式包括理論知識和實踐操作，考核成績≥90分為合格。采取獎懲制度，合格者給予獎勵，不合格者給予懲罰，如連續(xù)3次不合格要退出小組、減少績效工資等。

（2）護理人員安排：①優(yōu)化工作流程。使用電腦軟件聯(lián)動患者資料，減少手工書寫、反復核對的過程，減少護理人員的工作量。②調整排班形式。保證護士的休假時間，確保每個護士的工作量相當，共同值班的護士之間要有良好的配合能力，能夠發(fā)揮最大化的工作效率，保證護士能夠得到充分的休息。③開展護理培訓。培訓內容包括基本操作、優(yōu)質護理服務、護理禮儀、前沿護理理念。通過講座和情景模擬的形式進行練習，提高護理人員解決實際問題的能力。④分析案例：總結科室出現(xiàn)的不良事件情況，收集患者反饋，分析問題原因，制訂改進措施。⑤評選“每月之星”?；颊吆涂剖覂炔抗餐u選優(yōu)秀護理人員，得票最高者可以得到物質和精神獎勵。

（3）護理措施 ：①開展護患交流?；颊呷朐汉?，首診護士為患者發(fā)放相關知識信息卡，指導患者將信息填寫完整。帶領患者熟悉病區(qū)環(huán)境，說明各項設施的使用方法和作用。讓患者掃碼關注骨科微信公眾號，公眾號設置有科室風采、健康教育、疾病常識3個板塊，患者可以根據(jù)自己的需求點擊相應的板塊了解情況。每天與患者交流的時間至少為20 min，聊天內容不局限于病情，護士要多了解患者的情況，獲得患者的信任，增進了解，在心理干預時才能更有針對性。②開展健康教育。向患者介紹自我護理、家屬參與護理的方法和意義，說明自我管理和家庭支持是促進疾病康復的有效方式，使患者和家屬積極學習自我護理知識。告訴患者可以查閱微信公眾號，學習自我管理知識，并為患者發(fā)放“骨科功能鍛煉指導手冊”，叮囑患者堅持鍛煉，介紹成功案例，提高患者的依從性。

（4）環(huán)境管理 ： 張貼治療性護理標識和溫馨提示語，對于情況不同的患者使用不同顏色的護理標識，針對存在風險的患者使用不同的顏色，如特級護理為紅色標識、一級護理為粉色標識、二級護理為黃色標識、三級護理為白色標識。在床頭、走廊墻壁上張貼防跌倒、防墜床標識。對于合并基礎疾病的患者，需要在床尾位置張貼飲食標識，如低鹽低脂為黃色標識、糖尿病飲食為白色標識、素食為綠色標識、吞咽功能障礙為紅色標識。走廊處設置宣傳欄，介紹骨科基本疾病、治療方法、注意事項等內容。

1.3 觀察指標

比較兩組脊柱側凸畸形術患者護理質量評分、并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度。

（1）護理質量：采用自行設計的“骨科護理質量考核量表”進行評價，該量表包括骨科基礎護理、健康教育、護理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護理6個方面，每方面賦值0～10分，總評分為所有維度評分之和（0～60分），分值越高說明患者護理質量評分越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，信度為0.877，提示量表信效度理想。

（2）并發(fā)癥：包括壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等。

（3）護理滿意度：采用“住院患者護理工作滿意度調查量表”進行評價，量表從健康宣教、護理與技術、人文關懷、操作技能、環(huán)境管理5個維度，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分25～100分，評分越高說明患者滿意度越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.822，信度為0.867，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩組護理質量及護理滿意度評分以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理質量評分比較

觀察組骨科基礎護理、健康教育、護理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護理及護理質量總評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者護理質量評分比較（分）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組脊柱側凸畸形術患者術后壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者滿意度評分比較

觀察組脊柱側凸畸形術患者護理滿意度總評分及相關維度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較（分）

3 討論

3.1 魚骨圖分析法可提高脊柱側凸畸形術患者護理質量

護理質量是衡量醫(yī)療服務質量的重要標志之一，護理服務質量水平不僅影響患者住院期間安全性及預后，而且影響科室護理工作的開展[5]。目前影響護理質量的因素較多，除了受護士個人專業(yè)能力和工作態(tài)度影響外，還受到護理管理方法和管理水平的影響[6]。脊柱側凸畸形術患者術后需要長期臥床，患者行動不便增加了護理工作量，加之護理人力資源不足，導致護士開展護理工作時容易出現(xiàn)明顯的職業(yè)倦怠，影響了護理質量[7]。魚骨圖分析法可以發(fā)現(xiàn)護理漏洞，提高護理人員的注意力，彌補護理中的不足[8]。本研究為了更好地為脊柱側凸畸形術患者提供良好的護理服務，促進患者術后康復，采用魚骨圖分析法分析影響患者護理質量的因素并實施持續(xù)質量改進管理，結果顯示，觀察組骨科基礎護理、健康教育、護理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護理及護理質量總評分高于對照組， 說明魚骨圖分析法可提高脊柱側凸畸形術患者護理質量。分析可能由于魚骨圖分析法成立了質控小組，本小組負責對護理工作進行監(jiān)督，以定期抽查的方式提高了護理人員的責任意識[9]。同時，質控小組能夠及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足，制訂改進方案，持續(xù)改進護理措施[10]。其次，實施首診責任制度，1名責任護士對患者進行全過程管理，確保了病情觀察的連續(xù)性，還能夠建構起患者和護理人員之間更深層次的聯(lián)系，強化了信任感。此外，全面的健康教育方案和管理方法提高了患者護理管理質量[11-12]。

3.2 魚骨圖分析法可降低脊柱側凸畸形術患者術后并發(fā)癥

圍術期積極預防脊柱側凸術患者術后并發(fā)癥對改善患者預后具有積極的意義。本研究為了提高脊柱側凸畸形術患者護理質量，圍術期間采用魚骨圖分析法對患者實施管理，結果顯示，觀察組脊柱側凸畸形術患者術后壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 ，說明魚骨圖分析法可降低脊柱側凸畸形術患者術后并發(fā)癥，促進患者術后康復。分析可能魚骨圖分析法使護士與患者保持密切的溝通和聯(lián)系，不斷強化健康教育，加強了護患交流，同時通過健康教育、微信公眾號等方法增強了患者的自我護理意識與疾病管理能力，使患者能及時識別自身存在的健康問題并反饋給責任護士，有助于責任護士采取干預措施，預防并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。

3.3 魚骨圖分析法可提高脊柱側凸畸形術患者滿意度

護理滿意度是臨床中評價護理質量的常用指標，近年隨著患者對醫(yī)療服務質量要求不斷提升，護理滿意度的提升意味著護理質量的改善[15]。本研究結果顯示，對脊柱側凸畸形術患者應用魚骨圖分析法管理后，患者護理滿意度總評分及相關維度評分高于對照組，說明魚骨圖分析法可提高患者對護理工作的滿意度。分析可能由于通過應用魚骨圖分析法及精益管理模式能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、規(guī)避問題，保證了脊柱側凸畸形術患者的護理安全性，有效降低了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生概率，從而提高了護理滿意度[16-17]。另外，魚骨圖分析法讓護士共同討論和相互監(jiān)督的過程，強化了團隊的合作能力和凝聚力，激發(fā)每一位護士的責任意識和工作熱情，緩解其職業(yè)倦怠 ，提高護士的自我效能，使護士能夠更加出色、認真完成護理任務，提高了患者對護理工作的滿意度[18]。

綜上所述，將魚骨圖應用在脊柱側凸畸形術患者護理中能有效提高護理服務質量，降低圍術期并發(fā)癥，提高患者的護理滿意度。