金珠苑 陳倩 王薏

髖部骨折是臨床中常見的骨折類型，約占全身骨折的20%以上，在老年群體中十分多見，是一種致死率和致殘率較高的創(chuàng)傷性疾病[1]。臨床流行病學(xué)報(bào)告指出[2]，老年人髖部骨折最主要的原因是跌倒，其次為墜落和車禍，大多髖部骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療，而且老年患者往往合并有多種基礎(chǔ)病，一旦骨折，其治療費(fèi)用較高，運(yùn)動功能、生活能力、生活質(zhì)量下降，患者對家庭依賴大，對社會醫(yī)療服務(wù)的需求增高，患者和整個家庭都會承受較大的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。由于臨床醫(yī)療資源有限，老年髖部骨折患者住院時(shí)間較短，術(shù)后居家康復(fù)過程較長，家庭康復(fù)需求越來越高，引起了臨床醫(yī)護(hù)人員的極大重視[4]。影響術(shù)后康復(fù)依從性和康復(fù)效果的因素較多，其中與患者得到的醫(yī)療支持、家庭支持、患者自身康復(fù)信念等因素密不可分，同時(shí)疼痛作為骨折后重要癥狀之一，也會影響康復(fù)心理，制約康復(fù)鍛煉，家庭作為康復(fù)的主要支持者，通過家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，能夠有效改善康復(fù)效果[5]?；诖?，本次研究在前人研究基礎(chǔ)上，為我院老年髖部骨折患者制訂并實(shí)施了細(xì)致的家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)方案，加強(qiáng)患者康復(fù)期的疼痛管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年6月—2021年6月骨科收治的120例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組60例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則（知情原則和保密原則），且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折，實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)；②手術(shù)成功，術(shù)后情況穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，遵醫(yī)囑出院康復(fù)；③年齡＞60周歲，預(yù)計(jì)生存年限＞1年；④患者及其主要照顧者均意識清楚，知曉病情，語言表達(dá)能力正常，小學(xué)以上文化水平，具有配合研究、調(diào)查和隨訪的能力；⑤患者和（或）主要照顧者具有網(wǎng)絡(luò)交流工具（智能手機(jī)和微信）和能力；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或處于慢性病急性期；②術(shù)后病情不穩(wěn)定，或有嚴(yán)重并發(fā)癥；③獨(dú)居或無照顧者；④患者或主要照顧者合并有嚴(yán)重精神障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙和視聽障礙或由于其他原因不能配合研究指導(dǎo)；⑤既往有運(yùn)動功能障礙；⑥明確表示不愿參與研究或不能完成隨訪。

1.3 護(hù)理方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 對照組 患者在出院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，向患者和家屬發(fā)放髖部骨折術(shù)后康復(fù)手冊，告知患者和家屬在出院后按照手冊中指導(dǎo)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，至少維持6個月；提醒患者遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查；護(hù)士在患者出院后第1，3，6月實(shí)施電話隨訪，了解患者術(shù)后康復(fù)情況。

1.3.2 觀察組 在出院后開始實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)聯(lián)合疼痛管理，時(shí)間6個月，具體方案如下。

（1）組建干預(yù)小組：由研究者負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各方，在病區(qū)選取4名骨科工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的責(zé)任護(hù)士，同時(shí)邀請病區(qū)護(hù)士長、2名病區(qū)醫(yī)師、2名康復(fù)科醫(yī)師、1名疼痛科醫(yī)師參與研究。病區(qū)醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)參與指導(dǎo)患者術(shù)后治療和術(shù)后康復(fù)方案的制訂，疼痛科醫(yī)師負(fù)責(zé)參與和指導(dǎo)患者康復(fù)期的疼痛管理方案制訂。研究開始前，邀請小組成員對參與研究的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括老年髖部骨折康復(fù)知識、康復(fù)技能、家庭康復(fù)護(hù)理模式、研究涉及的各量表的使用、微信溝通技巧、隨訪技巧等，培訓(xùn)結(jié)束后對參與研究的護(hù)士進(jìn)行理論考核，考核合格后方可入組參與研究。

（2）康復(fù)知識教育：結(jié)合髖部骨折術(shù)后康復(fù)手冊，護(hù)士在患者術(shù)后第2天開始，每2 d進(jìn)行1次床旁康復(fù)知識教育，每次時(shí)間控制在30 min左右，患者和主要照顧者全程在場。開展前，向患者和家屬說明本次康復(fù)知識教育主題，包括用藥指導(dǎo)、飲食調(diào)整、生活注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練活動、心理康復(fù)知識、家庭在康復(fù)中的支持作用等，然后向患者及其家屬簡單提問，了解其對本次主題知識的認(rèn)知度，詢問家屬的知識需求，再進(jìn)行針對性、重點(diǎn)性教育。每次主題健康教育完成后護(hù)士再次簡單提問，了解患者家屬對知識的掌握情況，是否還有疑問，最后進(jìn)行強(qiáng)化講解。

（3）康復(fù)訓(xùn)練視頻推廣：由參與研究的護(hù)士共同協(xié)作，錄制髖部骨折術(shù)后康復(fù)動作示范視頻，1名護(hù)士負(fù)責(zé)示范動作，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)動作講解，包括臥床康復(fù)動作和地面康復(fù)動作，臥床康復(fù)動作包括踝關(guān)節(jié)活動、抬腿運(yùn)動、抬臀運(yùn)動、屈膝運(yùn)動、胸腹運(yùn)動、上肢及肩頸活動。地面康復(fù)動作包括行走前熱身動作、平地行走、上下樓梯、如廁活動等。另外還包括上床、臥床、起床、下床的連貫動作，站姿、坐姿動作，站姿、下蹲、站起動作，全身肌力訓(xùn)練動作等?；颊叱鲈呵?，護(hù)士將康復(fù)訓(xùn)練視頻推送給患者及其家屬，告知保存到手機(jī)中，以便出院后隨時(shí)觀看。

（4）家庭康復(fù)環(huán)境改造：護(hù)士指導(dǎo)患者家屬細(xì)致拍攝居家環(huán)境，護(hù)士觀察圖片，對家庭康復(fù)環(huán)境提出合理的安全性改造意見，要保持居室整潔，通風(fēng)良好，床面硬度和高度適中，居家活動區(qū)域無門檻，主要活動區(qū)域鋪地墊防滑，過道和衛(wèi)生間適當(dāng)位置安裝扶手，購置站立架，輔助行走器等簡單康復(fù)器具。

（5）家庭康復(fù)訓(xùn)練督導(dǎo)：出院前，護(hù)士根據(jù)患者骨折情況、手術(shù)方式和術(shù)后初期恢復(fù)情況，在醫(yī)師和康復(fù)師的指導(dǎo)建議下，與患者家屬共同商討，制訂個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)家屬堅(jiān)持做康復(fù)記錄，記錄患者每日的飲食、用藥、情緒狀態(tài)、睡眠狀況、功能康復(fù)內(nèi)容，如xx動作訓(xùn)練xx時(shí)長等。建立患者微信交流群，鼓勵家屬每天將患者康復(fù)記錄內(nèi)容發(fā)送到微信群，形成打卡習(xí)慣。護(hù)士每周至少與患者家屬微信交流2次，了解患者康復(fù)方案執(zhí)行情況和康復(fù)過程中遇到的問題，詢問康復(fù)積極性和情緒狀態(tài)，根據(jù)反饋情況確定微信交流次數(shù)、電話隨訪和上門訪視的時(shí)間和頻率。

（6）康復(fù)期疼痛管理：①采用音樂放松療法，向患者家屬提供康復(fù)訓(xùn)練背景音樂曲目，指導(dǎo)家屬在陪伴患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)以舒緩音樂曲目為背景。②指導(dǎo)家屬嚴(yán)格按照視頻示范協(xié)助患者保持良好體位和體位轉(zhuǎn)換，減少不必要的疼痛。③教會患者家屬使用疼痛數(shù)字評定法，以準(zhǔn)確掌握疼痛情況。④康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛時(shí)，如性格要強(qiáng)的患者主訴疼痛時(shí)，家屬應(yīng)勸解患者適當(dāng)休息，避免急于求成；性格較弱的患者主訴疼痛時(shí)，家屬應(yīng)使用鼓勵性語言，如“再堅(jiān)持2 min就完成目標(biāo)了”等來引導(dǎo)患者克服疼痛。⑤患者出院持續(xù)疼痛無法緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)微信聯(lián)系護(hù)士，或遵醫(yī)囑服用止痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛控制：選用美國疼痛協(xié)會患者結(jié)局問卷修訂量表（APSPOQ-Medified）[6]于出院時(shí)、出院后6個月評估患者康復(fù)期疼痛控制情況。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.874，特質(zhì)Cronbach’s α系數(shù)為0.531～0.789，有較好的信度，量表內(nèi)容包括疼痛程度（3個條目）、疼痛影響（5個條目）、疼痛控制滿意度（3個條目）和疼痛信念（5個條目）4個結(jié)局指標(biāo)，共16個條目，疼痛程度計(jì)0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；疼痛影響計(jì)0～10分，得分越高影響越大；疼痛控制滿意度計(jì)1～6分，得分越高越滿意；疼痛信念計(jì)0～5分，得分越高信念越差。

（2）睡眠質(zhì)量：選用Buysse匹茲堡睡眠指數(shù)問卷（PSQI）[7]于出院時(shí)、出院后6個月評估患者睡眠質(zhì)量。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.892，特質(zhì)Cronbach’s α系數(shù)為0.518～0.846，有較好的信度，問卷包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7個部分共24個條目，每部分評分計(jì)0～3分，總評分范圍0～21分，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。

（3）髖關(guān)節(jié)功能 ：選用Harris髖關(guān)節(jié)功能（HHS）評分表[8]于出院時(shí)、出院后6個月評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.881，特質(zhì)Cronbach’sα系數(shù)為0.547～0.779，有較好的信度，量表內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動、功能性活動和關(guān)節(jié)活動度4個方面，總評分計(jì)0～100分，得分越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

（4）生活能力：選用改良版Barthel指數(shù)評定量表（MBI）[9]于出院時(shí)、出院后6個月評估患者日常生活能力（ADL）。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.873，特質(zhì)Cronbach’sα系數(shù)為0.536～0.768，有較好的信度，量表內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、如廁、穿衣、大小便控制、上下樓梯、步行等10項(xiàng)日常生活活動項(xiàng)目，每個項(xiàng)目評分計(jì)0～10分，總評分范圍在0～100分，得分越高，表明患者日常生活能力越好。

1.5 資料收集

調(diào)查者在參與研究前需準(zhǔn)確掌握各個量表和問卷的評估方式和注意事項(xiàng)，評估前向患者講解評估目的，護(hù)士用統(tǒng)一性語言向其解釋內(nèi)容和填寫方式，指導(dǎo)患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)客觀真實(shí)作答，量表現(xiàn)場回收，每次調(diào)查量表的有效回收率均為100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛控制指標(biāo)評分比較

出院時(shí)，兩組疼痛控制指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后6個月，觀察組疼痛程度、疼痛影響和疼痛信念維度評分均低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛控制指標(biāo)評分比較（分）

2.2 兩組患者PSQI評分比較

出院時(shí)，兩組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSQI評分比較（分）

2.3 兩組患者HHS評分比較

出院時(shí)，兩組患者HHS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組HHS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者HHS評分比較（分）

2.4 兩組患者ADL評分比較

出院時(shí)，兩組患者ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ADL評分比較（分）

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年髖部骨折人數(shù)逐年增高，該病高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)往往會對患者以及整個家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。老年髖部骨折術(shù)后1～6個月是功能康復(fù)的黃金期，然而由于醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)條件的限制，老年髖部骨折患者通常在術(shù)后病情穩(wěn)定后即可出院居家康復(fù)[10]。居家康復(fù)期內(nèi)，由于受疼痛的影響，或缺乏科學(xué)的康復(fù)知識和專業(yè)指導(dǎo)，在一定程度上增加了患者康復(fù)的隨意性和盲目性，對康復(fù)進(jìn)程和康復(fù)效果造成不良后果。

本次研究通過實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)聯(lián)合疼痛管理，觀察組術(shù)后康復(fù)期疼痛程度、疼痛影響和疼痛信念維度評分均低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，睡眠指數(shù)評分也低于對照組，上述結(jié)果表明，家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)聯(lián)合疼痛管理可有效減輕老年髖部骨折患者康復(fù)期的疼痛體驗(yàn)，改善患者睡眠質(zhì)量。甘惠等[11]研究指出，疼痛會導(dǎo)致老年髖部骨折患者臥床時(shí)間增長，情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量變差，康復(fù)積極性降低，因此改善疼痛體驗(yàn)對促進(jìn)康復(fù)效果提升具有重要意義。

老年髖部骨折患者出院后疼痛狀況大多基本緩解，在居家康復(fù)過程中，疼痛的發(fā)生大多是因?yàn)榭祻?fù)動作的不規(guī)范。本次研究針對于老年髖部骨折患者，其中不乏有部分老年患者考慮到家庭負(fù)擔(dān)的影響，對疼痛能忍則忍，也有部分老年患者考慮到自己年齡大，康復(fù)熱情不高，稍微出現(xiàn)疼痛就想放棄鍛煉。本次研究通過康復(fù)教育和康復(fù)視頻在為患者提供科學(xué)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了對患者康復(fù)期的疼痛管理，通過嚴(yán)格規(guī)范動作、音樂療法，心理引導(dǎo)和疼痛評估等多種方式來控制和減少患者康復(fù)過程中的疼痛情況，進(jìn)而有效控制疼痛。老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠障礙主要影響因素包括環(huán)境、疼痛、心理情緒、體位不當(dāng)?shù)?，本次研究通過對觀察組進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，嚴(yán)格了體位管理，在改善患者疼痛體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，患者在家庭的充分支持下，心理情緒也能得到有效改善，因此睡眠質(zhì)量也能夠得以提升。

臨床研究指出[12]，約有25%～75%髖部骨折老年患者生活能力在術(shù)后1年不能回到骨折前水平。本次研究通過實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)聯(lián)合疼痛管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能評分和日常生活能力評分均高于對照組，這一結(jié)果與王可心等[13]的類似研究結(jié)果一致。分析原因如下：家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)在很大程度上能夠解決患者出院后康復(fù)鍛煉的盲目性和隨意性，為患者軀體功能的科學(xué)康復(fù)提供了有力保障。此外，老年髖部骨折患者一方面日?；顒幽芰κ軗p嚴(yán)重，生活中很多方面在很大程度上需要依賴別人，另一方面，老年人群普遍文化程度較低，難以掌握全面科學(xué)的康復(fù)內(nèi)容，因此，開展以家庭為單位的護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)家屬積極參與康復(fù)訓(xùn)練，能夠讓患者感受到來自家庭的支持和關(guān)懷，也彌補(bǔ)了患者自我護(hù)理能力的不足。賈曼等[14]研究指出，家庭是為患者提供物質(zhì)和精神支持的重要資源，會直接影響到康復(fù)進(jìn)程和效果，以家庭為基礎(chǔ)為老年髖部骨折患者提供科學(xué)，細(xì)致的康復(fù)指導(dǎo)，讓患者獲得有效的康復(fù)協(xié)助，進(jìn)而能夠促進(jìn)患者康復(fù)效果的改善。陳秀麗[15]研究指出，在對老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中，對照顧者的同步教育也至關(guān)重要，對照顧者進(jìn)行科學(xué)康復(fù)指導(dǎo)能夠在患者出院后讓照顧者在一定程度上承擔(dān)護(hù)理人員的角色，成為患者黃金康復(fù)期中最重要的協(xié)助者。

綜上所述，對老年髖部骨折患者實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)聯(lián)合疼痛管理，可有效改善患者康復(fù)期的疼痛控制和睡眠質(zhì)量，還能夠提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和生活能力。