金珠苑 陳倩 王薏

髖部骨折是臨床中常見的骨折類型，約占全身骨折的20%以上，在老年群體中十分多見，是一種致死率和致殘率較高的創(chuàng)傷性疾病[1]。臨床流行病學報告指出[2]，老年人髖部骨折最主要的原因是跌倒，其次為墜落和車禍，大多髖部骨折需要進行手術治療，而且老年患者往往合并有多種基礎病，一旦骨折，其治療費用較高，運動功能、生活能力、生活質量下降，患者對家庭依賴大，對社會醫(yī)療服務的需求增高，患者和整個家庭都會承受較大的精神、經(jīng)濟負擔[3]。由于臨床醫(yī)療資源有限，老年髖部骨折患者住院時間較短，術后居家康復過程較長，家庭康復需求越來越高，引起了臨床醫(yī)護人員的極大重視[4]。影響術后康復依從性和康復效果的因素較多，其中與患者得到的醫(yī)療支持、家庭支持、患者自身康復信念等因素密不可分，同時疼痛作為骨折后重要癥狀之一，也會影響康復心理，制約康復鍛煉，家庭作為康復的主要支持者，通過家庭康復護理指導，能夠有效改善康復效果[5]。基于此，本次研究在前人研究基礎上，為我院老年髖部骨折患者制訂并實施了細致的家庭康復護理指導方案，加強患者康復期的疼痛管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年6月—2021年6月骨科收治的120例老年髖部骨折手術患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組60例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學倫理原則（知情原則和保密原則），且經(jīng)我院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均經(jīng)影像學檢查確診為髖部骨折，實施髖關節(jié)置換術或內(nèi)固定術；②手術成功，術后情況穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥，遵醫(yī)囑出院康復；③年齡＞60周歲，預計生存年限＞1年；④患者及其主要照顧者均意識清楚，知曉病情，語言表達能力正常，小學以上文化水平，具有配合研究、調(diào)查和隨訪的能力；⑤患者和（或）主要照顧者具有網(wǎng)絡交流工具（智能手機和微信）和能力；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①合并有其他嚴重內(nèi)外科疾病或處于慢性病急性期；②術后病情不穩(wěn)定，或有嚴重并發(fā)癥；③獨居或無照顧者；④患者或主要照顧者合并有嚴重精神障礙、心理障礙、認知障礙、語言障礙和視聽障礙或由于其他原因不能配合研究指導；⑤既往有運動功能障礙；⑥明確表示不愿參與研究或不能完成隨訪。

1.3 護理方法

兩組患者均進行常規(guī)護理干預。

1.3.1 對照組 患者在出院時，由責任護士負責，向患者和家屬發(fā)放髖部骨折術后康復手冊，告知患者和家屬在出院后按照手冊中指導方法進行康復訓練，至少維持6個月；提醒患者遵醫(yī)囑定期來院復查；護士在患者出院后第1，3，6月實施電話隨訪，了解患者術后康復情況。

1.3.2 觀察組 在出院后開始實施家庭康復護理指導聯(lián)合疼痛管理，時間6個月，具體方案如下。

（1）組建干預小組：由研究者負責協(xié)調(diào)各方，在病區(qū)選取4名骨科工作經(jīng)驗5年以上的責任護士，同時邀請病區(qū)護士長、2名病區(qū)醫(yī)師、2名康復科醫(yī)師、1名疼痛科醫(yī)師參與研究。病區(qū)醫(yī)師和康復科醫(yī)師負責參與指導患者術后治療和術后康復方案的制訂，疼痛科醫(yī)師負責參與和指導患者康復期的疼痛管理方案制訂。研究開始前，邀請小組成員對參與研究的護士進行相關培訓，培訓內(nèi)容包括老年髖部骨折康復知識、康復技能、家庭康復護理模式、研究涉及的各量表的使用、微信溝通技巧、隨訪技巧等，培訓結束后對參與研究的護士進行理論考核，考核合格后方可入組參與研究。

（2）康復知識教育：結合髖部骨折術后康復手冊，護士在患者術后第2天開始，每2 d進行1次床旁康復知識教育，每次時間控制在30 min左右，患者和主要照顧者全程在場。開展前，向患者和家屬說明本次康復知識教育主題，包括用藥指導、飲食調(diào)整、生活注意事項、康復訓練活動、心理康復知識、家庭在康復中的支持作用等，然后向患者及其家屬簡單提問，了解其對本次主題知識的認知度，詢問家屬的知識需求，再進行針對性、重點性教育。每次主題健康教育完成后護士再次簡單提問，了解患者家屬對知識的掌握情況，是否還有疑問，最后進行強化講解。

（3）康復訓練視頻推廣：由參與研究的護士共同協(xié)作，錄制髖部骨折術后康復動作示范視頻，1名護士負責示范動作，另1名護士負責動作講解，包括臥床康復動作和地面康復動作，臥床康復動作包括踝關節(jié)活動、抬腿運動、抬臀運動、屈膝運動、胸腹運動、上肢及肩頸活動。地面康復動作包括行走前熱身動作、平地行走、上下樓梯、如廁活動等。另外還包括上床、臥床、起床、下床的連貫動作，站姿、坐姿動作，站姿、下蹲、站起動作，全身肌力訓練動作等?；颊叱鲈呵埃o士將康復訓練視頻推送給患者及其家屬，告知保存到手機中，以便出院后隨時觀看。

（4）家庭康復環(huán)境改造：護士指導患者家屬細致拍攝居家環(huán)境，護士觀察圖片，對家庭康復環(huán)境提出合理的安全性改造意見，要保持居室整潔，通風良好，床面硬度和高度適中，居家活動區(qū)域無門檻，主要活動區(qū)域鋪地墊防滑，過道和衛(wèi)生間適當位置安裝扶手，購置站立架，輔助行走器等簡單康復器具。

（5）家庭康復訓練督導：出院前，護士根據(jù)患者骨折情況、手術方式和術后初期恢復情況，在醫(yī)師和康復師的指導建議下，與患者家屬共同商討，制訂個性化的康復訓練計劃，指導家屬堅持做康復記錄，記錄患者每日的飲食、用藥、情緒狀態(tài)、睡眠狀況、功能康復內(nèi)容，如xx動作訓練xx時長等。建立患者微信交流群，鼓勵家屬每天將患者康復記錄內(nèi)容發(fā)送到微信群，形成打卡習慣。護士每周至少與患者家屬微信交流2次，了解患者康復方案執(zhí)行情況和康復過程中遇到的問題，詢問康復積極性和情緒狀態(tài)，根據(jù)反饋情況確定微信交流次數(shù)、電話隨訪和上門訪視的時間和頻率。

（6）康復期疼痛管理：①采用音樂放松療法，向患者家屬提供康復訓練背景音樂曲目，指導家屬在陪伴患者進行康復訓練時以舒緩音樂曲目為背景。②指導家屬嚴格按照視頻示范協(xié)助患者保持良好體位和體位轉換，減少不必要的疼痛。③教會患者家屬使用疼痛數(shù)字評定法，以準確掌握疼痛情況。④康復訓練中出現(xiàn)疼痛時，如性格要強的患者主訴疼痛時，家屬應勸解患者適當休息，避免急于求成；性格較弱的患者主訴疼痛時，家屬應使用鼓勵性語言，如“再堅持2 min就完成目標了”等來引導患者克服疼痛。⑤患者出院持續(xù)疼痛無法緩解時，應及時微信聯(lián)系護士，或遵醫(yī)囑服用止痛藥物。

1.4 觀察指標

（1）疼痛控制：選用美國疼痛協(xié)會患者結局問卷修訂量表（APSPOQ-Medified）[6]于出院時、出院后6個月評估患者康復期疼痛控制情況。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.874，特質Cronbach’s α系數(shù)為0.531～0.789，有較好的信度，量表內(nèi)容包括疼痛程度（3個條目）、疼痛影響（5個條目）、疼痛控制滿意度（3個條目）和疼痛信念（5個條目）4個結局指標，共16個條目，疼痛程度計0～10分，得分越高疼痛越嚴重；疼痛影響計0～10分，得分越高影響越大；疼痛控制滿意度計1～6分，得分越高越滿意；疼痛信念計0～5分，得分越高信念越差。

（2）睡眠質量：選用Buysse匹茲堡睡眠指數(shù)問卷（PSQI）[7]于出院時、出院后6個月評估患者睡眠質量。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.892，特質Cronbach’s α系數(shù)為0.518～0.846，有較好的信度，問卷包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7個部分共24個條目，每部分評分計0～3分，總評分范圍0～21分，得分越高，提示睡眠質量越差。

（3）髖關節(jié)功能 ：選用Harris髖關節(jié)功能（HHS）評分表[8]于出院時、出院后6個月評估患者髖關節(jié)功能恢復情況。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.881，特質Cronbach’sα系數(shù)為0.547～0.779，有較好的信度，量表內(nèi)容包括髖關節(jié)疼痛、運動、功能性活動和關節(jié)活動度4個方面，總評分計0～100分，得分越高，表明患者髖關節(jié)功能越好。

（4）生活能力：選用改良版Barthel指數(shù)評定量表（MBI）[9]于出院時、出院后6個月評估患者日常生活能力（ADL）。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.873，特質Cronbach’sα系數(shù)為0.536～0.768，有較好的信度，量表內(nèi)容包括進食、洗澡、如廁、穿衣、大小便控制、上下樓梯、步行等10項日常生活活動項目，每個項目評分計0～10分，總評分范圍在0～100分，得分越高，表明患者日常生活能力越好。

1.5 資料收集

調(diào)查者在參與研究前需準確掌握各個量表和問卷的評估方式和注意事項，評估前向患者講解評估目的，護士用統(tǒng)一性語言向其解釋內(nèi)容和填寫方式，指導患者在規(guī)定時間內(nèi)客觀真實作答，量表現(xiàn)場回收，每次調(diào)查量表的有效回收率均為100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料應用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛控制指標評分比較

出院時，兩組疼痛控制指標評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后6個月，觀察組疼痛程度、疼痛影響和疼痛信念維度評分均低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛控制指標評分比較（分）

2.2 兩組患者PSQI評分比較

出院時，兩組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSQI評分比較（分）

2.3 兩組患者HHS評分比較

出院時，兩組患者HHS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組HHS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者HHS評分比較（分）

2.4 兩組患者ADL評分比較

出院時，兩組患者ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ADL評分比較（分）

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快，老年髖部骨折人數(shù)逐年增高，該病高致殘率、高病死率和高復發(fā)率的特點往往會對患者以及整個家庭帶來沉重的負擔。老年髖部骨折術后1～6個月是功能康復的黃金期，然而由于醫(yī)療資源和經(jīng)濟條件的限制，老年髖部骨折患者通常在術后病情穩(wěn)定后即可出院居家康復[10]。居家康復期內(nèi)，由于受疼痛的影響，或缺乏科學的康復知識和專業(yè)指導，在一定程度上增加了患者康復的隨意性和盲目性，對康復進程和康復效果造成不良后果。

本次研究通過實施家庭康復護理指導聯(lián)合疼痛管理，觀察組術后康復期疼痛程度、疼痛影響和疼痛信念維度評分均低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，睡眠指數(shù)評分也低于對照組，上述結果表明，家庭康復護理指導聯(lián)合疼痛管理可有效減輕老年髖部骨折患者康復期的疼痛體驗，改善患者睡眠質量。甘惠等[11]研究指出，疼痛會導致老年髖部骨折患者臥床時間增長，情緒狀態(tài)和睡眠質量變差，康復積極性降低，因此改善疼痛體驗對促進康復效果提升具有重要意義。

老年髖部骨折患者出院后疼痛狀況大多基本緩解，在居家康復過程中，疼痛的發(fā)生大多是因為康復動作的不規(guī)范。本次研究針對于老年髖部骨折患者，其中不乏有部分老年患者考慮到家庭負擔的影響，對疼痛能忍則忍，也有部分老年患者考慮到自己年齡大，康復熱情不高，稍微出現(xiàn)疼痛就想放棄鍛煉。本次研究通過康復教育和康復視頻在為患者提供科學專業(yè)的康復訓練基礎上，加強了對患者康復期的疼痛管理，通過嚴格規(guī)范動作、音樂療法，心理引導和疼痛評估等多種方式來控制和減少患者康復過程中的疼痛情況，進而有效控制疼痛。老年髖部骨折患者術后睡眠障礙主要影響因素包括環(huán)境、疼痛、心理情緒、體位不當?shù)?，本次研究通過對觀察組進行家庭康復護理指導，嚴格了體位管理，在改善患者疼痛體驗的基礎上，患者在家庭的充分支持下，心理情緒也能得到有效改善，因此睡眠質量也能夠得以提升。

臨床研究指出[12]，約有25%～75%髖部骨折老年患者生活能力在術后1年不能回到骨折前水平。本次研究通過實施家庭康復護理指導聯(lián)合疼痛管理，結果顯示，觀察組干預后髖關節(jié)功能評分和日常生活能力評分均高于對照組，這一結果與王可心等[13]的類似研究結果一致。分析原因如下：家庭康復護理指導在很大程度上能夠解決患者出院后康復鍛煉的盲目性和隨意性，為患者軀體功能的科學康復提供了有力保障。此外，老年髖部骨折患者一方面日?；顒幽芰κ軗p嚴重，生活中很多方面在很大程度上需要依賴別人，另一方面，老年人群普遍文化程度較低，難以掌握全面科學的康復內(nèi)容，因此，開展以家庭為單位的護理干預，指導家屬積極參與康復訓練，能夠讓患者感受到來自家庭的支持和關懷，也彌補了患者自我護理能力的不足。賈曼等[14]研究指出，家庭是為患者提供物質和精神支持的重要資源，會直接影響到康復進程和效果，以家庭為基礎為老年髖部骨折患者提供科學，細致的康復指導，讓患者獲得有效的康復協(xié)助，進而能夠促進患者康復效果的改善。陳秀麗[15]研究指出，在對老年髖部骨折術后康復指導中，對照顧者的同步教育也至關重要，對照顧者進行科學康復指導能夠在患者出院后讓照顧者在一定程度上承擔護理人員的角色，成為患者黃金康復期中最重要的協(xié)助者。

綜上所述，對老年髖部骨折患者實施家庭康復護理指導聯(lián)合疼痛管理，可有效改善患者康復期的疼痛控制和睡眠質量，還能夠提高患者術后髖關節(jié)功能和生活能力。