寧艷婷 劉富德 丁俊琴 耿倩 鹿青 于靜靜 陳彩真 李天華

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）兩種病癥,是全球性的醫(yī)療保障問題。VTE在圍手術(shù)期很常見[1]，外科手術(shù)會增加患者VTE的風(fēng)險[2]，臨床中骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素，而VTE的發(fā)生是可預(yù)防的[3]，自2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣以來，膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換等骨科大手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)生率降低顯著[4-5]。護士處于VTE預(yù)防的第一線，通過在VTE識別和風(fēng)險評估、及時應(yīng)用預(yù)防方法、為VTE患者提供重要的教育和心理支持等措施，這些熟練的護理干預(yù)可以挽救生命[6]。目前，血栓的相關(guān)研究主要集中于醫(yī)療方面，雖然我國護理人員對VTE的防治工作充滿熱情，但臨床護理人員對VTE相關(guān)知識缺乏，對患者的VTE風(fēng)險因素、癥狀、體征等的識別、鑒別能力有限，對于實施VTE預(yù)防措施的能力有待提高[7]?？茖W(xué)、客觀的護理質(zhì)量指標(biāo)體系是促進臨床質(zhì)量提升以及評價護理質(zhì)量的重要工具，質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法使護理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建具有較高的科學(xué)性和實用性，具有推廣意義[8]。本研究在最新文獻研究和《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與建議》的基礎(chǔ)，利用德爾菲法進行專家函詢，在兼顧質(zhì)性和量性相結(jié)合的條件下，最終完成骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)的建立，并采用G1分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重，旨在為臨床評價、改進深靜脈血栓護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻系統(tǒng)回顧

1.1.1 文獻檢索策略 中文檢索詞為“骨科/骨外科”“深靜脈血栓/靜脈血栓”“德爾菲法/Delphi法/專家函詢法”“預(yù)防/評估/治療/管理/護理”“指標(biāo)”“護理質(zhì)量評價”，計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（1994—2014）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）（1978—2014）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）等中文數(shù)據(jù)庫。英文檢索檢索詞為“Orthopedics/orthopedic surgery”“prophylaxis/prevention/assessment/evaluation/treatment/management/care/nursing”“deep venous thrombosis/ deep vein thrombosis/thromboembolism”等，計算機檢索PubMed、MEDLINE(1966—2014 )、Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane圖書館、Embase(1989—2014 )、 OVID等英文文獻平臺以及數(shù)據(jù)庫。

1.1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①涉及深靜脈血栓風(fēng)險評估、預(yù)防、治療等文獻；②研究對象為骨科住院的患者；③證據(jù)類型為近5～8年內(nèi)臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、臨床決策。

1.2 專家函詢

1.2.1 成立德爾菲科研小組 小組成員分別為護理部主任1名、護理部干事2名、骨科護士長2名，在讀護理學(xué)碩士研究生2名。

1.2.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 骨科護理領(lǐng)域?qū)＜遥孩偎卺t(yī)院為三級甲等醫(yī)院，骨科專業(yè)學(xué)科具有較強影響力并開展了護理質(zhì)量評價指標(biāo)管理；②創(chuàng)傷骨科、骨科深靜脈血栓護理、深靜脈血栓護理管理及護理質(zhì)量控制的專家；③具有本科以上學(xué)歷，中級及以上職稱，從事相關(guān)工作10年以上；④骨科護理學(xué)會或骨科醫(yī)師學(xué)會委員，所在領(lǐng)域有較強的影響力；⑤組織或參與過科研課題，具有嚴謹求實的科學(xué)態(tài)度，對本研究具有積極性。

1.2.3 專家函詢過程 函詢問卷通過微信形式發(fā)送,小組成員每2～3周接收專家反饋的問卷，同時收集所有專家的修改意見和建議，形成下一輪問卷。專家按照Likert 5分級標(biāo)度法對每項策略的重要性和可操作性評分，并在修改建議中提出意見和建議，例如新增的建議可在新增中填寫，新增空白條目用于專家添加新的指標(biāo)。修改指標(biāo)的基本原則：產(chǎn)生如下問題需經(jīng)專家討論小組論證和綜合分析以決定該策略保留、增減或修改，包括重要性或可操作性評分均數(shù)＜3.5分或變異系數(shù)＞0.25的策略；專家提出新增或刪除的策略；專家提出意見和建議的策略。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用excel軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。專家積極性采用問卷有效回收率表示；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；權(quán)威程度為專家對條目的判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)均數(shù)；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendell’s W）表示，指標(biāo)體系權(quán)重用G1分析法確定。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

結(jié)合文獻納入標(biāo)準(zhǔn)，選取2名經(jīng)過循證知識培訓(xùn)的小組成員，采用質(zhì)量評價工具進行互盲獨立評價后納入指南3篇，專家共識8篇。

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1 函詢專家基本情況 本研究挑選了廣東、上海、浙江等10個省市共13所三級甲等醫(yī)院的15名骨科護理專家作為咨詢專家，共實施2輪函詢。專家年齡37～59歲；學(xué)歷:碩士4名，博士1名，本科10名；職稱:副高級6名，正高級9名。均從事骨科、臨床護理、護理管理等工作。

2.2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)表示專家對該研究的配合以及關(guān)心情況。本研究應(yīng)用“專家積極系數(shù)”調(diào)查此次函詢專家的配合度，采用問卷回收率表示，計算公式：積極系數(shù)=（有效問卷/總問卷數(shù)量）×100%。本課題函詢發(fā)放問卷15份，回收15份，2輪函詢專家積極性均為100%。2輪提出意見的專家分別占 80.22% 和 43.03%。

2.2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度是建立在專家自我評價基礎(chǔ)中，通常Cr的決定因素為2個，第一為專家判斷問題的憑證（Ca）；第二為專家熟悉研究問題的程度系數(shù)和判斷憑證系數(shù)（Cs）的平均分，即Cr=（Ca+Cs）/2。專家預(yù)測精準(zhǔn)性和權(quán)威情況一般表現(xiàn)為函數(shù)關(guān)系，預(yù)警的精準(zhǔn)性伴隨權(quán)威度的提升而不斷提高。通常表示，專家有≥0.7的權(quán)威系數(shù)為最低可接受的數(shù)值。本次咨詢專家有0.890、0.905的權(quán)威度，權(quán)威系數(shù)均大于0.7，證明專家預(yù)測是建立在理論和實踐經(jīng)驗層面中的，可信度高。

2.2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表 1。

表 1 專家函詢肯德爾系數(shù)

2.3 最終評價指標(biāo)體系的確立

條目篩選結(jié)果經(jīng)過2輪專家函詢后，針對均數(shù)≤3.5分、變異系數(shù)≥0.25、滿分比≤20%的指標(biāo)，經(jīng)小組討論后予以剔除。結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，第1輪將“正確抬高下肢”“正確踝泵運動”“患者住院費用”等10個指標(biāo)因重要性賦值均數(shù)＜4.0分或滿分比＜20%予以刪除；將“護理部VTE防控管理體系”改為“VTE專項護理防控體系”，“VTE技能操作培訓(xùn)”改為“VTE預(yù)防與急救相關(guān)技能操作培訓(xùn)”“持續(xù)彈力襪的時間（每日持續(xù)時間）”改為“每日彈力襪持續(xù)使用時間”等5項修改指標(biāo)；新增“住院相關(guān)VTE發(fā)生率”“患者對VTE預(yù)防護理工作的滿意率”；“患肢抬高的角度”和“患肢抬高的有效持續(xù)時間”合并為“正確抬高下肢的合格率”，“進行踝泵運動的時機”和“踝泵運動持續(xù)時間”合并為“正確踝泵運動的合格率”，“正確指導(dǎo)飲食，控制血脂”“正確指導(dǎo)飲食，控制血糖”“正確指導(dǎo)飲食，控制血壓”合并為“飲食合格率”。第2輪“預(yù)防便秘”“預(yù)防腹壓增加”，“VTE護理管理制度”建議改為“VTE護理管理制度”，“避免下肢穿刺”改為“避免下肢靜脈穿刺”。最終形成4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、47個三級指標(biāo)的骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質(zhì)量指標(biāo)體系，見表 2。

表2 骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質(zhì)量指標(biāo)體系

續(xù)表

2.4 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重的確立

計算權(quán)重的過程也是確定評價指標(biāo)在總評價指標(biāo)體系中所占比重的過程，一般評價指標(biāo)越重要權(quán)重值越高。隨著醫(yī)學(xué)綜合評價理論的日臻成熟與完善，權(quán)重確定方法也層出不窮，常用的確定權(quán)重的方法有集值迭代法、特征值法、層次分析法（AHP）、G1分析法、G2分析法等。本研究通過系統(tǒng)回顧國內(nèi)外學(xué)者在指標(biāo)體系構(gòu)建方面的文獻，了解權(quán)重設(shè)置的具體細節(jié)，運用系統(tǒng)梳理國外、國內(nèi)專家學(xué)者在構(gòu)建指標(biāo)體系層面的研究成果，明確設(shè)計權(quán)重的細節(jié)，融合本文的研究基礎(chǔ)、方法，出于評價護理質(zhì)量的指標(biāo)非常多，當(dāng)指標(biāo)個數(shù)多于7個將很難得到判斷矩陣，難以一致性檢驗，指標(biāo)體系復(fù)雜導(dǎo)致AHP計算量成倍地增加。因此，本研究采用G1分析法確定骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重[9]，該方法是AHP的一種改進方法，其方法的基本思想：先對各評價指標(biāo)按某種評價準(zhǔn)則進行定性排序，再按一定標(biāo)度對相鄰指標(biāo)間依次比較判斷，進行定量賦值，并對判斷結(jié)果進行數(shù)學(xué)處理，得出各個評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。記評價指標(biāo)集為{u1,u2, …,un}，G1分析法確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)一般分為確定序關(guān)系、給出指標(biāo)uk-1與uk間相對重要程度的比較判斷、權(quán)重系數(shù)Wk的計算3個步驟。由于骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括的指標(biāo)眾多，本章僅對所建的護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系模型中的一級目標(biāo)集{O1,O2,O3,O4}＝{院內(nèi)VTE防控體系、VTE評估、VTE預(yù)防措施的落實、患者結(jié)局}，其中VTE預(yù)防措施的落實的二級指標(biāo){O31,O32,O33}={基礎(chǔ)預(yù)防措施落實，物理預(yù)防措施落實，藥物預(yù)防措施落實}和三級目標(biāo)集{O311,O312,…,O316}＝{正確抬高，正確踝泵運動，…，避免靜脈穿刺}中各目標(biāo)，對聘請的專家進行調(diào)查，得出護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系中一級指標(biāo)層{O1,O2,O3,O4}、二級指標(biāo)層{O31,O32,O33}和三級指標(biāo)層{O311,O312, ......, O316}的序關(guān)系和相鄰目標(biāo)或指標(biāo)間的重要程度之比，采用G1分析法確定出其權(quán)重。

3 討論

3.1 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)體系的科學(xué)性

國內(nèi)外同行相繼以?？苹虿》N為對象構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但國內(nèi)外的研究角度、所涉病種、指標(biāo)評價內(nèi)容的側(cè)重點等方面存在差異[10-12]。隨著骨科學(xué)及骨科?？谱o理的發(fā)展，新的證據(jù)、指南不斷出現(xiàn)，需要護理管理者與時俱進，及時修訂與之適應(yīng)的骨科護理質(zhì)量指標(biāo)體系，因此，在國際研究進展的基礎(chǔ)上，構(gòu)建適用于現(xiàn)代骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質(zhì)量指標(biāo)體系對于骨科護理質(zhì)量的改進具有重要意義。本研究回顧骨科患者下肢深靜脈血栓評估、預(yù)防、治療、管理、護理相關(guān)研究，基于循證研究的方法，函詢結(jié)果指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)的制定以及文獻質(zhì)量評價[13-14]。初步構(gòu)建骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質(zhì)量指標(biāo)，從而保證各項指標(biāo)具備一定的科學(xué)性。德爾菲法是一種匿名專家評分法或?qū)＜易稍兎?，德爾菲法以其專業(yè)性、匿名性、信息反饋性、統(tǒng)計推斷性等優(yōu)勢在各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其中“指標(biāo)體系”是德爾菲法在我國的第一大應(yīng)用領(lǐng)域[15-16]。其方法關(guān)鍵在于對函詢專家的選擇以及針對專家意見進行反饋修改。Donabedian 治療三維理論廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量評價，“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個維度的質(zhì)量指標(biāo)之間存在相互的邏輯辯證關(guān)系，三者之間互為影響，這種研究方法構(gòu)建的理論體系具有嚴謹性和科學(xué)性[17]。本研究通過文獻檢索策略篩選出相關(guān)文獻資料，基于Donabedian 治療三維理論初步構(gòu)建骨科患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)，通過德爾菲法對15名創(chuàng)傷骨科、骨科下肢深靜脈血栓護理、領(lǐng)域的專家進行函詢，并針對專家的每條意見予以討論反饋，結(jié)合研究證據(jù)、專家意見以及小組討論結(jié)果，對指標(biāo)進行反復(fù)斟酌、修改，并采用G1分析法計算各級指標(biāo)權(quán)重，使各項指標(biāo)更具科學(xué)性、實用性，最終確定骨科患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)體系。

3.2 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)體系的可靠性

本研究采用德爾菲專家咨詢法進行指標(biāo)構(gòu)建，為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。該方法對專家的素質(zhì)和數(shù)量要求較高，通過對函詢專家的遴選，在專家積極性、專家權(quán)威程度及專家意見的一致性等方面嚴格把關(guān)，從而保證所構(gòu)建指標(biāo)體系的可靠性。本研究中參與函詢的專家均為臨床一線人員，臨床護理管理經(jīng)驗豐富，在該領(lǐng)域有較高權(quán)威，可針對所構(gòu)建指標(biāo)體系做出高質(zhì)量反饋；通過2輪函詢，問卷回收率均為100%，專家Cr值為0.890、0.905，證明專家對本研究積極性較高，其權(quán)威程度較高，研究結(jié)論真實可信。 由于德爾菲法因人的主觀性會導(dǎo)致權(quán)重預(yù)測與實際情況矛盾，本研究利用分析法和德爾菲法相結(jié)合的形式確定指標(biāo)權(quán)重，通過量化專家主觀判斷信息，提高了評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。

3.3 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)體系的實用性

VTE目前仍沒有較科學(xué)的質(zhì)量評價指標(biāo)體系評估其護理質(zhì)量，進而導(dǎo)致一系列防治和管理策略不能推行，臨床實踐出現(xiàn)延遲和滯后的現(xiàn)象，本研究的骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建是醫(yī)院內(nèi)VTE護理質(zhì)量管理特異性好、實用性高的評價工具。過程質(zhì)量指標(biāo)是深靜脈血栓護理工作檢測的重點[18]，是持續(xù)規(guī)范臨床護理深靜脈血栓的工作，是管理以及控制深靜脈血栓護理質(zhì)量的重點流程。過程指標(biāo)涵蓋的二級指標(biāo)中，對比護理評估而言護理措施有更高的權(quán)重，護理預(yù)防措施更為重要，其和當(dāng)下預(yù)防深靜脈血栓的理念是一致的[19]。國內(nèi)外的指南均指出，護理評估的及時性、科學(xué)性直接影響護理人員對疾病的判斷，精準(zhǔn)的評估患者深靜脈血栓出血以及存在的風(fēng)險，且落實風(fēng)險分級，是為患者挑選合理預(yù)防對策的前提和依據(jù)。本研究護理指標(biāo)體系的過程指標(biāo)包括VTE評估、VTE預(yù)防措施的落實[20-22]?；颊哐L(fēng)險的評估貫穿整個住院周期，包括住院不同時期不同評估工具的選擇，通過對入院患者的評估，了解血栓風(fēng)險情況及有無出血風(fēng)險[23-26]，根據(jù)患者的年齡、癥狀、手術(shù)情況、有無并發(fā)癥等因素，制訂個體化的預(yù)防及治療措施?？茖W(xué)的護理預(yù)防對策是降低產(chǎn)生VTE的基礎(chǔ)和保障，間歇充氣加壓設(shè)備、彈力襪、抗凝藥物不良反應(yīng)監(jiān)測執(zhí)行率、抗凝藥物給藥操作正確率，是通過量化模式監(jiān)控藥物預(yù)防措施、物理預(yù)防措施的基礎(chǔ)。護士需要根據(jù)評估情況對血栓風(fēng)險進行分級，根據(jù)分級情況選擇合適的預(yù)防和治療措施[27]，從基礎(chǔ)預(yù)防開始，到物理預(yù)防措施、藥物預(yù)防的選擇等來實施具體方案[27]，可以根據(jù)患者的喜好及舒適性等選擇合適的機械裝備，從而增加其依從性[28]。另外，該指標(biāo)體系參照了國內(nèi)外最新實踐標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合了該領(lǐng)域眾多醫(yī)療護理專家豐富的臨床和管理經(jīng)驗，既科學(xué)規(guī)范，又與臨床高度統(tǒng)一，指標(biāo)均可以通過臨床數(shù)據(jù)進行量化，具有較高的可行性。

4 小結(jié)

本研究運用理論研究和文獻檢索的方式，結(jié)合國內(nèi)外在護理質(zhì)量評價方面的理論框架和骨科患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量評價的現(xiàn)狀，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)外下肢深靜脈血栓的最新理論研究，運用德爾菲法構(gòu)建骨科住院患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理指標(biāo)體系。本研究使用G1分析法確定權(quán)重系數(shù)，按照評價準(zhǔn)則對不同評價指標(biāo)予以定性排序，其后按照某標(biāo)度對比判斷鄰近的指標(biāo)，進行賦值和定量分析，且對研究結(jié)果予以數(shù)學(xué)分析，獲得不同指標(biāo)的具體權(quán)重系數(shù)，因此，骨科患者下肢深靜脈血栓預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系中各級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)是科學(xué)、合理、準(zhǔn)確。