丁蓓

糖尿病屬于終身性慢性疾病，其危害程度僅次于心血管疾病與腫瘤[1]。而良好的健康教育在有效提高糖尿病患者飲食、運動及藥物治療依從性方面發(fā)揮有積極作用，尤其有助于增強患者自我控制及調(diào)節(jié)血糖的能力[2-3]?；诮】敌拍钅Ｊ剑℉BM）的綜合護理重視患者的主觀感受，圍繞認知理論，醫(yī)護人員從疾病易感性與嚴重性、健康行為益處、障礙范疇對患者行健康宣教，以提高糖尿病患者疾病知信行水平、改善臨床癥狀等為目的[4-5]。本研究采用基于HBM的綜合護理，探討其在提高糖尿病患者用藥依從性、疾病知信行水平及改善癥狀等方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。選取2020年10月—2021年10月在我院行糖尿病治療的78例患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各39例，兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①參照1999年世界衛(wèi)生組織為糖尿病的診斷標準，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)實驗室檢查確診為糖尿病[6]；②患者知情同意于本研究；③患者年齡40～65歲。

（2）排除條件：①合并有手、肢體等部位的殘疾性疾??；②因合并有精神障礙導(dǎo)致其治療護理配合性差；③文化水平低下，缺乏基本的讀寫能力。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 進行常規(guī)護理，包括：①藥物方面。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知患者藥物劑量、服用方式、服用時間等常規(guī)事項。②健康宣教。向患者及家屬講解糖尿病飲食原則、發(fā)病機制、并發(fā)癥及預(yù)后等。③飲食護理。告知患者以“低糖飲食”為主，少量多餐，每餐需定時定量。④心理護理。解答患者疑惑，幫助舒緩其負面情緒。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于HBM的綜合護理干預(yù)，具體如下。

（1）宣傳教育：基于HBM從疾病的易感性、嚴重性及感知健康行為的益處、障礙4個角度進行宣教[7]。①通過集中講解、個體床旁咨詢等方式，向患者講述糖尿病病因、發(fā)病機制、治療方案、可能的并發(fā)癥及血糖自我監(jiān)測等知識。②重點強調(diào)。告知患者飲食療法、運動療法及藥物療法在控制血糖水平方面的重要性，同時，向患者說明長期血糖失控可能會產(chǎn)生的損害，如損害血管、眼睛、足部等，告知患者除了加重自身痛苦外，還會給其家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔。③鼓勵患者。結(jié)合臨床治療理想的案例，幫助患者及家屬建立正確糖尿病認知，闡明早發(fā)現(xiàn)、早治療與并發(fā)癥之間的關(guān)系，進而鼓勵其主動配合醫(yī)生盡早治療，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化生活質(zhì)量。④感知疾病。通過知識層面及臨床真實案例的講解，患者認識到此病是由多因素引起的慢性終身代謝性疾病，高血糖為其主要疾病特點，樹立長期、終身性及遵醫(yī)囑治療意識，建立正確疾病認知。⑤警示教育。內(nèi)分泌科主任通過理論講解與播放視頻相結(jié)合的方式，向患者傳遞糖尿病嚴重性、危害性，重點強調(diào)放任不管糖尿病時其并發(fā)癥進展性變化，干預(yù)時長40 min。以糖尿病足（DF）為例，告知患者DF從0級到5級，可能產(chǎn)生壞疽、截趾等改變。干預(yù)最開始4個月內(nèi)，護理人員督促患者佩戴DF體驗?zāi)＞?，通過體驗，進一步加深患者對并發(fā)癥帶來痛苦的感受，目的為反向強化患者康復(fù)信念，促使其建立良好用藥、飲食等遵醫(yī)囑行為。再于患者單側(cè)足踝處綁縛1個2 kg沙袋，患者縛沙袋行走距離需多于12 m，目的為使患者體驗到因糖尿病下肢血管病變引發(fā)的小腿部肌肉萎縮乏力感。4個月后，可遵循患者想法隨意選擇體驗眼鏡、手套等其他并發(fā)癥模具。

（2）養(yǎng)成良好用藥習(xí)慣：①用藥規(guī)律性。將用藥時間與日常生活方式相聯(lián)系，形成規(guī)律的用藥習(xí)慣，如早飯前或早飯后服藥、運動前或運動后用藥等；②在患者住院期間，用紅色筆在患者床頭標記好用藥時間、劑量等，以此來提醒患者及時用藥，幫助建立良好的用藥習(xí)慣；③對于合并冠心病的患者用藥，告知患者藥物是否可以同服、用藥先后及劑量等，以最易懂的文字寫一個說明書，并給予講解，幫助患者真正理解并學(xué)會正確服藥。

（3）養(yǎng)成良好生活習(xí)慣：向患者說明不良生活習(xí)慣對糖尿病發(fā)生發(fā)展的危害，而健康積極的生活方式有助于減少并發(fā)癥，提高治療效果。護理人員幫助患者制訂個體化低糖、低脂、低鹽和高膳食纖維飲食方案，嚴格控制營養(yǎng)物質(zhì)的熱量比，其中蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪分別占總熱量的12%～15%、50%～60%、30%，把控患者每餐攝入的食物總熱量，告知患者嚴格按照食譜進食，建立良好生活方式。此外，結(jié)合患者身體狀況、飲食方案、自身愛好制訂個體化運動方案，合理計劃好運動強度及時間、飲食及運動方案，每2周根據(jù)患者身體康復(fù)狀況調(diào)整1次。

（4）心理疏導(dǎo)：造成糖尿病患者心理困擾的相關(guān)因素有：病程長、經(jīng)濟負擔重、并發(fā)癥多、飲食不可口等，而部分患者過于依賴醫(yī)護人員，不注重提升自身疾病知識，病情加重時抱怨情緒嚴重，存在言語過激、破罐破摔等不良行為，對此，請心理醫(yī)師幫助患者重建個體化認知，可采用面對面交流+微信消息推送，內(nèi)容如下：①設(shè)定個體化目標；②樹立正確糖尿病自護行為認知；③疾病與壓力的平衡化；④擔憂并發(fā)癥；⑤糖尿病與社交；⑥糖尿病醫(yī)護團隊合作管理。通過上述干預(yù)，幫助患者建立糖尿病可防、可控意識，排解緊張、焦慮等心理困擾。

（5）評估治療效果：評估患者身體狀況，每周1次，并及時反饋患者，增強其對抗疾病的信心，增強治療主動性?；颊叱鲈汉罂赏ㄟ^電話或微信定期隨訪[8]。

1.4 觀察指標

（1）用藥依從性評估：在實施基于HBM綜合護理干預(yù)期間，追蹤患者用藥依從性。患者嚴格遵醫(yī)囑服藥視為完全依從，患者存在過量或減量服用劑量、增加或減少用藥次數(shù)視為部分依從，患者存在未用藥或者私自換藥情況視為不依從。

（2）血糖評估：采用酶化學(xué)法測定干預(yù)后患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)值，采用高效液相法的糖化血紅蛋白儀檢測患者糖化血紅蛋白(HbA1c)值，最后進行比較分析。

（3）疾病知信行水平與疾病自我管理行為評估：疾病知信行水平采用密西根糖尿病中心發(fā)展成熟的糖尿病知識測試問卷量表（中文版）[9]測定，該問卷Cronbach’s α系數(shù)大于0.7，包含飲食、運動等共23個項目，總分值為23分，20～15分視為疾病知信行水平一般，＞20視為疾病知信行水平好，＜15視為疾病知信行水平差。疾病自我管理行為采用Toobert等[10]修訂、我國華麗等學(xué)者翻譯的問卷，包含11個條目，共有飲食（普通、特殊）、運動等5個維度，條目各項評分按8級計分（0～7分），第4個題目行反向計分，總分值為77分，評分與其疾病自我管理行為呈正相關(guān)，Cronbach’sα系數(shù)為0.839。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0版統(tǒng)計軟件將隨訪數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較

干預(yù)后，觀察組用藥依從性高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組用藥依從性比較

2.2 干預(yù)前后兩組血糖狀況比較

干預(yù)前，兩組FBG、2hPBG及HbA1c值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FBG、2hPBG及HbA1c值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組血糖狀況比較

2.3 干預(yù)前后兩組糖尿病知信行水平比較

干預(yù)前，兩組知信行水平評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組知信行水平優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者糖尿病知信行水平比較

2.4 兩組疾病自我管理行為評分比較

干預(yù)后，觀察組飲食、運動、藥物、血糖及足部管理評分高于對照組 ，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者疾病自我管理行為評分比較（分）

3 討論

糖尿病患者往往伴有知覺減退、記憶力下降等臨床癥狀，且30歲后高發(fā)，尤其是老年人群病程長、并發(fā)癥發(fā)生率高，血糖控制效果并不理想[11]。同時，老年患者用藥隨意性及濫用藥物等現(xiàn)象顯著，用藥依從性有待提高，究其根本，患者對疾病認知不夠且缺乏管理控制疾病的行為[12]，因此，采取有效的護理干預(yù)措施、幫助患者建立正確疾病管控行為及樹立疾病相關(guān)正確認知尤為關(guān)鍵。

3.1 基于HBM的綜合護理對糖尿病患者用藥依從性的影響

本次研究顯示，干預(yù)后，觀察組用藥依從性高于對照組。提示：對糖尿病患者實施基于HBM的綜合護理干預(yù)可有效提高患者用藥依從性，與羅曉琴等[13]的研究結(jié)論相似。這是因為，以治療效果為前提，盡可能簡化用藥方案，將用藥時間與日常生活相聯(lián)系，形成規(guī)律用藥的良好習(xí)慣，使患者感知到遵醫(yī)治療的益處，增強其積極配合護理人員的主動性，提高用藥依從性。

3.2 基于HBM的綜合護理對糖尿病患者癥狀改善的影響

本次研究顯示，干預(yù)后，觀察組FBG、2hPBG及HbA1c值均較對照組低，提示：對糖尿病患者實施基于HBM的綜合護理干預(yù)更利于控制患者血糖，與劉敏等[14]的研究結(jié)論相似。這是因為，本研究中，首先引導(dǎo)患者從感知疾病的易感性與嚴重性、健康行為益處與障礙角度正確看待疾病，提高其疾病知信行水平。其次，通過臨床治療理想案例的講解以及及時的療效評估，說明遵醫(yī)囑服藥的益處，提高患者用藥依從性，最后制訂個體化飲食、用藥、運動等方案，促使患者建立良好健康行為，利于調(diào)節(jié)患者身體功能，最終達到有效控制血糖、改善癥狀的目的。

3.3 基于HBM的綜合護理對糖尿病患者疾病知信行水平的影響

本次研究顯示，干預(yù)后，觀察組疾病自我管理活動各維度評分均較對照組高，且疾病知信行水平優(yōu)于對照組，提示：對糖尿病患者實施基于HBM的綜合護理干預(yù)能夠提升患者疾病知信行水平，與羅青等[15]的研究結(jié)論相似。這是因為：護理人員通過集中講解、個體化床旁告知等多途徑，拓寬患者健康宣教的通道，將糖尿病相關(guān)知識詳細、全面地講予患者，提高患者“知”水平；通過實時監(jiān)測患者血糖，促使患者感知到遵醫(yī)囑治療的益處，幫助其樹立治療信心的同時，增強其配合護理人員的主動性，提高患者“信”水平；結(jié)合醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗，遵醫(yī)囑合理用藥，根據(jù)患者生活習(xí)慣幫助其建立良好的用藥習(xí)慣，考慮患者身體狀況制訂適宜飲食及運動方案，幫助養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提高患者“行”水平。

總之，基于HBM的綜合護理干預(yù)，提高患者建立疾病感知水平、用藥依從性與疾病知信行水平，在充分挖掘患者主觀能動性的基礎(chǔ)上，為其實施全面詳細的綜合護理干預(yù)，更利于控制患者血糖。