張麗娜 林舜賢 何藝玲

腦卒中是一種高致殘率、高致死率的腦血管疾 病，其發(fā)病率約為180/10萬人，幸存患者致殘率高達75%，以急性缺血性腦卒中最為常見[1-2]。靜脈溶栓是臨床治療缺血性腦卒中有效方式，能恢復腦組織供血，降低腦神經損傷，但該療法存在時間限制，以發(fā)病3.0～4.5 h療效最佳[3-4]。統(tǒng)計數據[5-6]顯示，國內腦卒中患者有效靜脈溶栓率低于1.5%，就醫(yī)延遲是錯過溶栓最佳治療時間窗的主要原因，而腦組織缺血缺氧可造成不可逆損傷，致死率、致殘率升高。本研究選擇我院腦卒中患者225例，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素，并確定護理改進策略。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇我院2020年1月—2021年12月收治的腦卒中患者為調查對象，統(tǒng)計學要求樣本量應為自變量的5～10倍，研究者經文獻檢索，篩選得到腦卒中患者就醫(yī)延遲可能的影響因素共18個，即自變量為18個，按10倍計算并考慮20%的失訪率，則樣本量應為18×10/（1-20%）=225例。納入條件：符合全國腦血管病會議提供的腦卒中診斷標準；通過影像學檢查等確診；患者或家屬可明確發(fā)病時間；我院為首診醫(yī)院；臨床資料齊全；患者與家屬均知曉研究，且自愿參與。排除條件：確診為腦出血或蛛網膜下腔出血；合并惡性腫瘤或臟器功能異常；檢查、診療中有抵觸行為，導致操作中斷。

1.2 調查方法

選擇科室工作年限超過5年的護士共2名組建調查小組，調查員于患者入院72 h內，采用相關量表以面對面形式開展調查，正式調查前，向患者及家屬說明調查目的、調查內容，患者知情情況下開展，由1名調查員持表向患者提問，如患者無失語或無意識障礙情況下，則由本人回答問題，調查員根據回答勾選相關選項，另1名調查員核對調查記錄。如患者存在認知或溝通障礙，則由家屬回答、相關知情人補充。調查完成后，將量表或問卷交予患者或家屬，核對信息，確認無誤，則轉交至信息統(tǒng)計員，對信息或數據進行統(tǒng)計學處理。

1.3 調查內容

（1）一般資料：采用一般資料量表內容包括性別、年齡、最高學歷、居住地、發(fā)病時間、心臟病史、合并基礎疾病、卒中家族史、首發(fā)癥狀、轉運方式、卒中知識宣教、急救系統(tǒng)培訓、分診護士年資、分診護士職稱、急救通道通暢性、卒中認知水平等。

（2）就醫(yī)延遲判定：根據靜脈溶栓時間窗、相關文獻，確定患者出現癥狀至入院救治耗時＞4.5 h，則就醫(yī)延遲，患者出現癥狀至入院救治耗時≤4.5 h，則就醫(yī)正常，就醫(yī)延遲率=就醫(yī)延遲患者例數/總例數×100%[7-8]。

（3）GCS 評分：包括睜眼反應、語言反應、肢體反應3方面，睜眼反應分為5級，如腫脹睜不開為C分，刺激無睜眼反應為1分，刺激或痛楚下可睜眼為2分，呼喚下可睜眼為3分，自然睜眼為4分；語言反應分為6級，插管或氣管切開無法發(fā)聲為T分，無任何反應為1分，能發(fā)出聲音為2分，能說單字為3分，能實現應答為4分，能正確回答問題為5分；肢體反應分為6級，無任何反應為1分，疼痛刺激下肢體可伸直為2分，疼痛刺激下肢體可彎曲為3分，疼痛刺激下肢體可回縮為4分，刺激下能精準定位疼痛位置為5分，能根據指令完成動作為6分。護理人員根據評價總分對患者實施分級，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷[9-10]。

（4）卒中認知水平：采用賈小梅等[11]研究編制的腦卒中相關認知調查問卷評估患者卒中認知水平，問題設置有“您是否知道什么是腦卒中；您是否了解腦卒中危險因素”等39個，回答“是”則“知曉”（1分），回答“否”則“不知曉”（0分），總分39分，如評分≥28分，則卒中認知中高水平，＜28分，則卒中認知低水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；組間比較得到的差異性因素實施多因素Logistic回歸分析。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析

通過單因素分析得到，腦卒中患者就醫(yī)延遲的相關因素有年齡、發(fā)病時間、發(fā)病有人在場、心臟病史、卒中家族史、轉運方式、卒中知識宣教、急救系統(tǒng)培訓、分診護士年資、分診護士職稱、急救通道通暢性、卒中認知水平（P＜0.05），見表1。

表1 225例腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析

2.2 腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

研究以就醫(yī)延遲為因變量，以單因素分析確定的腦卒中患者就醫(yī)延遲相關因素為自變量，包括年齡、發(fā)病時間、發(fā)病有人在場、心臟病史、卒中家族史、轉運方式、卒中知識宣教、急救系統(tǒng)培訓、分診護士年資、分診護士職級、急救通道通暢性、卒中認知水平，自變量賦值見表2。

將以上變量代入多因素Logistic回歸分析模型，經分析得到，腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素有年齡≥65歲、無卒中家族史、私人交通工具轉運、卒中知識宣教缺失、急救系統(tǒng)培訓缺失、分診護士年資＜5年、急救通道擁堵、卒中認知低水平（P＜0.05），見表3。

表3 腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中患者就醫(yī)延遲受多種因素影響

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、無卒中家族史、私人交通工具轉運、卒中知識宣教缺失、急救系統(tǒng)培訓缺失、分診護士年資＜5年、急救通道擁堵、卒中認知低水平屬于腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素 。①年齡≥65歲。本研究調查發(fā)現，年齡≥65歲患者就醫(yī)延遲發(fā)生率更高，究其原因，高齡患者多伴有相關基礎疾病，如糖尿病、高血壓等，且頭暈、胸悶、肢體麻木或乏力等癥狀發(fā)生率高，發(fā)病時患者或家屬難以分辨，易將病因歸為勞累或高血壓，導致患者錯過最佳救治時機；同時，我國高齡患者獨居率高，缺乏長期照護者，加之老年人通訊工具使用能力差，就診積極性低，發(fā)病時難以保證就醫(yī)及時性。②無卒中家族史。本研究調查發(fā)現，卒中家族史屬于腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素，且有卒中家族史患者就醫(yī)延遲率低于無卒中家族史患者，究其原因，有卒中家族史患者對腦卒中發(fā)病癥狀、危害性、就醫(yī)及時性了解較全面，就醫(yī)意識強，加之有一定的轉運經驗，能減少院前轉運耗時，有助于降低就醫(yī)延遲率。③私人交通工具轉運。本研究調查發(fā)現，私人交通工具轉運患者就醫(yī)延遲發(fā)生率更高，這是因為部分患者或家屬對病情判斷不準確，未能認識到“盡早就醫(yī)”的重要性和緊迫性，故選擇私人交通工具就醫(yī)，而我國城市交通擁堵率高，加之私人交通工具入院程序繁瑣、紅綠燈限制等因素影響，轉運時間長，就醫(yī)延遲風險大。120急救車有優(yōu)先通行優(yōu)勢，加之車上配備有醫(yī)護人員和急救設備、藥品，轉運途中能實現對患者病情的監(jiān)測、診斷，盡早采取急救措施，為院內預檢分診贏得時間，可縮短院前就醫(yī)時間，降低就醫(yī)延遲發(fā)生率[12-13]。④卒中知識宣教缺失、卒中認知低水平。本研究調查發(fā)現，卒中知識宣教缺失是腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素。國家衛(wèi)生健康委對各級醫(yī)療機構開展腦卒中防治宣教提出了要求，但因宣教力度、范圍有限，且宣教形式單一，導致人民群眾的卒中認知水平偏低，李桂芝[14]研究顯示，收治的腦卒中患者中接受過腦卒中知識宣教的患者不足34.70%，高達80.00%的患者對腦卒中早期癥狀缺乏認知，且急救意識薄弱，對延遲就醫(yī)危害性認知不足，延遲就醫(yī)風險大。⑤急救系統(tǒng)培訓缺失、分診護士年資＜5年。本研究調查顯示，護士急救系統(tǒng)培訓缺失、分診護士年資＜5年情況下腦卒中患者院內就醫(yī)延遲風險大，就醫(yī)時間延長。腦卒中患者轉運入院后需行預檢分診，以評估病情，并采取相應急救措施，而急救系統(tǒng)培訓能強化分診護士對腦卒中疾病、急救知識的掌握，規(guī)范分診護理行為，可實現對急診急救護理流程的優(yōu)化，全面提升護士專業(yè)技能，能縮短預檢分診時間，為院內就醫(yī)贏得時間。低年資護士自身急救能力相對較差，如卒中篩選量表使用不靈活、病情判斷能力差等，難以有效配合醫(yī)師實施腦卒中救治，院內就醫(yī)時間長，導致患者就醫(yī)延遲風險大。⑥急救通道擁堵。本研究調查顯示，急救通道擁堵是腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素之一，相關[15]文獻顯示，醫(yī)院急診科就診患者中非必須急診就診患者占比達到了40%～80%，是急診通道擁堵的主要原因，120急救車轉運入院的腦卒中患者經院前病情診斷，入院進入綠色通道可盡早得到救治，但經私人交通工具轉運入院的腦卒中患者受急診通道擁堵影響大，院內就醫(yī)時間長，就醫(yī)延遲風險增大。

3.2 減少腦卒中患者就醫(yī)延遲的護理改進策略

3.2.1 構建多端急診急救護理信息化平臺 多端急診急救護理信息化平臺設置有PC端（120急救中心、急診科）、APP端與PAD端（120急救車、急診科），平臺運行網絡有局域網、院外網絡。平臺功能模塊包括120急救中心模塊、體征指標自導模塊、主訴錄入模塊、病情評估分級模塊、質量控制模塊。①120急救中心模塊。該模塊串口與120急救中心PC端連接，120急救中心經模塊可將患者家屬報案信息分享至平臺，如患者癥狀、發(fā)病時間等。②體征指標自導模塊。120急救車體征監(jiān)測設備、急診體征監(jiān)測設備均與該模塊關聯(lián)，能自行導入監(jiān)測設備中的體征指標信息。③主訴錄入模塊。120急救車醫(yī)護人員、急診醫(yī)護人員根據患者或家屬主訴，通過APP端或PAD端錄入信息，保存至信息平臺。④病情評估分級模塊。該模塊與120急救中心模塊、體征指標自導模塊、主訴錄入模塊3模塊串口均有連接，能調取3模塊信息，護士調取相關量表，如GCS、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），可自導信息實現對患者病情的評估分級，提高預檢分診效率。⑤質量控制模塊。該模塊與護理管理人員PC端、APP端或PAD端連接，可實現對腦卒中急救護理的評價[16-17]。

3.2.2 腦卒中防治“靶向”健康教育 ①確定教育“靶心”。研究按“腦卒中/缺血性腦卒中/腦血管疾病、發(fā)病/患病/高危因素/原因”樣式在中國知網、萬方數據知識服務平臺等數據庫檢索文獻，通過閱讀文獻，整理腦卒中發(fā)病高危因素。同時，對既往收治的腦卒中患者臨床資料進行整理，據此分析患者特征，綜合上述信息，明確腦卒中高危人群，如年齡≥50歲、缺乏運動、高血壓、吸煙、長期熬夜或過勞，將其作為教育“靶心”。②卒中“靶向”教育?！鞍行摹被颊邅碓从畜w檢中心、各科室住院患者、門診患者，護理人員面向“靶心”患者開展健康教育，宣教渠道有醫(yī)院公眾號卒中防治專題欄、卒中防治院內媒體宣教，教育形式分為思維導圖、案例分析、柱狀圖3類，教育內容有腦卒中癥狀：肢體無力麻木、口角歪斜、言語困難、意識障礙、惡心頭暈等；轉運方式及耗時比較；腦卒中預防：控壓控糖、運動鍛煉≥30 min/d、營養(yǎng)均衡等；發(fā)病危險因素占比，如高血壓34.60%、活動少28.50%、腹部肥胖26.50%等[18]。

綜上所述，腦卒中患者就醫(yī)延遲現象仍普遍存在，且其影響因素復雜，醫(yī)院需強化卒中健康教育，優(yōu)化急救護理服務，確?；颊吣鼙M早接受溶栓治療。