項琳 吳疆

我國是心血管疾病高發(fā)國家，隨著人口老齡化，心血管發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。衰弱為老年心血管疾病常見合并癥，具體表現(xiàn)為機體脆弱性增加，穩(wěn)態(tài)性能下降[2]。衰弱與機體老化密切相關(guān)，由于老年人生理儲備能力下降，發(fā)生跌倒、骨折、失能等情況的概率增加，不良結(jié)局概率較高，甚至?xí)?dǎo)致死亡，因此，通過評估患者衰弱狀態(tài)，能有效預(yù)測患者未來發(fā)生不良事件的風(fēng)險，有助于臨床采取積極的預(yù)防措施[3]。研究[4]指出，住院老年患者衰弱前期發(fā)生率為16%～94%，衰弱發(fā)生率在38%～48%，嚴重危害老年患者生命健康。亞太地區(qū)衰弱管理指南建議[5]中指出，針對老年人，有必要實施循序漸進地改善患者身體狀態(tài)的干預(yù)方案，但是目前，與衰弱相關(guān)的運動干預(yù)在內(nèi)容和形式上都存在比較大的爭議，且研究資料、內(nèi)容較少。因此本研究根據(jù)衰弱管理指南為老年心血管患者制訂多元性的運動干預(yù)措施，旨在改善患者衰弱狀態(tài)，降低患者不良心臟事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年6月老年心血管疾病患者90例為研究對象，納入條件：年齡大于60歲；符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會對心血管疾病診斷標(biāo)準[6]；意識清楚，能正常溝通；患者經(jīng)Tiburg衰弱量表[7]測試處于衰弱期；入組時無運動功能障礙；患者對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并嚴重認知障礙、聽力障礙、阿爾茨海默病或精神障礙疾病；合并嚴重心肺功能不全或肝腎功能損害疾病；合并各種疾病終末期。

按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組與對照組，每組45例，觀察組中男25例，女20例；年齡61～82歲，平均68.59±3.12歲；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例；文化程度：初中或以下15例，高中/中專18例，大專或以上12例。對照組中男26例，女19例；年齡61～83歲，平均68.78±3.52歲；心功能分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級19例；文化程度：初中或以下16例，高中/中專19例，大?；蛞陨?0例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護理干預(yù)。觀察患者病情變化，了解患者藥物療效及用藥不良反應(yīng)；開展心理護理，通過語言給予患者安慰和支持；做好日常生活護理，如安全管理、皮膚護理，預(yù)防跌倒、燙傷、壓力性損傷等；教會患者自我護理管理的方法，鼓勵其進行自我照護，如吃飯、穿衣等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施多元運動干預(yù)，具體操作如下：

1.2.2.1 運動內(nèi)容

（1）肌力訓(xùn)練：①坐姿提踵?；颊咦谧颂狨嗥餍瞪希瑢⒛_趾放在器械底部的橫杠上，將膝蓋靠在靠墊的下面頂?。槐M可能地下放足跟，越低越好，讓小腿肌肉得到最大程度的拉伸；頂住靠墊，以腳趾作為支撐將重量向上頂起，直到小腿得到充分的收縮，然后下放，如此反復(fù)。②坐姿抬小腿?；颊咧苯幼诰毩?xí)墊上；彎曲一條腿的膝蓋，將一條腿的腳放于地板上，穩(wěn)定軀干；伸直另一條腿，繃直腳踝；使用一條練習(xí)帶、毛巾或者手，如果可以的話，將腳趾拉向自己，保持10～20 s，然后換另一邊。③繃足尖運動。兩腳并立，兩臂自然下垂，首先左腳腿伸直朝腳尖方向前滑一步,接著左腳提踵，右腳伸直并朝足尖方向前滑一步，反復(fù)交替進行。④站姿抬小腿。挺胸收腹，腰背平直；保持臀部持續(xù)緊張；腿部放下速度緩慢。⑤踮腳尖運動。小腿持續(xù)緊張，在最高點停留頂峰收縮。

（2）有氧訓(xùn)練，健步走：患者行走時抬頭、挺胸、收腹，肘關(guān)節(jié)隨步速加快而自然彎曲，以肩關(guān)節(jié)為軸前后擺臂，腳跟著地，過渡至前掌，再推離地面，一氣呵成，行走時呼吸深而均勻，上下肢協(xié)調(diào)運動。

（3）平衡訓(xùn)練：①太極拳?；颊呔毩?xí)太極拳8式，練習(xí)時患者根在腳，發(fā)于腳，主宰在腰，形于手指。②直線行走?；颊咝凶邥r，上身保持站立的標(biāo)準姿勢，挺胸收腹，腰背筆直，兩臂以身體為中心，前后自然擺動。③單腿直立。開始時采用站立姿勢，右腳微微抬離地面，目視前方，右臂置于身前，開始練習(xí)，彎曲臀部，隨之降低軀干，保持雙腿微屈。不要轉(zhuǎn)動背部。將左腿向后伸展來維持平衡，用右手去抓左腳。在停頓后，慢慢回到起始姿勢，在換另一邊重復(fù)以上動作前，重復(fù)動作至推薦的重復(fù)次數(shù)。

1.2.2.2 運動強度 應(yīng)用主觀疲勞程度Borg評分量表[8]評定運動強度，達到11～14分為最佳。每2周進行1次強度調(diào)整，醫(yī)護人員每2周為患者進行1次肌力測試和軀體功能測試，如果肌力提升，軀體功能提升，可適當(dāng)增加運動強度。反之，如果肌力水平下降，軀體功能下降，則要適當(dāng)降低運動強度，運動量以每周累計的總時間為參考指標(biāo)。

1.2.2.3 運動時間與頻率 肌力和平衡訓(xùn)練以完成規(guī)定次數(shù)為標(biāo)準，運動時間在20～30 min。由于老年人身體機能下降，患病概率較大，可以進行少量多次的累積活動，有氧運動每周總時間達到120～150 min則為運動達標(biāo)，肌力和平衡訓(xùn)練每周累積時間達到100～120 min為達標(biāo)。運動干預(yù)共持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護士負責(zé)評價和收集兩組患者入組時及干預(yù)3個月結(jié)束時以下指標(biāo)。

（1）衰弱評分：采用Tilburg衰弱量表[7]評估衰弱情況，量表包括軀體、心理及社交3個維度，共15個條目，每個條目采用0～1分計分，總評分0～15分，評分越高說明患者衰弱情況越嚴重。

（2）認知功能：采用認知狀態(tài)評價量表（MMSE）[8]進行評價，量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等維度，總評分0～30分，＞27分說明患者認知正常。

（3）平衡能力：采用平衡步態(tài)量表[9]進行評價，量表共包含14個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～56分，評分越高說明患者平衡能力越強。

（4）日常生活活動能力：采用Barthel生活指數(shù)[10]進行評價，量表共10個條目，每個條目賦值0～10分，總評分0～100分，分值越高說明患者日常生活活動能力水平越高。

（5）生活質(zhì)量：采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷（CCQQ）[11]進行評價，量表包括患者病情、體力狀況、一般生活功能、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況6個維度，每個維度轉(zhuǎn)化為標(biāo)準評分0～100分，評分越高患者生活質(zhì)量水平越高。

（6）不良心血管事件：包括死亡、心力衰竭、心肌梗死和卒中。

（7）再入院是指患者出院后由于心臟不適而需要再次住院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后衰弱評分比較

干預(yù)前，兩組衰弱3個維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組衰弱3個維度評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后衰弱評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組運動功能相關(guān)指標(biāo)評分比較

干預(yù)前，兩組日常生活功能評分、MMSE評分及平衡步態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組日常生活活動能力評分、MMSE評分、平衡步態(tài)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)前后兩組運動功能相關(guān)指標(biāo)評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組病情、體力狀況、一般生活功能、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組病情、體力狀況、一般生活功能、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分）

2.4 兩組不良心臟事件發(fā)生率及患者再住院率比較

觀察組不良心臟事件發(fā)生率、患者再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良心臟事件發(fā)生率及患者再住院率比較

3 討論

3.1 多元運動干預(yù)可改善老年心血管疾病患者衰弱狀態(tài)

“衰弱循環(huán)”理論指出，當(dāng)肌肉質(zhì)量減少、肌力下降時，機體功能也會隨之下降，能量失調(diào)和肌少癥是引發(fā)衰弱的主要原因之一[12]。目前，針對衰弱的主要干預(yù)方式為運動鍛煉，期間還需要配合營養(yǎng)補充。但是針對衰弱的運動鍛煉方式、時間、頻率以及運動強度都存在較大的差異[13]。有研究指出[14]，運動頻率應(yīng)該以每周3～5次為宜，干預(yù)時間至少為10周。本研究對老年心血管疾病患者實施多元運動干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后衰弱狀態(tài)評分低于對照組，說明多元運動干預(yù)可改善老年心血管疾病患者衰弱狀態(tài)。這是因為，多元運動結(jié)合了老年人的實際功能狀態(tài)，為衰弱患者制定了循序漸進的多元化運動模式，這種方式有效改善了老年患者的肌力水平，使機體對蛋白質(zhì)的需求增加，促進了肌蛋白合成，改善了老年患者肌肉力量薄弱的情況，促進了衰弱癥狀的改善[15-16]。

3.2 多元運動干預(yù)可提高老年心血管疾病患者運動功能

由于骨骼肌肉系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等功能下降，衰弱人群會出現(xiàn)步速緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等軀體癥狀，因此，步速和起立行走計時測驗（TUGT）是評估衰弱老年人的重要參考指標(biāo)[17]。在本次研究中，觀察組制訂多元運動方案，運動內(nèi)容包括力量、平衡訓(xùn)練及有氧運動等，具有內(nèi)容簡單、方便的特點，容易被患者所學(xué)習(xí)和接受。其中，力量訓(xùn)練的作用是提高個體的肌力水平，平衡訓(xùn)練的作用是能夠增加機體靈活性，有氧運動能增加機體耗氧量和肌耐力，促進機體功能改善[18]。研究指出[19]，多元運動有效改善了老年人的下肢肌力和平衡能力。而本次研究結(jié)果也顯示，經(jīng)過3個月的多元運動后，觀察組平衡步態(tài)評分、日常生活能力評分及認知功能評分高于對照組，這一結(jié)果與吳夢余等[20]研究一致，說明多元運動干預(yù)有效性好于常規(guī)護理模式。宋曉月[21]指出，很多參與運動鍛煉的衰弱患者對運動的依從性都比較低，多元化運動方案能夠提高患者的鍛煉依從性，從而鞏固各項運動鍛煉的效果，促進機體功能改善。

3.3 多元運動干預(yù)可降低老年心血管疾病患者不良心臟事件發(fā)生率和再入院率

老年心血管疾病患者出院后仍可能由于危險因素得不到有效控制而導(dǎo)致患者發(fā)生不良心臟事件，從而影響患者遠期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良心臟事件發(fā)生率及再入院率均低于對照組，說明多元運動干預(yù)能有效降低心血管疾病患者不良心臟事件發(fā)生，有利于患者預(yù)后。分析可能由于多元運動干預(yù)通過對患者日常生活能力、平衡步態(tài)、認知功能及精神心理等方面進行評估，并針對具體細節(jié)給予護理，從而有效改善患者身體狀況及精神狀況，因此有利于患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險[22]。

3.4 多元運動干預(yù)可提高老年心血管疾病患者生活質(zhì)量

積極改善老年心血管疾病患者生活質(zhì)量是護理干預(yù)的最終目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，這與郭金花等[23]研究結(jié)果一致，說明多元運動干預(yù)可改善老年心血管疾病患者生活質(zhì)量。分析可能由于多元運動干預(yù)為患者設(shè)計了運動方案、運動強度、運動頻率，確?；颊邔\動方案耐受，提高了患者參與運動鍛煉的積極性，從而改善患者肌肉力量及心功能，減輕患者軀體癥狀，促進患者身心健康，從而提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

針對老年衰弱癥患者開展多元運動干預(yù)可促進其步速和機體功能狀態(tài)改善，緩解老年人的衰弱癥狀，預(yù)防住院老年人發(fā)生跌倒、骨折等意外情況，對于保證患者的健康與安全有著非常重要的意義。多元化運動干預(yù)模式的運動方法簡單，容易被老年患者所認可和依從。本次研究的不足之處主要是所選擇對象具有局限性，納入對象均為同一所醫(yī)院，樣本數(shù)量較少，取樣范圍狹窄，導(dǎo)致研究結(jié)果也存在著一定的局限性。因此在今后的研究中，需要擴大樣本的范圍和數(shù)量，開展不同病區(qū)老年心血管衰弱人群的臨床研究，旨在促進老年心血管疾病患者身體健康。