項(xiàng)琳 吳疆

我國是心血管疾病高發(fā)國家，隨著人口老齡化，心血管發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。衰弱為老年心血管疾病常見合并癥，具體表現(xiàn)為機(jī)體脆弱性增加，穩(wěn)態(tài)性能下降[2]。衰弱與機(jī)體老化密切相關(guān)，由于老年人生理儲備能力下降，發(fā)生跌倒、骨折、失能等情況的概率增加，不良結(jié)局概率較高，甚至?xí)?dǎo)致死亡，因此，通過評估患者衰弱狀態(tài)，能有效預(yù)測患者未來發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床采取積極的預(yù)防措施[3]。研究[4]指出，住院老年患者衰弱前期發(fā)生率為16%～94%，衰弱發(fā)生率在38%～48%，嚴(yán)重危害老年患者生命健康。亞太地區(qū)衰弱管理指南建議[5]中指出，針對老年人，有必要實(shí)施循序漸進(jìn)地改善患者身體狀態(tài)的干預(yù)方案，但是目前，與衰弱相關(guān)的運(yùn)動干預(yù)在內(nèi)容和形式上都存在比較大的爭議，且研究資料、內(nèi)容較少。因此本研究根據(jù)衰弱管理指南為老年心血管患者制訂多元性的運(yùn)動干預(yù)措施，旨在改善患者衰弱狀態(tài)，降低患者不良心臟事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年6月老年心血管疾病患者90例為研究對象，納入條件：年齡大于60歲；符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會對心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；意識清楚，能正常溝通；患者經(jīng)Tiburg衰弱量表[7]測試處于衰弱期；入組時(shí)無運(yùn)動功能障礙；患者對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙、聽力障礙、阿爾茨海默病或精神障礙疾??；合并嚴(yán)重心肺功能不全或肝腎功能損害疾?。缓喜⒏鞣N疾病終末期。

按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組與對照組，每組45例，觀察組中男25例，女20例；年齡61～82歲，平均68.59±3.12歲；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例；文化程度：初中或以下15例，高中/中專18例，大?；蛞陨?2例。對照組中男26例，女19例；年齡61～83歲，平均68.78±3.52歲；心功能分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級19例；文化程度：初中或以下16例，高中/中專19例，大?；蛞陨?0例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察患者病情變化，了解患者藥物療效及用藥不良反應(yīng)；開展心理護(hù)理，通過語言給予患者安慰和支持；做好日常生活護(hù)理，如安全管理、皮膚護(hù)理，預(yù)防跌倒、燙傷、壓力性損傷等；教會患者自我護(hù)理管理的方法，鼓勵其進(jìn)行自我照護(hù)，如吃飯、穿衣等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施多元運(yùn)動干預(yù)，具體操作如下：

1.2.2.1 運(yùn)動內(nèi)容

（1）肌力訓(xùn)練：①坐姿提踵?；颊咦谧颂狨嗥餍瞪?，將腳趾放在器械底部的橫杠上，將膝蓋靠在靠墊的下面頂??；盡可能地下放足跟，越低越好，讓小腿肌肉得到最大程度的拉伸；頂住靠墊，以腳趾作為支撐將重量向上頂起，直到小腿得到充分的收縮，然后下放，如此反復(fù)。②坐姿抬小腿?；颊咧苯幼诰毩?xí)墊上；彎曲一條腿的膝蓋，將一條腿的腳放于地板上，穩(wěn)定軀干；伸直另一條腿，繃直腳踝；使用一條練習(xí)帶、毛巾或者手，如果可以的話，將腳趾拉向自己，保持10～20 s，然后換另一邊。③繃足尖運(yùn)動。兩腳并立，兩臂自然下垂，首先左腳腿伸直朝腳尖方向前滑一步,接著左腳提踵，右腳伸直并朝足尖方向前滑一步，反復(fù)交替進(jìn)行。④站姿抬小腿。挺胸收腹，腰背平直；保持臀部持續(xù)緊張；腿部放下速度緩慢。⑤踮腳尖運(yùn)動。小腿持續(xù)緊張，在最高點(diǎn)停留頂峰收縮。

（2）有氧訓(xùn)練，健步走：患者行走時(shí)抬頭、挺胸、收腹，肘關(guān)節(jié)隨步速加快而自然彎曲，以肩關(guān)節(jié)為軸前后擺臂，腳跟著地，過渡至前掌，再推離地面，一氣呵成，行走時(shí)呼吸深而均勻，上下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動。

（3）平衡訓(xùn)練：①太極拳?；颊呔毩?xí)太極拳8式，練習(xí)時(shí)患者根在腳，發(fā)于腳，主宰在腰，形于手指。②直線行走?；颊咝凶邥r(shí)，上身保持站立的標(biāo)準(zhǔn)姿勢，挺胸收腹，腰背筆直，兩臂以身體為中心，前后自然擺動。③單腿直立。開始時(shí)采用站立姿勢，右腳微微抬離地面，目視前方，右臂置于身前，開始練習(xí)，彎曲臀部，隨之降低軀干，保持雙腿微屈。不要轉(zhuǎn)動背部。將左腿向后伸展來維持平衡，用右手去抓左腳。在停頓后，慢慢回到起始姿勢，在換另一邊重復(fù)以上動作前，重復(fù)動作至推薦的重復(fù)次數(shù)。

1.2.2.2 運(yùn)動強(qiáng)度 應(yīng)用主觀疲勞程度Borg評分量表[8]評定運(yùn)動強(qiáng)度，達(dá)到11～14分為最佳。每2周進(jìn)行1次強(qiáng)度調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員每2周為患者進(jìn)行1次肌力測試和軀體功能測試，如果肌力提升，軀體功能提升，可適當(dāng)增加運(yùn)動強(qiáng)度。反之，如果肌力水平下降，軀體功能下降，則要適當(dāng)降低運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動量以每周累計(jì)的總時(shí)間為參考指標(biāo)。

1.2.2.3 運(yùn)動時(shí)間與頻率 肌力和平衡訓(xùn)練以完成規(guī)定次數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動時(shí)間在20～30 min。由于老年人身體機(jī)能下降，患病概率較大，可以進(jìn)行少量多次的累積活動，有氧運(yùn)動每周總時(shí)間達(dá)到120～150 min則為運(yùn)動達(dá)標(biāo)，肌力和平衡訓(xùn)練每周累積時(shí)間達(dá)到100～120 min為達(dá)標(biāo)。運(yùn)動干預(yù)共持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評價(jià)和收集兩組患者入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)以下指標(biāo)。

（1）衰弱評分：采用Tilburg衰弱量表[7]評估衰弱情況，量表包括軀體、心理及社交3個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～1分計(jì)分，總評分0～15分，評分越高說明患者衰弱情況越嚴(yán)重。

（2）認(rèn)知功能：采用認(rèn)知狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）[8]進(jìn)行評價(jià)，量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力等維度，總評分0～30分，＞27分說明患者認(rèn)知正常。

（3）平衡能力：采用平衡步態(tài)量表[9]進(jìn)行評價(jià)，量表共包含14個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總評分0～56分，評分越高說明患者平衡能力越強(qiáng)。

（4）日常生活活動能力：采用Barthel生活指數(shù)[10]進(jìn)行評價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～10分，總評分0～100分，分值越高說明患者日常生活活動能力水平越高。

（5）生活質(zhì)量：采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷（CCQQ）[11]進(jìn)行評價(jià)，量表包括患者病情、體力狀況、一般生活功能、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況6個(gè)維度，每個(gè)維度轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)評分0～100分，評分越高患者生活質(zhì)量水平越高。

（6）不良心血管事件：包括死亡、心力衰竭、心肌梗死和卒中。

（7）再入院是指患者出院后由于心臟不適而需要再次住院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后衰弱評分比較

干預(yù)前，兩組衰弱3個(gè)維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組衰弱3個(gè)維度評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后衰弱評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組運(yùn)動功能相關(guān)指標(biāo)評分比較

干預(yù)前，兩組日常生活功能評分、MMSE評分及平衡步態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組日常生活活動能力評分、MMSE評分、平衡步態(tài)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)前后兩組運(yùn)動功能相關(guān)指標(biāo)評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組病情、體力狀況、一般生活功能、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組病情、體力狀況、一般生活功能、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分）

2.4 兩組不良心臟事件發(fā)生率及患者再住院率比較

觀察組不良心臟事件發(fā)生率、患者再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良心臟事件發(fā)生率及患者再住院率比較

3 討論

3.1 多元運(yùn)動干預(yù)可改善老年心血管疾病患者衰弱狀態(tài)

“衰弱循環(huán)”理論指出，當(dāng)肌肉質(zhì)量減少、肌力下降時(shí)，機(jī)體功能也會隨之下降，能量失調(diào)和肌少癥是引發(fā)衰弱的主要原因之一[12]。目前，針對衰弱的主要干預(yù)方式為運(yùn)動鍛煉，期間還需要配合營養(yǎng)補(bǔ)充。但是針對衰弱的運(yùn)動鍛煉方式、時(shí)間、頻率以及運(yùn)動強(qiáng)度都存在較大的差異[13]。有研究指出[14]，運(yùn)動頻率應(yīng)該以每周3～5次為宜，干預(yù)時(shí)間至少為10周。本研究對老年心血管疾病患者實(shí)施多元運(yùn)動干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后衰弱狀態(tài)評分低于對照組，說明多元運(yùn)動干預(yù)可改善老年心血管疾病患者衰弱狀態(tài)。這是因?yàn)椋嘣\(yùn)動結(jié)合了老年人的實(shí)際功能狀態(tài)，為衰弱患者制定了循序漸進(jìn)的多元化運(yùn)動模式，這種方式有效改善了老年患者的肌力水平，使機(jī)體對蛋白質(zhì)的需求增加，促進(jìn)了肌蛋白合成，改善了老年患者肌肉力量薄弱的情況，促進(jìn)了衰弱癥狀的改善[15-16]。

3.2 多元運(yùn)動干預(yù)可提高老年心血管疾病患者運(yùn)動功能

由于骨骼肌肉系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等功能下降，衰弱人群會出現(xiàn)步速緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等軀體癥狀，因此，步速和起立行走計(jì)時(shí)測驗(yàn)（TUGT）是評估衰弱老年人的重要參考指標(biāo)[17]。在本次研究中，觀察組制訂多元運(yùn)動方案，運(yùn)動內(nèi)容包括力量、平衡訓(xùn)練及有氧運(yùn)動等，具有內(nèi)容簡單、方便的特點(diǎn)，容易被患者所學(xué)習(xí)和接受。其中，力量訓(xùn)練的作用是提高個(gè)體的肌力水平，平衡訓(xùn)練的作用是能夠增加機(jī)體靈活性，有氧運(yùn)動能增加機(jī)體耗氧量和肌耐力，促進(jìn)機(jī)體功能改善[18]。研究指出[19]，多元運(yùn)動有效改善了老年人的下肢肌力和平衡能力。而本次研究結(jié)果也顯示，經(jīng)過3個(gè)月的多元運(yùn)動后，觀察組平衡步態(tài)評分、日常生活能力評分及認(rèn)知功能評分高于對照組，這一結(jié)果與吳夢余等[20]研究一致，說明多元運(yùn)動干預(yù)有效性好于常規(guī)護(hù)理模式。宋曉月[21]指出，很多參與運(yùn)動鍛煉的衰弱患者對運(yùn)動的依從性都比較低，多元化運(yùn)動方案能夠提高患者的鍛煉依從性，從而鞏固各項(xiàng)運(yùn)動鍛煉的效果，促進(jìn)機(jī)體功能改善。

3.3 多元運(yùn)動干預(yù)可降低老年心血管疾病患者不良心臟事件發(fā)生率和再入院率

老年心血管疾病患者出院后仍可能由于危險(xiǎn)因素得不到有效控制而導(dǎo)致患者發(fā)生不良心臟事件，從而影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良心臟事件發(fā)生率及再入院率均低于對照組，說明多元運(yùn)動干預(yù)能有效降低心血管疾病患者不良心臟事件發(fā)生，有利于患者預(yù)后。分析可能由于多元運(yùn)動干預(yù)通過對患者日常生活能力、平衡步態(tài)、認(rèn)知功能及精神心理等方面進(jìn)行評估，并針對具體細(xì)節(jié)給予護(hù)理，從而有效改善患者身體狀況及精神狀況，因此有利于患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3.4 多元運(yùn)動干預(yù)可提高老年心血管疾病患者生活質(zhì)量

積極改善老年心血管疾病患者生活質(zhì)量是護(hù)理干預(yù)的最終目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，這與郭金花等[23]研究結(jié)果一致，說明多元運(yùn)動干預(yù)可改善老年心血管疾病患者生活質(zhì)量。分析可能由于多元運(yùn)動干預(yù)為患者設(shè)計(jì)了運(yùn)動方案、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動頻率，確?；颊邔\(yùn)動方案耐受，提高了患者參與運(yùn)動鍛煉的積極性，從而改善患者肌肉力量及心功能，減輕患者軀體癥狀，促進(jìn)患者身心健康，從而提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

針對老年衰弱癥患者開展多元運(yùn)動干預(yù)可促進(jìn)其步速和機(jī)體功能狀態(tài)改善，緩解老年人的衰弱癥狀，預(yù)防住院老年人發(fā)生跌倒、骨折等意外情況，對于保證患者的健康與安全有著非常重要的意義。多元化運(yùn)動干預(yù)模式的運(yùn)動方法簡單，容易被老年患者所認(rèn)可和依從。本次研究的不足之處主要是所選擇對象具有局限性，納入對象均為同一所醫(yī)院，樣本數(shù)量較少，取樣范圍狹窄，導(dǎo)致研究結(jié)果也存在著一定的局限性。因此在今后的研究中，需要擴(kuò)大樣本的范圍和數(shù)量，開展不同病區(qū)老年心血管衰弱人群的臨床研究，旨在促進(jìn)老年心血管疾病患者身體健康。