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東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)內(nèi)科二區(qū)1、綜合二區(qū)2，廣東 東莞 523320

1型糖尿病(T1DM)合并糖尿病酮癥酸中毒(DKA)屬于兒童常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，DKA是由于糖尿患兒體內(nèi)的胰島素嚴重不足而引起的急性代謝并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為血糖異常升高、電解質(zhì)發(fā)生絮亂、尿中出現(xiàn)酮體，對心腦血管、神經(jīng)系及腎臟代謝造成嚴重的危害[1-2]。前饋控制是近年來臨床上興起的一種管理模式，該模式主要對病情的嚴重程度、存在的護理隱患、并發(fā)癥的種類建立相關(guān)的預防措施，從而改善護理工作流程中的細節(jié)，提高整體醫(yī)療安全指數(shù)，已逐漸在臨床護理中得到應用和推廣[3-4]。目前，前饋控制護理模式已在糖尿病、腎病、支氣管哮喘的臨床中得到較多的應用，但兒童T1DM合并DKA應用前饋控制護理的研究鮮有報道。因此本文旨在探討前饋控制護理在兒童T1DM合并DKA中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)收治的56例T1DM合并DKA患兒為研究對象。納入標準：①所有受患兒均確診為T1DM，并符合中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識(2020版)診斷標準[5]；②符合DKA的診斷標準，患兒原有的糖尿病癥狀，如多飲、煩渴，多尿及乏力明顯加重，并伴厭食、惡心嘔吐[6]。排除標準：①患有心腦血管疾病者；②川崎病、膿毒癥；③伴有心肺功能障礙者；④先天性精神疾病。根據(jù)隨機數(shù)表法將患兒分為對照組和觀察組各28例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患兒及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 護理方法兩組患兒在入院后均接受相同的治療方案。對照組患兒采用常規(guī)護理干預，主要包括對患兒血糖及身體代謝指標進行記錄，并對日常食譜的內(nèi)容加以指導性調(diào)整，制定符合生長發(fā)育需求的且能控制血糖的營養(yǎng)食譜，在此過程中嚴格遵循醫(yī)囑進行日常用藥，并施以病情觀察、血糖的監(jiān)測、健康宣教、心理疏導等干預。觀察組患兒采用前饋控制護理。具體方法：組建前饋控制小組，由護士長、糖尿病專科護士、內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病教育護士、健康宣教員共5人組成，小組成員均通過前饋控制知識的系統(tǒng)性培訓，小組成員在考核合格后參與合理制定T1DM合并DKA臨床護理的臨床路徑，對所涉及到的操作流程和工作步驟通過思維導圖按照順序逐一展開并加以詳述，并對科室護士進行規(guī)范化的培訓和考核，落實規(guī)范化管理；羅列出T1DM合并DKA的危險因素，如高血糖、高血酮、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，為前饋控小組成員對潛在風險提供參考以便進行相關(guān)分析，制定對應的個性化解決方案，并根據(jù)患者的臨床反饋對方案加以完善；制定日常三餐個性化餐單和督促藥物服用、胰島素的注射，根據(jù)每位患兒的病體特征、血糖及腎功能代謝指標制定控制血糖的餐單，同時要符合生長發(fā)育需求，并在飯前及睡前敦促患兒積極服用相關(guān)藥物；針對前饋控制護理中遇到的問題提出相對應的改進措施，提高患兒家屬對護理工作的滿意度。兩組患兒均連續(xù)護理1周。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)急救指標時間：比較兩組患兒的各項臨床急救指標時間，主要包括酸中毒糾正時間、血液的酸堿度恢復時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、電解質(zhì)絮亂糾正時間；(2)血糖：護理前后采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，分析儀聯(lián)合高效液相色譜法對HbA1c進行檢測(型號：DCA Vantage，廠家：德國西門子公司)；(3)胰島素抵抗指標：記錄兩組患兒的胰島β細胞分泌 指 數(shù)(HOMA-β)、胰 島 素 抵 抗 指 數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-β=[30 min胰島素-空腹胰島素(FNIS)]/(30 min血糖-FBG)，HOMA-IR=FBG×FNIS/22.5[7]；(4)血鉀、血鈉水平：護理前后采用全自動電解質(zhì)分析儀對兩組患兒的血鉀、血鈉的水平進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床急救指標時間比較護理后，觀察組患兒的酸中毒糾正時間、血液的酸堿度恢復時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、電解質(zhì)絮亂糾正時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床急救指標時間比較(±s)

表2 兩組患兒的臨床急救指標時間比較(±s)

2.2 兩組患兒護理前后的血糖比較護理前，兩組患兒的FBG、2 hPG、HbA1c水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患兒的FBG、2 hPG、HbA1c水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒護理前后的血糖比較(±s)

表3 兩組患兒護理前后的血糖比較(±s)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)FBG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) HbA1c(%)觀察組對照組t值P值28 28護理前9.85±1.84 9.89±1.82 0.082 0.935護理后5.40±0.55a 7.82±0.47a 17.700 0.001護理前13.59±2.41 13.62±2.37 0.047 0.963護理后8.06±1.37a 11.15±1.92a 6.932 0.001護理前7.54±2.49 7.58±2.50 0.060 0.952護理后6.10±1.13a 6.84±1.06a 2.527 0.014

2.3 兩組患兒護理前后的胰島素抵抗比較護理前兩組患兒的HOMA-β、HOMA-IR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患兒的HOMA-β水平明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，HOMA-IR水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒護理前后的胰島素抵抗比較(±s)

表4 兩組患兒護理前后的胰島素抵抗比較(±s)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)HOMA-β HOMA-IR護理前護理后護理前護理后觀察組對照組t值P值28 28 25.68±5.21 25.70±4.96 0.015 0.988 54.24±3.40a 35.02±3.37a 21.245 0.001 3.81±1.03 3.78±1.10 0.105 0.916 2.46±0.72a 3.17±0.85a 3.373 0.001

2.4 兩組患兒護理前后的血鉀、血鈉水平比較護理前兩組患兒的血鉀、血鈉水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患兒的血鉀、血鈉水平明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒護理前后的血鉀、血鈉水平比較(mmoI/L，±s)

表5 兩組患兒護理前后的血鉀、血鈉水平比較(mmoI/L，±s)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

3 討論

DKA是常見的T1DM和2型糖尿病(T2DM)的急性并發(fā)癥之一，以高血糖、酮癥、酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足所導致的嚴重代謝紊亂綜合征[8]。糖尿病病情加重使胰島素缺乏導致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，不僅會使血糖顯著升高，同時脂肪分解加速，蛋白質(zhì)分解增加，逐漸導致酸性代謝產(chǎn)物增加[9-10]。T1DM合并DKA不良效應主要有3個方面：(1)DKA引起的代謝性酸中毒，這是導致蛋白質(zhì)分解代謝的重要因素，也是肌肉組織分解增加的重要原因；(2)肌鈣代謝紊亂，DKA導致血容量不足，可導致腎功能衰竭，患兒會出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，導致繼發(fā)性甲狀旁腺亢進，而血清甲狀旁腺激素增高可影響蛋白質(zhì)合成、氨基酸轉(zhuǎn)運及糖代謝，對病情造成惡化；(3)感染，T1DM合并DKA患兒免疫功能降低，經(jīng)常發(fā)生各種感染，增加體內(nèi)分解代謝，引起負氮平衡，導致營養(yǎng)惡化[11]。因此需要采取正確的護理措施對患兒的病情加以維護。

前饋控制又稱事前控制或預防控制，是指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進行預測并采取預防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前得以避免的一種質(zhì)量控制方法。前饋控制的特點是“預防第一”，將其應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域可以避免危險因素對患者造成危害，保證病患的最大利益。前饋控制護理是以小組為導向的、系統(tǒng)的、定性的解析管理方法，通過全方面、多角度、深層次進行有組織的管理措施將處在萌芽狀態(tài)的危險因素加以消除[12]。近年來前饋控制已在臨床護理中得到廣泛應用，取得了較高的滿意度[13]。

本研究結(jié)果顯示，采用前饋控制護理后的患兒臨床急救指標時間明顯短于對照組，F(xiàn)BG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平明顯低于對照組，HOMA-β、血鉀、血鈉水平明顯高于對照組，通過分析是由于基于前饋控制的個性化營養(yǎng)護理具有以下幾個方面的優(yōu)勢：靈活性，可根據(jù)患者病情及生活習性的改變及時有效的加以調(diào)整護理的設計方案；預見性，主要包括積極的預防、深入的預想彌補管理模式可能存在的缺失；個性化，根據(jù)患兒的年齡、病情的不同制定個性化低糖食譜以保證患兒均衡、健康的飲食，并根據(jù)患兒實際情況，提供有針對性的護理措施，增強患兒治療信心以及服藥的依從性；安全性，通過系統(tǒng)性的FEMA培訓加深護理環(huán)節(jié)緊湊性、程序性和高效性[14-15]。通過以上4個方面的相互銜接和協(xié)同作用，有利于臨床更好地糾正患兒的病情。但本研究也存在不足，未分析炎癥因子、腎功能及免疫功能指標，因此有待后續(xù)擴大研究范圍。

綜上所述，T1DM合并DKA的患兒采用前饋控制護理能有效降低血糖指標，改善胰島素抵抗的狀態(tài)，糾正電解質(zhì)中血鉀、血鈉的代謝絮亂，在臨床護理中值得推廣應用。