王德生，蘇慶杰，夏詩亮，吳勇平，龍發(fā)青

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1區(qū)，海南?？?570311）

急性缺血性腦卒中多由腦血管狹窄或閉阻導(dǎo)致相應(yīng)部位腦組織缺血缺氧引起，是臨床常見的腦血管疾病[1]。由于我國老齡化社會的加劇及國民生活方式的改變，急性缺血性腦卒中發(fā)病率居高不下，已成為我國最常見的卒中類型[2]。急性缺血性腦卒中的治療以改善腦血循環(huán)為主要目的，急性期最有效的方法是在時間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括靜脈溶栓和機械取栓[3]。靜脈溶栓是血管再通的首選方法，且臨床多優(yōu)先選用阿替普酶溶栓。但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)，阿替普酶溶栓后血管再通率偏低，導(dǎo)致預(yù)后較差[4]。因此，如何降低急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后的病死率，改善患者臨床轉(zhuǎn)歸是研究重點。

CT 灌注成像能有效量化反映局部組織血流灌注量的改變，已有多項研究將其用于評價缺血性腦血管疾病患者的腦血流動力學(xué)改變[5-6]。但鮮有報道其參數(shù)與前循環(huán)急性缺血性腦卒中后靜脈溶栓患者臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。本研究擬探討CT 灌注成像參數(shù)與前循環(huán)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，為評估前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者溶栓后疾病進展提供新的影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年10月于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受靜脈溶栓治療并完成CT 灌注成像檢查及MIStar 軟件處理后的105 例前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。其中，男性57 例，女性48 例；年齡42～70 歲，平均（49.87±6.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且溶栓治療后經(jīng)磁共振證實為前循環(huán)腦梗死；發(fā)病時間至入院時間在6 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死、心肌梗死、顱內(nèi)出血、顱腦外傷病史者；合并活動性內(nèi)出血者；口服抗凝藥物且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.70 或48 h 內(nèi)曾經(jīng)接受肝素治療者；合并顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤者。

1.2 方法

1.2.1 臨床轉(zhuǎn)歸評估根據(jù)發(fā)病后3 個月時改良Rankin 量表（mRS）評分[8]評估所有患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況，該量表評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為完全無癥狀；1 分為盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2 級為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)；3 級為中度殘疾，需要部分幫助，但能夠獨立行走；4 級為中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要他人幫助；5 級為重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴他人。根據(jù)患者最終得分，分為轉(zhuǎn)歸良好組（≤2 分）和轉(zhuǎn)歸不良組（>2 分）。

1.2.2 CT灌注成像檢查采用德國DWL公司生產(chǎn)的DB-1049型TCD機，參數(shù)設(shè)置：JOG模式，球管壓80 kV，電流220 mA，層厚5 mm，準(zhǔn)直128 mm×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.4 s，周期1.5 s，視野25 cm，矩陣512×512，層數(shù)13。首先使用雙腔高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射40 mL 非離子型造影劑（350 mgI/mL），再向其中注射20 mL 生理鹽水進行沖洗。延時5 s 掃描，連續(xù)掃描45 s 獲90 幀圖像。選擇CT Perfusion 3灌注軟件包進行圖像處理，以大腦前動脈為輸入動脈、矢狀竇為輸出靜脈，由軟件自動生成腦血流量、腦血容量平均通過時間函數(shù)圖。利用CT Perfusion軟件避開腦室、腦溝及腦池和大血管分別選取病灶邊緣區(qū)作為感興趣區(qū)，與鏡像區(qū)域數(shù)值對比。收集灌注缺損（延遲時間> 3 s）體積、缺血核心（相對腦血流量< 30%）體積和缺血半暗帶體積（灌注缺損體積-缺血核心體積）。

1.2.3 觀察指標(biāo)收集所有患者的臨床資料，包括：性別構(gòu)成、年齡、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、隨機血糖、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、入院至靜脈溶栓時間（time from admission to intravenous thrombolysis, DNT）、發(fā)病至靜脈溶栓時間（time of onset to intravenous thrombolysis, ONT）、灌注缺損體積、缺血核心體積、缺血半暗帶體積、mRS 評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床轉(zhuǎn)歸情況

105 例前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者mRS 評分平均為（2.63±1.15）分。其中，≤2 分者63 例，納入轉(zhuǎn)歸良好組；>2 分者42 例，納入轉(zhuǎn)歸不良組。

2.2 影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的單因素分析

兩組患者的性別構(gòu)成、體重、高脂血癥、房顫、溶栓前舒張壓、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)及缺血半暗帶體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、溶栓前收縮壓、隨機血糖、血紅蛋白、DNT、ONT、灌注缺損體積、缺血核心體積、mRS 評分、NIHSS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 影響急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的單因素分析

2.3 影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的多因素分析

以臨床轉(zhuǎn)歸情況為因變量，以年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、溶栓前收縮壓、隨機血糖、mRS評分、NIHSS 評分、DNT、ONT、血紅蛋白、灌注缺損體積及缺血核心體積為自變量，自變量中多分類變量轉(zhuǎn)換啞變量（賦值見表2），建立多因素一般Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示：溶栓前收縮壓[=3.992（95% CI：1.496，10.652）]是影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素（P<0.05），NIHSS 評分[=0.840 （95% CI：0.711，0.991）]和灌注缺損體積[=1.081（95%CI：1.059，1.104）]是影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的保護因素（P<0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 CT灌注成像參數(shù)對臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

溶栓前收縮壓、NHISS 評分和灌注缺損體積及三者聯(lián)合預(yù)測患者臨床轉(zhuǎn)歸的敏感性分別為76.25%（95% CI：0.633，1.395）、83.75%（95% CI：0.721，1.554）、85.00% （95% CI：0.778，1.656）、86.30% （95% CI：0.812，1.714），特異性分別為81.95%（95% CI：0.713，1.522）、89.66%（95% CI：0.811，1.700）、90.80% （95% CI：0.835，0.953）和92.00%（95% CI：0.854，1.775），以三者聯(lián)合檢測的特異性最高，其中三指標(biāo)單獨檢測以灌注缺損體積的特異性最高。同時，ROC 曲線顯示，灌注缺損體積預(yù)測轉(zhuǎn)歸不良的曲線下面積（AUC）為0.866 （95% CI：0.803，0.928）；最佳截斷值為109.37 mL。見表4和圖1。

圖1 CT灌注成像參數(shù)對患者臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測價值的ROC曲線

表4 CT灌注成像參數(shù)對患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測效能分析

3 討論

缺血半暗帶是造成前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥的關(guān)鍵原因，因此在患者發(fā)病6 h 內(nèi)行靜脈溶栓治療，并重建缺血低灌注區(qū)血流十分重要[9-10]。由于CT 灌注成像可顯示顱內(nèi)急性出血病變，且安全又準(zhǔn)確，因此相關(guān)學(xué)者認(rèn)為其參數(shù)可為患者病情評估提供更多有價值的信息[11-12]。然而目前靜脈溶栓的療效仍是臨床關(guān)注的焦點，有關(guān)治療轉(zhuǎn)歸和長期隨訪評估卻缺乏深入研究，是否可以通過影像學(xué)檢查指導(dǎo)臨床決策也仍需進一步研究證實。

本研究中，轉(zhuǎn)歸不良組灌注缺損體積和缺血核心體積均高于轉(zhuǎn)歸良好組，提示CT 灌注成像參數(shù)對判斷前循環(huán)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后臨床轉(zhuǎn)歸情況有一定優(yōu)勢。CT 灌注成像是在靜脈快速團注對比劑時，對感興趣區(qū)層面進行連續(xù)掃描，從而獲得感興趣區(qū)時間-密度曲線，并利用計算機軟件計算出各灌注參數(shù)值的一項CT 應(yīng)用領(lǐng)域的前沿科技[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)腦缺血時局部血流減少，通過灌注能夠了解缺血程度，量化分析單位組織內(nèi)的血液動力學(xué)變化，從而對缺血組織進行評價，為臨床及時溶栓和評估溶栓效果提供影像學(xué)參考[15]。此外，CT 灌注成像的時間-密度曲線還能定量評估側(cè)支循環(huán)情況，從解剖結(jié)構(gòu)方面評估前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者病情程度[16]。因此，CT 灌注成像在急性腦缺血疾病的研究中得以廣泛運用。本研究結(jié)果顯示，灌注缺損體積是影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素，提示灌注缺損梗死體積越大，患者臨床預(yù)后越差，這也進一步證實CT 灌注成像參數(shù)對前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測有一定指導(dǎo)意義。同時，ROC 曲線分析顯示，灌注缺損體積預(yù)測患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的特異性達90.00%，最佳截斷值為109.37 mL，與郭效寧等[17]研究結(jié)果相似，表明灌注缺損體積> 109.37 mL 預(yù)測前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸不良的價值較高。

本研究Logistic 回歸分析還顯示溶栓前收縮壓、NIHSS 評分與患者臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，維持血壓（特別是收縮壓）的穩(wěn)定有助于改善急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸已是臨床共識，若溶栓后收縮壓仍高于正常水平將會造成動脈內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管壁不完整，增加其通透性，從而誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥[18-19]。患者神經(jīng)功能缺損程度越高，溶栓后臨床轉(zhuǎn)歸不良概率越高[20-21]。而NIHSS 評分主要用于評估出血性腦血管疾病患者神經(jīng)功能缺損，因此，有必要加強對前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后血壓和NIHSS 評分的監(jiān)測與調(diào)節(jié)，并據(jù)此制訂科學(xué)的診療方案，促進預(yù)后轉(zhuǎn)歸。而ROC 曲線顯示各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的價值較高，提示在影像學(xué)基礎(chǔ)上聯(lián)合監(jiān)測生命體征和相關(guān)量表評分變化可提高臨床預(yù)測前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的準(zhǔn)確性。

綜上所述，溶栓前收縮壓是影響前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素，NIHSS 評分、灌注缺損體積是前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸良好的保護因素，但缺血核心體積和缺血半暗帶體積與患者臨床轉(zhuǎn)歸無關(guān)。CT灌注成像參數(shù)灌注缺損體積評估前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸不良的價值較高。此外，本研究不足之處在于樣本量較小，未來需要納入大量影像學(xué)結(jié)果和臨床資料進一步驗證上述結(jié)論。