王 振 高 星 王金勇

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別居我國(guó)惡性腫瘤的第3位和第5位，每年新發(fā)病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例[2-3]。結(jié)直腸癌的治療通常是外科手術(shù)聯(lián)合放療、化療等的綜合治療[4]，但由于受到淋巴血管侵犯、癌結(jié)節(jié)、術(shù)后腫瘤殘余等影響[5]，結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。因此，盡早檢出結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于提高患者預(yù)后具有重要意義。目前，臨床常用的超聲、CT、MRI等診斷方法均具有肯定的臨床價(jià)值，但也存在一定的局限性。傳統(tǒng)單層CT掃描層厚大，掃描粗略，容易遺漏病灶部位，而多層螺旋CT掃描層厚小，掃描細(xì)致，能有效減少掃描部位遺漏，從而顯著提高結(jié)直腸癌診斷準(zhǔn)確率[7]。本文研究CT在結(jié)直腸癌術(shù)后再分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取2017年12月至2019年3月在我院行CT檢查的結(jié)直腸癌術(shù)后患者65例，其中男性46例，女性19例；年齡28～80歲，平均年齡(56.5±12.5)歲；原發(fā)灶位置：升結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸28例，直腸25例，直乙交接處5例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期24例，Ⅲ期11例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為結(jié)直腸癌；②均接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療；③CT檢查時(shí)間與手術(shù)間隔時(shí)間不超過1周；④臨床及隨訪資料完整；⑤完全知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他原發(fā)癌；②合并心、肺、肝腎等其他嚴(yán)重疾??；③接受局部切除手術(shù)；④臨床和隨訪資料不全者；⑤拒絕參與研究。

1.3 顯像方法

采用西門子炫速雙源CT系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司)進(jìn)行顯像，檢查前6 h禁食，排空腸道。患者取仰臥位，行平掃和增強(qiáng)掃描，掃描范圍：自膈肌至恥骨聯(lián)合下緣。平掃參數(shù)：層厚5 mm，螺距0.984∶1，掃描矩陣512×512，勾畫病灶位置、大小、范圍及解剖關(guān)系。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇(總量70～80 ml，注射速度2.5～3 ml/s)，以最大層面為中心，行CT灌注成像，范圍包括病灶及周圍組織可疑淋巴結(jié)，掃描參數(shù)：層厚5 mm，掃描間隔1 s，120 kV×40 mA，連續(xù)采集40 s。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

采用雙盲法由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行閱片，結(jié)果不一致時(shí)，共同討論確定最終結(jié)果。CT顯像示淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則，可見信號(hào)異常增強(qiáng)，反之為淋巴結(jié)陰性。采用AJCC和TNM分期系統(tǒng)，T1-2期：癌灶外緣光滑，腸壁增厚超過5 mm，內(nèi)層強(qiáng)化明顯，腸腔未見明顯狹窄；T3期：癌灶外緣粗糙，腸壁增厚超過5 mm，侵犯腸壁外層，可見腸腔狹窄；T4期：癌灶突出至腸壁外，腸壁增厚變形明顯。N0期：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1期：1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)≥4枚。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：M0期：未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1期：出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 觀察指標(biāo)

以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)再分期結(jié)果，分期改變者定義為陽(yáng)性，分期未改變者定義為陰性；CT判斷淋巴結(jié)分期與病理結(jié)果一致性、符合率及效能。

1.6 隨訪

顯像后隨訪2年，統(tǒng)計(jì)患者無進(jìn)展生存時(shí)間(progress free survival,PFS)，即從CT檢查后到出現(xiàn)疾病進(jìn)展或死亡時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較以χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；一致性分析采用Kappa，Kappa值>0.4表示具有一致性；采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再分期

發(fā)現(xiàn)并確診惡性病灶9例，其中術(shù)前分期為Ⅰ/Ⅱ期5例，再分期改變率為9.26%(5/54)；術(shù)前分期為Ⅲ期4例，再分期改變率為36.4%(4/11)。根據(jù)原發(fā)病灶位置分為：升結(jié)腸1例，再分期改變率為14.3%(1/7)；乙狀結(jié)腸4例，再分期改變率為14.3%(4/28)；直腸3例，再分期改變率為12.0%(3/25)；直乙交界處1例，再分期改變率為20.0%(1/5)。陽(yáng)性組與陰性組年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CT檢查后，術(shù)前Ⅲ期再分期改變率顯著高于Ⅰ/Ⅱ期患者(χ2=5.65，P=0.017)。

2.2 CT對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷價(jià)值

CT對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷結(jié)果見表1。CT診斷結(jié)直腸癌N分期的符合率為76.9%(50/65)，診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.79，P<0.001)；CT對(duì)N0期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84.62%、71.79%和84.62%；對(duì)N1期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為72.00%、80.00%和83.08%；對(duì)N2期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為71.43%、78.43%和86.15%。

表1 CT對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷價(jià)值/例

2.3 CT對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷價(jià)值

CT對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷結(jié)果見表2。CT診斷結(jié)直腸癌M分期的符合率為89.2%(58/65)，診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.75，P<0.001)，CT對(duì)M期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為89.13%、89.47%和89.23%。

表2 CT對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷價(jià)值/例

2.4 CT在預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

隨訪2年中，PFS患者24例，其中CT診斷陽(yáng)性患者16例，CT診斷陰性患者8例。CT診斷陽(yáng)性和陰性患者的中位PFS分別為16.5個(gè)月和20.6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CT真陰性患者的OS及PFS時(shí)間顯著長(zhǎng)于真陽(yáng)性患者。生存函數(shù)見圖1。

圖1 PFS 生存函數(shù)曲線

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高達(dá)7.5%～16.4%[9]，其中可接受再次手術(shù)切除的患者占10%～30%，并提高患者5年生存率至30%～40%[10]。因此，做好結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷，對(duì)盡早進(jìn)行干預(yù)、延長(zhǎng)生存期具有重要意義。

目前，結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)和診斷主要依賴臨床檢查、血清癌胚抗原(CEA)及傳統(tǒng)影像學(xué)(CT、MRI)檢查。CEA是常用的腫瘤標(biāo)志物，通常其血清水平升高提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但CEA作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)的特異性不高，通常非特異性結(jié)腸炎、心血管疾病等都會(huì)引起血清CEA水平升高，對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后血清CEA水平升高患者，應(yīng)先排除結(jié)直腸炎等良性病變，只能作為輔助診斷指標(biāo)[11]。傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)基于解剖結(jié)構(gòu)，難以區(qū)分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶與壞死組織、手術(shù)瘢痕及炎性改變[12]。近年來，隨著CT技術(shù)快速發(fā)展，多層螺旋CT掃描三維重建技術(shù)逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌診斷、分型中，可精確獲得患者病變部位、范圍等信息，且多層螺旋CT的掃描速度快和容積掃描的優(yōu)越性，能有效避免胃腸道蠕動(dòng)引起的偽影，從而使圖像更加清晰[13]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查對(duì)術(shù)前Ⅲ期的再分期率顯著高于Ⅰ/Ⅱ期患者(χ2=5.65，P=0.017)，表明多層螺旋CT在結(jié)直腸癌患者術(shù)后再分期中具有重要價(jià)值。同時(shí)，本文研究還發(fā)現(xiàn)，CT診斷多結(jié)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移(N分期)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)的符合率較高，與病理結(jié)果一致性較好，CT對(duì)N0期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84.62%、71.79%和84.62%；對(duì)N1期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為72.00%、80.00%和83.08%；對(duì)N2期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為71.43%、78.43%和86.15%；對(duì)M期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為89.13%、89.47%和89.23%。隨訪2年中，CT診斷陽(yáng)性患者的中位PFS顯著短于陰性患者(16.5個(gè)月 vs 20.6個(gè)月，P<0.05)，提示多層螺旋CT在結(jié)直腸癌患者術(shù)后的預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。

綜上所述，CT在結(jié)直腸癌術(shù)后再分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。