馬志英 李 婕 金 娜 鄒 浩

慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)是與造血干細(xì)胞密切相關(guān)的惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為粒細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng),伴有特異性費(fèi)城染色體及BCR/ABL融合基因，目前暫沒(méi)有能夠完全治愈的治療方案，僅能通過(guò)藥物、化療等方式延長(zhǎng)病程，幫助患者減輕痛苦、延長(zhǎng)生命[1-2]。臨床常用羥基脲治療CML，雖然其可以延長(zhǎng)CML病程，控制疾病的進(jìn)展，但是對(duì)其用藥方案、與預(yù)后因素的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[3]。伊馬替尼是一種絡(luò)氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)，可以選擇性抑制融合基因BCR/ABL癌蛋白的絡(luò)氨酸激酶活性，從而抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡，其免疫抑制作用在很多研究中得以證實(shí)[4]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β,TGF-β1)參與造血、抑制腫瘤細(xì)胞增殖等過(guò)程，是一種血細(xì)胞增殖負(fù)調(diào)控因子。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在CML細(xì)胞中具有抗凋亡的作用，并且可通過(guò)與多種受體結(jié)合，促進(jìn)白血病細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[5-6]。本研究旨在探究伊馬替尼治療對(duì)CML患兒TGF-β1、VEGF的影響及其臨床意義，探索伊馬替尼治療對(duì)CML患兒免疫功能的影響，以期為臨床CML治療提供一種新的思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年4月在本院確診的64例慢性粒細(xì)胞白血病患兒，男性35例，女性29例，年齡2～14歲，平均(9.28±3.21)歲，病程(6.35±2.41)個(gè)月。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將患兒分為觀察組(n=32)和對(duì)照組(n=32)。觀察組男性19例，女性13例，年齡2～14歲，平均(9.19±3.11)歲，病程(6.48±2.45)個(gè)月。對(duì)照組年齡男性16例，女性16例，年齡2～14歲，平均(9.37±3.25)歲，病程(6.22±2.37)個(gè)月。2組年齡、性別、病程等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)慢性髓系白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南》[7]中慢性粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡2～14歲；③ 費(fèi)城染色體以及融合基因BCR/ABL呈陽(yáng)性；④ 病程≤12個(gè)月；⑤ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患兒及家屬了解并知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并其他血液疾病患兒；② 合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全患兒；③ 有精神方面疾病及認(rèn)知障礙患兒；④ 不愿配合者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患兒采用口服羥基脲片，每日20～60 mg/kg，每周2次。觀察組患兒采用口服甲磺酸伊馬替尼片，每次400 mg或600 mg，每日1次或分早晚2次服，進(jìn)餐時(shí)服用，并飲一大杯水。不能吞咽藥片的患兒可以將藥片分散于不含氣體的水或蘋(píng)果汁中(100 mg約用50 ml)，攪拌成混懸液，待藥片崩解完全立即服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 指南2011年版[8]對(duì)血液學(xué)的臨床治療效果進(jìn)行判定，判定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：CML患兒臨床癥狀和體征完全消失，無(wú)不成熟細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(leukocyte count,WBC)<10×109/L，血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)<450×109/L ； ② 部分緩解：患兒的臨床檢查中僅有血常規(guī)指標(biāo)、臨床特征以及骨髓像中的一個(gè)或兩個(gè)指標(biāo)正常； ③沒(méi)有緩解：患者的臨床體征、血常規(guī)指標(biāo)以及骨髓像等均沒(méi)有改善甚至加重，中性粒細(xì)胞(neutrophil,NEUT)比例大于35%?？偩徑饴?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后，清晨取2組患兒靜脈血，離心分離上清液后，置于-20 ℃冰箱保存待測(cè)。

血常規(guī)指標(biāo)：抽取患者外周靜脈血2 mL，加入EDTA-K2抗凝管中，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(美國(guó) BECKMAN COUTLER；型號(hào)：LH750 型)進(jìn)行檢測(cè)。記錄患兒PLT、WBC和血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)含量。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定TGF-β1和VEGF水平，試劑盒均購(gòu)自上海研生實(shí)業(yè)有限公司。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄2組患兒治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括貧血、中性粒細(xì)胞減少等血液學(xué)不良反應(yīng)及水腫、消化道癥狀、關(guān)節(jié)酸痛、骨密度降低、皮疹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患兒的臨床緩解率比較

觀察組的治療緩解率為93.75 %，高于對(duì)照組的75.00 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P=0.039)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患兒的臨床緩解情況比較/例

2.2 觀察組和對(duì)照組患兒的TGF-β1、VEGF表達(dá)水平比較

治療后，2組患兒TGF-β1水平均明顯上升，且觀察組患兒TGF-β1水平較對(duì)照組升高明顯(P<0.05)；2組患兒VEGF水平均明顯下降，且觀察組患兒VEGF水平較對(duì)照組降低明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患兒的TGF-β1、VEGF水平比較

2.3 觀察組和對(duì)照組患兒血常規(guī)指標(biāo)比較

治療后，觀察組和對(duì)照組患兒WBC、Hb水平顯著下降(P<0.05)，且觀察組患者WBC水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組Hb水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組和對(duì)照組患兒PLT水平顯著上升，且觀察組患者PLT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患兒的血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4 觀察組和對(duì)照組患兒治療的不良反應(yīng)比較

治療后，貧血為最主要的不良反應(yīng)，觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為15.62 %(5/32)，對(duì)照組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為31.25 %(10/32),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.177，P=0.140)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患兒治療的不良反應(yīng)比較/例

3 討論

CML是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，能產(chǎn)生大量不成熟的白細(xì)胞并聚集在患者骨髓內(nèi)，抑制骨髓的正常造血，并通過(guò)血液循環(huán)擴(kuò)散全身，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、感染及淋巴結(jié)、脾臟腫大等臨床癥狀[9-10]。從分子生物學(xué)的角度來(lái)看，CML是由于特征性費(fèi)城染色體導(dǎo)致的融合基因BCR/ABL產(chǎn)生[11]。目前臨床上有最早期的白消安、羥基脲治療CML的方法，也有使用干擾素治療的案例，但TKIs的應(yīng)用是目前研究人員最關(guān)注的方面[12-13]。伊馬替尼是TKIs代表藥物，具有阻斷一種或多種蛋白激酶的作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，伊馬替尼治療CML的有效率高于羥基脲，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，說(shuō)明伊馬替尼可以有效改善CML的臨床癥狀，不僅達(dá)到延長(zhǎng)患兒病程，延長(zhǎng)患者生命的目的，還一定程度上通過(guò)抑制CML腫瘤細(xì)胞的惡性增殖而發(fā)揮治療作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者WBC水平明顯低于對(duì)照組， PLT水平明顯高于對(duì)照組，2組Hb水平無(wú)明顯差異，說(shuō)明伊馬替尼能更有效地降低CML患者體內(nèi)異常過(guò)高的白細(xì)胞水平。CML患者白細(xì)胞異常增高，導(dǎo)致腫瘤負(fù)荷升高，機(jī)體出現(xiàn)異常的脾臟腫大，而伊馬替尼可以通過(guò)減少CML患者體內(nèi)白細(xì)胞水平，逐漸縮小患者的巨脾，提高患者自信。伊馬替尼還可以恢復(fù)因CML導(dǎo)致的血小板進(jìn)行性降低，雖然對(duì)CML患者的貧血狀態(tài)并無(wú)改善，但相較之下伊馬替尼對(duì)血細(xì)胞的影響較小。既往臨床調(diào)查顯示[15]，伊馬替尼可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子從而調(diào)節(jié)造血功能，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究中，檢測(cè)患兒血清中TGF-β1、VEGF表達(dá)水平的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組患兒TGF-β1水平較對(duì)照組明顯升高，VEGF水平較對(duì)照組明顯降低。已有研究證實(shí)[16-19]，CML發(fā)生的基本病理是融合基因BCR/ABL中原癌基因ABL絡(luò)氨酸激酶異常失活，CML在經(jīng)歷相對(duì)穩(wěn)定的慢性期后將進(jìn)入加速期和急變期，可能是由于某些促癌基因異常激活或抑癌基因異常失活。TGF-β1是一組調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的轉(zhuǎn)錄因子，隨著CML病情發(fā)展TGF-β1逐漸減少，白血病細(xì)胞大量增殖。伊馬替尼通過(guò)上調(diào)TGF-β1水平，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。VEGF是一種高度特異性的促有絲分裂因子，可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，在腫瘤的血管生成中具有至關(guān)重要的作用。近年研究表明[20-21]，血管新生在CML發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，VEGF在CML細(xì)胞中表達(dá)增加，通過(guò)與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體KDR結(jié)合，誘導(dǎo)CML細(xì)胞表達(dá)與細(xì)胞增殖、遷移相關(guān)的分子，使CML細(xì)胞發(fā)生惡性增殖與遷移，使病情惡化。伊馬替尼可以通過(guò)多種途徑抑制VEGF表達(dá)，使之無(wú)法與相應(yīng)受體結(jié)合，從而抑制CML細(xì)胞增殖、遷移，達(dá)到治療目的。

綜上所述，伊馬替尼作為新型TKIs，可以有效抑制絡(luò)氨酸激酶的活性，下調(diào)VEGF水平，上調(diào)TGF-β1水平，阻礙惡性增殖細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制腫瘤細(xì)胞無(wú)限增殖，這為臨床治愈CML提供了一種可能性。