張 敏，柳巧玲，史 飛

天皰瘡是一種累及皮膚和黏膜的嚴(yán)重的自身免疫性表皮內(nèi)大皰性疾病，臨床以尋常型多見。臨床特征是正常皮膚或黏膜在紅斑基礎(chǔ)上，反復(fù)出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，皰壁易破裂，破后形成糜爛面。如不及時(shí)治療可因體液、蛋白丟失，發(fā)生低蛋白血癥、繼發(fā)感染等危及生命[1]。糖皮質(zhì)激素是治療本病的首選藥物，必要時(shí)聯(lián)用免疫抑制劑可輔助治療本病。為加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、科學(xué)治療天皰瘡提供依據(jù)，本研究回顧分析了2013年8月—2020年10月空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的50例尋常型天皰瘡患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2013年8月—2020年10月我中心收治的50例尋常型天皰瘡患者的臨床資料，其中男26例，女24例，男女之比為1.08∶1。年齡26～73歲，平均（50.20±9.98）歲，年齡＜40歲者10例（20%），40～60歲者29例（58%），＞60歲者11例（22%）。病程1個(gè)月～10年，住院時(shí)間5～70 d，平均住院天數(shù)（28.00±19.80）d。職工22例，農(nóng)民18例，干部10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)、組織病理或免疫熒光檢查結(jié)果；病歷資料完整，包括患者的一般情況、病程、病情輕重程度評(píng)定、治療及預(yù)后等。參照朱學(xué)駿[1]病情輕重程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將患者分為2組，皮損面積＜50%為輕癥組（18例），皮損面積≥50%為重癥組（32例）。根據(jù)入院時(shí)是否伴有黏膜損害將患者分為皮膚型天皰瘡（21例）和皮膚黏膜型天皰瘡（29例），本研究未納入僅為黏膜損害的黏膜型天皰瘡。

1.2 治療方法 50例患者均接受系統(tǒng)治療，伴感染者聯(lián)合敏感性抗生素治療，瘙癢者給予抗組胺藥物治療，根據(jù)皮損情況選用不同外用藥物。輕癥組接受激素治療的初始劑量為16～60 mg/d，重癥組初始劑量為60～120 mg/d。50例患者均接受激素治療，其中29例黏膜損害患者中有23例聯(lián)用免疫抑制劑（有效治療患者18例），6例接受單純激素治療；21例無黏膜損害患者中有10例聯(lián)用免疫抑制劑，11例接受單純激素治療，黏膜損害組接受激素聯(lián)合免疫抑制劑的人數(shù)占比高于無黏膜損害組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.3 療效判定 痊愈：皮疹完全消退，遺有干燥痂皮或色素沉著斑；顯效：無新發(fā)皮損，70%以上皮損消退；好轉(zhuǎn)：新發(fā)皮損在1～3個(gè)，30%～70%的皮疹消退；無效：新發(fā)皮損多于3個(gè)，30%以下的皮疹消退。有效率＝治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料多樣本率采用χ2檢驗(yàn)，療效等級(jí)采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮損表現(xiàn) 皮損多為正?；蚣t斑皮膚上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，不同程度的黏膜糜爛、潰瘍，多伴瘙癢或疼痛。皮損首發(fā)軀干四肢者23例（42.6%），首發(fā)頭面者10例（18.5%），首發(fā)口腔者20例（37%），其中8例同時(shí)伴有口腔黏膜和皮膚的損害。50例尋常型天皰瘡患者中，首發(fā)時(shí)僅損害皮膚者26例，僅損害黏膜者16例，同時(shí)損害皮膚和黏膜者8例，入院時(shí)所有患者均有皮膚受累，伴黏膜損害者29例（表1）。50例患者中，尼氏征陽性者28例（56%），陰性者21例（42%），可疑陽性者1例。

表1 50例尋常型天皰瘡患者首發(fā)及入院皮膚黏膜損害情況

2.2 病情嚴(yán)重程度、性別與黏膜損害的比較 尋常型天皰瘡輕癥、重癥患者首發(fā)及入院黏膜損害、入院口腔黏膜損害的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。男女患者入院黏膜損害、入院外陰黏膜損害差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 50例尋常型天皰瘡患者病情嚴(yán)重程度與黏膜損害的比較[例（%）]

表3 50例尋常型天皰瘡患者性別與黏膜損害的比較[例（%）]

2.3 不同黏膜損害情況、不同治療方法與激素量水平的比較 2組在激素的初始量、平均量、最大量和住院中位時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）（表4）。有黏膜損害并接受激素聯(lián)合免疫抑制劑有效患者的激素初始量、平均量、最大量均高于無黏膜損害聯(lián)合免疫抑制劑患者，中位住院時(shí)間短于無黏膜損害聯(lián)合免疫抑制劑患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。有黏膜損害并接受激素聯(lián)合免疫抑制劑組和單純激素組2種方案在激素初始量、平均量、最大量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，激素聯(lián)合免疫抑制劑患者中位住院時(shí)間明顯短于單純激素患者，二者中位住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表4 50例尋常型天皰瘡患者黏膜損害情況的激素量的比較

表5 尋常型天皰瘡接受激素聯(lián)合免疫抑制劑有效患者的黏膜損害情況的激素量比較

表6 尋常型天皰瘡黏膜損害組患者不同治療方法的激素量比較

2.4 臨床治療比較 50例患者經(jīng)治療痊愈21例，顯效17例，好轉(zhuǎn)7例，無效5例，有效率為90%。無黏膜損害組與有黏膜損害組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表7）。

表7 50例尋常型天皰瘡患者療效比較[例（%）]

3 討論

天皰瘡是一組慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的表皮內(nèi)棘刺松解性大皰性皮膚病，臨床分為4型，以尋常型天皰瘡多見。本研究收集的50例患者中，男女性別比例1.08∶1，平均年齡在52歲左右，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。本研究中發(fā)現(xiàn)長期不規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素，患者對(duì)激素的敏感性降低，是誘發(fā)和加重本病的主要因素，而天皰瘡復(fù)發(fā)的最常見原因則是減藥過快[3]。本研究中天皰瘡誤診率達(dá)38%（19/50），尤其早期僅有口腔黏膜損害時(shí)，誤診率較大，占總誤診率的36.8%（誤診情況中提到19例誤診患者中，有7例口腔潰瘍患者），提示對(duì)于反復(fù)發(fā)作、常規(guī)治療無效的口腔糜爛要提高警惕[4]。既往一直強(qiáng)調(diào)尼氏征在天皰瘡的診斷中的重要性，但是本研究中尼氏征陰性者達(dá)21例（42%），提示不能單憑尼氏征來診斷天皰瘡，必要時(shí)應(yīng)完善皮膚組織病理及免疫熒光檢查。

本研究結(jié)果顯示，約有58%（29/50）的天皰瘡患者伴黏膜損害，略低于美國（67.7%）[5]、保加利亞（64.8%）[6]和伊朗（70.8%）[7]，可能與地域及生活習(xí)慣的不同有關(guān)。尋常型天皰瘡患者重癥組的首發(fā)與入院時(shí)的黏膜損害、口腔黏膜損害率均高于輕癥組，提示尋常型天皰瘡的黏膜損害情況與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，與國內(nèi)外報(bào)道相一致[8-11]?；颊唣つp害情況與性別相關(guān)，男女患者首發(fā)與入院時(shí)黏膜損害情況、入院時(shí)外陰黏膜損害人數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性患者黏膜損害率較男性高，與既往研究結(jié)果一致[12]。尋常型天皰瘡患者常常累及黏膜，尤其應(yīng)注意重癥女性患者黏膜損害部位的檢查。

糖皮質(zhì)激素是目前治療天皰瘡的首選用藥，朱學(xué)駿[1]提出了輕癥以40 mg/d，重癥以80 mg/d為首劑量的治療方法，此外治療中要做到早期、足量、持續(xù)、規(guī)則用藥，正確減量，繼用最小維持量[13]。尋常型天皰瘡常伴有黏膜損害，伴或不伴黏膜損害在治療上雖都以系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)類固醇激素為主，但激素初始量的選擇影響了皮損的進(jìn)展與預(yù)后，初始激素量若不足，可導(dǎo)致實(shí)際使用劑量的增加、控制時(shí)間的推遲以及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的提高[14]。因此尋找判斷尋常型天皰瘡病情輕重的指標(biāo)、確定糖皮質(zhì)類固醇激素合理用量具有重要臨床意義。

黏膜損害組皮質(zhì)類固醇激素治療的初始量、平均量、最大量及中位住院時(shí)間均高于無黏膜損害組。提示激素用量與疾病嚴(yán)重程度及黏膜損害情況有關(guān)，伴黏膜損害的重癥患者往往需要更大劑量的激素[15]。黏膜損害是臨床判定合適糖皮質(zhì)類固醇激素劑量的指標(biāo)之一，發(fā)生黏膜損害的患者，應(yīng)適當(dāng)增加激素的初始量，延長病程預(yù)估時(shí)間范圍。

本研究結(jié)果表明，無黏膜損害患者初始、平均激素量均在推薦劑量范圍內(nèi)，多預(yù)后良好，提示無黏膜損害的尋常型天皰瘡患者可按照推薦劑量使用激素。29例黏膜損害患者中，15例患者給予推薦初始劑量無法改善癥狀，5例接受大劑量激素沖擊治療后，3例病情好轉(zhuǎn)。8例不規(guī)則使用糖皮質(zhì)類固醇激素病情反復(fù)且入院后出現(xiàn)黏膜損害，聯(lián)合2種及以上免疫抑制劑后病情得到控制。此外，黏膜損害組接受激素聯(lián)合免疫抑制劑人數(shù)占比多于無黏膜損害組，且黏膜損害組的糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合免疫抑制劑中位住院時(shí)間明顯短于單純糖皮質(zhì)類固醇激素，提示尋常型天皰瘡合并黏膜損害的患者，除提高激素用量以外，應(yīng)盡早考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。

綜上所述，對(duì)于懷疑天皰瘡的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)檢查以確診，根據(jù)患者的性別、年齡、皮損累及面積、黏膜損害情況評(píng)估患者病情，選擇初始劑量，避免自行減藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的變化，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。