張文瑜，趙 昱，曾玉蓮，蟻 淳，孫曉寧，盧詠梅

護患溝通能力是護士必須具備的核心能力，共情能力作為一種特殊的溝通能力，有助于構建良好的護患關系，在校護士是臨床護士的后備軍，對未來的護患關系走向具有重要作用，因此積極探索提高護生共情能力和溝通能力的有效教學方法是教學改革的方向之一。正反例微視頻反思性教學是將正反例參考視頻與課堂上拍攝學生角色扮演的正反例微視頻相結合，課后學生通過反復觀看自身角色扮演的正反例微視頻，進行反思并記錄一種教學方法。目前的反思性教學法研究主要是學生憑借回憶進行反思，存在一部分記憶缺失問題的缺陷問題，關于借助正反微視頻進行反思教學活動報告較少，為此,本研究在某高校2018級護理本科(2)班的《人文護理技能實訓》實踐教學中開展了為期一學期的正反例微視頻反思性教學方法?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群取樣的方法選取某高校護理學院2018年9月入學的兩組一年級本科護生為研究對象。納入標準：2018級一年級本科護生；已完成人文護理理論的課程。排除標準：重修學分者；請假、曠課超過3個學時者，參與課程學習，不參與考核評價。最終兩個班全部護生納入研究對象。以拋硬幣法將其分為對照組和試驗組，結果是1班為對照組共82人，2班為試驗組共80人，兩組均為大學一年級護生，學完上學期的人文護理理論課程。兩個班的教材、課時、教學內容、授課老師、考核評價方法均相同，期末理論課成績差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 隨機組合為4個大組，每個大組隨機組合分為6個小組，共24個小組，平均每個小組有3名或4名護生，每組選出1名護生擔任組長，負責組織反思活動、收集反思實驗報告、組織課后微視頻拍攝等小組管理工作，同時起到護生與老師溝通的橋梁作用。每次上課只安排1個大組(6個小組)參與，每周交替；試驗組于2019年3月—2019年4月接受為期9周的正反例微視頻反思性教學方法學習。教學時間安排在每周星期一下午14：00～17：00進行。每周1次，每次150 min，持續(xù)9周。本次研究采用統一的錄像設備拍攝視頻，視頻拍攝的2位研究員經過統一培訓，采用統一指導語。

1.2.2 試驗組開展視頻反思教學改革研究過程 ①編寫實驗手冊：由消化內科、普外科、兒科3個科室的護士長和1位人文護理溝通教授，一起編寫護患溝通實驗手冊并參與教學過程，編寫的病例選自2017年—2018年廣東省某三級甲等中醫(yī)院臨床發(fā)生的由溝通不暢引起護患沖突的36個真實案例，并由附屬醫(yī)院的標準病人和臨床護士進行情景模擬、角色扮演制成反例微視頻，正例參考視頻來自前期制作完成的課題研究[1]，且經過臨床實驗證實確實有效。上課地點選擇在模擬病房實驗室，要求每個同學統一護士服著裝上課。②上課開始后的5 min內播放反例參考視頻(一般3～5 min)，使護生對護患溝通有初步了解，啟發(fā)護生對護患沖突的思考。③講授(5 min)：授課老師解釋此次護患溝通的背景和目的，強調角色扮演的重點是引發(fā)護患沖突的語言與非語言動作及處理方式。④演練(10 min)：授課老師將實驗冊上6個護患溝通案例編號寫小紙條上；由6個小組組長進行隨機抽簽。小組自行決定角色分配，每個護生都必須參與。角色扮演者需要扮演正反例溝通方式，并采取相應的溝通方式體現出角色當時的情緒，反例扮演需重點表現沖突的爆發(fā)場景，正例扮演需要表現出化解護患沖突的處理方式。每組10 min的準備時間，有1名研究員負責6個小組的全部錄像。⑤評價(5 min)：每個小組角色扮演完畢后該小組成員需要自評角色扮演感受、分析沖突發(fā)生的原因，其他組同學評價作為旁觀者的感受。最后老師總體評價小組角色扮演的優(yōu)點和不足，分析發(fā)生護患沖突的原因及處理方式。⑥觀看正例參考微視頻(5 min)：讓護生觀看正例參考微視頻。分析參考微視頻中避免發(fā)生護患沖突時護士使用的溝通知識和技巧，小組角色扮演對比參考微視頻中正確和錯誤的溝通方式。最后教師總結避免發(fā)生護患沖突的溝通技能。⑦反思：課后要求護生觀看自身角色扮演的正反例微視頻，書寫正反例角色扮演的感受，發(fā)生沖突的關鍵點,防止和處理沖突的溝通技能?？偨Y老師及同學的評價及建議，最終匯合成反思報告，于每次課后第3天提交反思報告。⑧重新角色扮演并拍攝正例微視頻：課后要求試驗組護生根據反思結果重新拍攝該案例的正例角色扮演微視頻上交給課題組。

1.2.3 對照組 分組方法相同，但是對照組的上課時間安排在每周星期五下午14：00～17：00進行，每周1次，每次150 min，持續(xù)9周。對照組的教學過程基本上同試驗組但缺少②⑥⑦⑧的步驟。

1.2.4 評價方法

1.2.4.1 一般資料調查問卷 由課題組在查閱文獻的基礎上自行編制，包括學號、性別、年齡、獨生子女、班級職務、兼職經歷、社團活動、性格、家庭常住地、對待護理職業(yè)的態(tài)度等。

1.2.4.2 護生護患溝通能力評價量表 該量表由許亞紅[2]研制，該量表是教師用來評價護生的護患溝通能力，主要是發(fā)展性評價,評價者通過對項目的認可程度在學生學習前、中、后分別進行評價,動態(tài)觀察護生溝通能力水平。量表由6個維度構成，共有43個條目。量表采用Likert 5級評分法，得分42～215分，得分越高表明護患溝通能力越好?？傮wCronbach′s α系數為0.953,該量表信度、效度良好，維度劃分詳細，能夠較全面及科學地評價護生的護患溝通能力。

1.2.4.3 護生溝通技能態(tài)度量表 該量表由任佩姝[3]翻譯修訂。該量表為自評量表，包括正性態(tài)度和負性態(tài)度2個維度，共26個條目，每個條目采用Likert 5級評分，每個維度的總分13～65分，正性態(tài)度量表得分越高、負性態(tài)度量表得分越低，說明學生對溝通技能態(tài)度重要性的認識越深刻。測得總體的Cronbach′s α系數為0.841。

1.2.4.4 中文版杰弗遜共情量表 該量表由安秀琴[4]翻譯修訂，該量表包括觀點選擇、情感護理、換位思考3個維度,共20個條目。量表的總體Cronbach′s α系數為0.750，采用7級評分法,總分20～140分,得分越高說明共情能力越強。

1.2.5 資料收集方法

1.2.5.1 護患溝通技能態(tài)度和共情能力測量 通過問卷星發(fā)放回收問卷。研究開始前培訓2名調查員，對其進行統一培訓，在取得調查對象的知情同意后,采用統一指導語說明問卷的填寫要求，每位調查員在干預前(T0)、干預后10周(T10)在每個班級課堂上統一發(fā)放問卷星鏈接地址和二維碼，時間為30 min，當場填寫和核查，及時補充資料。當場回收問卷，無量表缺項10%以上及整版問題同樣選項的問卷，共回收有效問卷162份。

1.2.5.2 護患溝通能力評價 通過發(fā)放紙質版問卷進行資料收集。由于存在評價者和被評價者之間一定的主觀性,因此在評價護生護患溝通能力時采用計算4位評價者平均值的方法作為每個條目得分。經過培訓的1名調查員采用統一指導語說明問卷的填寫要求，發(fā)放紙質版護生護患溝通能力評價量表給4位評價者，4位評價者統一在干預前(第一次上課時拍攝的視頻為干預前)、干預后5周和干預后10周的星期三、星期六上午08：30～12：00，時間為210 min，在4個相互獨立的辦公室觀看研究員拍攝的上課時護生情景模擬的正例視頻進行護患溝通能力評價，當場回收、核查、完善殘缺問卷，有效回收率100%。4位評價者分別是1位未參與本研究的人文護理教育專家，1位未參與本研究的大二級護理本科學生，1位是參與本研究的扮演病人角色的學生，還有1位未參與本研究的臨床護理專家組成?；趥惱韺W考慮，研究者承諾在研究結束確定視頻反思性教學法有效，或對照組需要給予干預措施時向對照組提供相應干預方法。

2 結果

2.1 兩組護生一般資料 共162名本科護生納入本次研究，其中對照組共82人，試驗組共80人，兩組護生年齡、性別等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組護生社會人口學資料基線比較

2.2 干預前后兩組護生不同時間點護患溝通能力比較 采用兩獨立樣本t檢驗對干預前兩組護生護患溝通能力得分進行統計學分析，得出兩組護生護患溝通能力得分之間的差異沒有統計學意義(P>0.05)，可以進行比較；運用重復測量方差分析，對兩組護生不同時間點(T0、T5、T10)溝通能力得分進行統計分析，Mauchly球型檢驗結果顯示，護患溝通能力得分滿足協方差矩陣球對稱(P>0.05)，采用球形度檢驗結果，重復測量方差分析結果顯示：①干預方法的主體間效應有統計學意義(P<0.001)，即排除時間因素，不同的教學方法對兩組護生的溝通能力及其各維度得分有顯著差異，差異具有統計學意義。②時間主效應具有統計學意義(P<0.05)，即排除干預因素，兩組護生溝通能力及其各維度得分隨時間而變化。③干預方法與時間因素之間存在交互作用(P<0.001)，表明在3次測量期間兩組護生溝通能力隨時間變化幅度不同，具體表現為兩組的溝通能力得分情況隨時間的變化先下降后升高，升高趨勢遠大于下降趨勢，具體變化趨勢見圖1，統計分析結果見表2。

圖1 兩組護生干預前后不同測量時間點護患溝通能力變化趨勢圖

表2 兩組護生護患溝通能力各維度及其總分情況比較 單位：分

2.3 干預前后兩組護生溝通技能態(tài)度比較 采用獨立樣本t檢驗法對兩組護生溝通技能態(tài)度及其各維度得分情況進行比較，干預前兩組護生溝通技能態(tài)度總得分及各其維度得分之間的差異均無統計學意義(P>0.05),干預后試驗組溝通技能態(tài)度得分及其正性態(tài)度維度得分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05);且試驗組負性態(tài)度維度得分低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組護生干預前后溝通技能態(tài)度各維度及其總分情況比較 單位：分

2.4 干預前后兩組護生共情能力比較 采用獨立樣本t檢驗對兩組護生共情能力及其各維度得分情況進行比較，干預前兩組的共情能力及其各維度得分之間的差異無統計學意義(P>0.05)。干預后試驗組護生的共情能力總分及各維度得分均明顯高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護生共情能力評分情況比較 單位：分

3 討論

3.1 正反例微視頻反思性教學法能夠更顯著提高護生護患溝通能力 重復測量方差分析結果顯示：護生的護患溝通能力受到教學方法和時間因素的影響，排除時間因素影響，不同的教學方法對于兩組護生護患溝通能力得分差異有統計學意義，且試驗組護患溝通能力得分高于對照組，說明正反例微視頻反思性教學法能夠更顯著提高護生護患溝通能力，與趙榮艷等[5]研究一致。微視頻反思性教學法是學生在學習中借助拍攝的視頻不斷地對自我進行審視、分析、評價、反省、調控、重構的過程，護生善于從情景中發(fā)現問題，并對情景問題重新建構，從而通過實踐經驗不斷學習，獲得發(fā)展[6]。反例微視頻有助于吸引學生的注意力，引起學生的重視[7]，學生通過觀看形成的強烈對比正反例視頻，體會到良性溝通的重要性，自覺在以后的溝通中避免反例視頻的錯誤發(fā)生；情景模擬的小組談論和交流，有助于提高學生的溝通能力和表達能力[8]；課后通過觀看自身的角色扮演微視頻進行反思，彌補了部分記憶缺陷，可以更好地指導學生的反思，根據反思的結果重新拍攝一個新視頻，經過反復實踐，不斷修正自己的不足，形成一定的溝通邏輯，基于模擬的反復實踐學習使護生能夠批判性地分析自身的溝通技能，能增強護生的溝通知識和技能的印象和應用，提高自身的溝通能力[9]。值得注意的是干預后5周護患溝通能力得分下降的可能原因是該研究對象是大學一年級新生，這與許多研究采用大三學年級學生或者實習護生作為研究對象不同[10-11]。本次研究為大學一年級學生，高考調劑到護理專業(yè)的學生占到65%以上，可以假定絕大部分學生沒有臨床護患溝通經驗，其次護患溝通能力是一種軟技能，需要經過長時間的培養(yǎng)和實踐，才能內化為自己的能力，因此短時間內難于取得成效。

3.2 正反例微視頻反思性教學法能夠提高護生的溝通技能態(tài)度 提高護生對溝通技能的正性態(tài)度認識，降低負性態(tài)度的影響，但在降低溝通技能負性態(tài)度的影響方面與傳統教學法并無差異。本研究中不同的教學方法對于兩組護生溝通技能態(tài)度得分差異具有統計學意義，且試驗組護生正性態(tài)度得分和溝通技能態(tài)度得分高于對照組，表明正反例微視頻反思性教學法有助于提高護生的溝通技能態(tài)度。依據Martin等[12]計劃行為理論，行為態(tài)度是由個人的“行為信念”和“結果評價”決定的，行為信念是指個人認為行為所能發(fā)生的重要結果，結果評價是指該行為發(fā)生的結果對個人的重要性，這是因為觀看正例微視頻和根據反思結果進行正例角色扮演，利于形成正向的護患溝通態(tài)度和信念[13]，從而提高護生對護患溝通的正性態(tài)度，降低負性態(tài)度影響，與亢克[14]研究結果一致。此外，研究發(fā)現[10]溝通能力往往也影響溝通的行為和態(tài)度，人際溝通能力的提升使得護生從護患溝通中受益，反過來又會促進他們對溝通技能積極態(tài)度的提升，形成良性循環(huán)，本研究中試驗組護生通過觀看正反例微視頻、參與正反案例角色扮演這一反復實踐過程，讓護生在角色扮演中反復鍛煉人與人之間語言溝通，加深護生對護患溝通重要性的認識，提高了護生溝通技能態(tài)度和自身的溝通能力。由于本研究中的案例設計為發(fā)生護患沖突時，作為護士的處理方式，授課老師和微視頻并沒有深入介紹護患溝通不佳導致的不良后果，導致護生對護患溝通帶來的不良后果認識不足，所以正反例微視頻反思性教學法在降低溝通技能負性態(tài)度效果上與傳統教學法無明顯差異。雖然本研究中護生未對本次教學方法進行評價，研究表明護生溝通技能態(tài)度的提高可以作為護生學習滿意度的評價指標之一[11]。本研究中試驗組護生的溝通技能態(tài)度得分高于對照組，因此試驗組護生學習認同度高于對照組，正反例微視頻反思性教學法值得在高校護生中做進一步推廣。

3.3 正反例微視頻反思性教學法能夠更好地提高護生的共情能力 護生的共情能力可以通過加強認知結構及行為表現訓練，從而使共情成為一種人際溝通的技能[15]。本研究中試驗組護生的觀點采擇、情感護理、換位思考能力均高于對照組，表明正反例微視頻反思性教學法有助于培養(yǎng)護生的共情能力，與吳煒煒等[16]研究結果一致。本研究中的案例除了護患溝通沖突的相關事件外,還有初次診斷為癌癥病人或者病人死亡的典型案例分析和視頻，這些病人處境引起護生極大的心理觸動和情感共鳴, 促進了護生共情情感的形成及共情能力的培養(yǎng)[17]。試驗組護生通過角色扮演融入病人的角色，從病人角度思考問題，體驗作為病人的情緒，重新理解自己作為護士的認知，對自己的觀點與行為進行調整，從而養(yǎng)成換位思考的習慣及思維模式，容易理解病人情緒和情感，更容易與病人產生情感上的共鳴，達到與病人的共情。與林文風等[18-19]研究結果一致。課后護生對自身扮演角色和其他同學的行為進行反思，反思自己關懷和被關懷的體驗，激發(fā)自身同情及關愛，促進了共情思維的進一步深化，加深了對共情知識的感悟，根據反思結果再次情景模擬、角色扮演融入病人角色，有利于護生共情技能的應用和共情能力的保持。

4 小結

溝通技能態(tài)度與溝通能力、共情能力相輔相成[20-22]，正反例微視頻反思性教學法比傳統的情景模擬、角色扮演、觀看參考視頻等教學方法在提高護生溝通技能態(tài)度、促進共情能力與溝通能力方面有顯著的綜合效果。此外從本研究中得出高校針對大一學生開設人文護理溝通實踐課程的時間應不少于10周，對提升護生的溝通技能才能產生顯著的效果。本研究的創(chuàng)新點：本研究中護生的護患溝通能力評價較以往研究中采用護生自評或者研究者單人評價的方法不同，本研究結合模擬病人、護理教育專家、臨床護理專家、有護患溝通經驗的高年級護生一起評價護生的溝通能力，減少了結果偏移的風險，比較客觀、真實地反映護生溝通能力水平。此外本研究采用重復測量方差分析排除了時間因素對研究結果的影響。本研究的不足：本研究表明了護生的護患溝通能力在干預5周后護患溝通能力處于較低水平，尚不清楚護生的護患溝通能力提升的具體時間點；由于缺少中間測量，尚不清楚護生的共情能力和溝通態(tài)度的提升過程是否與護患溝通能力的變化趨勢相似。國外研究表明學生在威脅和控制較少的環(huán)境中學習和練習可以使學生將注意力集中在溝通技能學習上，并使他們在管理敏感病人的問題時更加放心[11]。在學校學習具有使學生能夠立即收到有關其表現的反饋，并提供多次臨床技能的實踐機會的優(yōu)勢。但此對于在大學的哪個階段開設人文護理溝通課程較合適，尚未見文獻報告，值得今后進一步探討。