楊 慧，葛高琪，孫偉濤，田麗露，胡玉娜，陳瑞云

機械通氣作為一種呼吸技術(shù)，主要用于維持危重癥病人的正常通氣功能，有效緩解病人的缺氧和二氧化碳潴留情況，延緩疾病的發(fā)展，是重癥監(jiān)護室(ICU)常見的治療手段之一[1-2]。重癥監(jiān)護室病人病情較為嚴重且免疫力低下，機械通氣破壞了病人自身生物屏障功能、削弱病人咳嗽反射，若管理不當可引發(fā)堵管、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥[3-5]。人工氣道在機械通氣治療中承擔著重要作用，其管理質(zhì)量直接影響到病人疾病進展、住院時間及死亡率，其有效性及安全性已成為臨床研究的重點[6]。20世紀60年代末，美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian主張應用“結(jié)構(gòu)(structrue)—過程(process)—結(jié)果(outcome)”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式對醫(yī)療護理質(zhì)量管理進行評價，這一模式為護理服務質(zhì)量評價提供了更為廣泛的視野，被世界各地護理工作者廣泛應用[7]。Donabedian主張護理過程的結(jié)構(gòu)，過程和結(jié)果是相輔相成且呈線性關(guān)系，即良好的結(jié)構(gòu)會增加良好過程的可能性，而良好的過程也會對結(jié)果帶來好的影響[8]。故本研究以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，對某三級甲等醫(yī)院2019年1月—2019年6月收治的173例人工氣道病人進行階梯式氣道管理，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究共納入327例研究對象，其中對照組150例，干預組177例。住院期間有4例病人因疾病原因家屬要求轉(zhuǎn)院治療，3例病人死亡。最終對照組147例，干預組173例。納入標準：①于本院行人工氣道的病人；②人工氣道建立時間超過24 h；排除標準：①應用時間小于5 d；②中途退出或無法參與全程研究的病人(如自動出院或帶人工氣道轉(zhuǎn)基層醫(yī)院繼續(xù)治療的病人)。所有病人或家屬均知情同意，愿意參與本研究。本研究獲本院倫理委員會認可。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予病人抗感染、營養(yǎng)支持、化痰、翻身叩背、濕化氣道、機械震蕩排痰、霧化及吸痰等常規(guī)護理干預措施[9]。

1.2.2 干預組 干預組采用以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為基礎(chǔ)制定的階梯式氣道管理方案，具體如下。

1.2.2.1 成立階梯式氣道管理小組 階梯式氣道管理小組由護士長擔任組長，監(jiān)督人工氣道階梯式氣道管理方案的實施；1名呼吸治療師擔任副組長，動態(tài)評估病人痰液的情況及人工氣道應用現(xiàn)況后對病人進行分組，解決人工氣道病人發(fā)生的各類氣道問題；4名護理小組長擔任組員培訓各組床旁護士，負責階梯式氣道管理方案的落實及病人信息的收集與整理；2名護理研究生負責協(xié)助查詢相關(guān)文獻及數(shù)據(jù)的收集分析和處理。在實施的過程中，全體護士進行小組培訓，熟練掌握階梯式氣道管理不同分級的護理措施。

1.2.2.2 結(jié)構(gòu)評估 ①醫(yī)院環(huán)境評估：本院為三級甲等綜合醫(yī)院，院內(nèi)設(shè)有管道培訓小組，定期開展氣道管理的相關(guān)講座和培訓班。②團隊成員評估：團隊由科室護士長、呼吸治療師、高年資護士及護理研究生組成，團隊各成員緊密聯(lián)系，保證干預的實施和進展。③照護人員評估：科室共有護士65人，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比為2.6∶1，其中本科以上學歷50人，從事重癥護理工作3年及以上者50人?？剖页蓡T均具有扎實的理論知識及豐富的臨床經(jīng)驗，且各成員能較好地溝通與合作。④病人評估：病人大多合并多器官臟器衰竭，需要建立人工氣道輔助病人呼吸，人工氣道作為維持病人生命的重要通道之一，需要醫(yī)護人員嚴密監(jiān)測、動態(tài)持續(xù)評估運用現(xiàn)況，及時解決存在的問題，幫助病人盡早脫機。

1.2.2.3 過程評估 根據(jù)病人痰液的黏稠程度分級、痰液量、咳嗽等級、痰液性狀將人工氣道的病人分為紅燈、黃燈和綠燈3個階梯，不同階梯對應不同的護理干預措施。由階梯式氣道管理小組成員每日晨交班后評估并劃分病人目前所處梯隊，床旁護士根據(jù)病人所處梯隊采取相應干預方案，必要時呼吸治療師可根據(jù)病人情況變化及時動態(tài)調(diào)整病人所處梯隊。具體分組指標及干預措施內(nèi)容見表1和表2。

表1 基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理觀察指標

表2 基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理干預方案

1.2.2.4 結(jié)果評價指標 ①ICU住院期間人工氣道堵管發(fā)生率：同期人工氣道堵管發(fā)生例數(shù)/同期人工氣道病人例數(shù)×100%；②呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率：VAP病人總例數(shù)/調(diào)查期間使用呼吸機>48 h病人總例數(shù)×100%[10]；③干預組干預前、干預后第2天及干預后第5天階梯式組別人數(shù)的分布；④人工氣道病人ICU住院日及ICU病人住院滿意度。

1.3 研究工具 ①病人一般信息資料及疾病信息收集表：包括病人年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、工作性質(zhì)、疾病診斷、疾病分類及分期、診療經(jīng)過、既往入院次數(shù)、住院天數(shù)等。②病人人工氣道現(xiàn)況表：包括病人人工氣道分類(經(jīng)鼻/經(jīng)口/氣管切開)、氣管導管深度、型號及固定情況、呼吸機模式及參數(shù)設(shè)置、建立人工氣道的時間、人工氣道的應用時間、痰液性質(zhì)、痰液量、痰液黏稠度、咳嗽等級、是否出現(xiàn)堵管、是否出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎等。③病人出院滿意度調(diào)查表：應用本院目前使用的出院病人滿意度調(diào)查表對病人或照顧者進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括住院期間對科室環(huán)境、臨床醫(yī)護人員、疾病處理情況等方面的滿意情況。量表為百分制，得分越高表示病人滿意度越高。

2 結(jié)果

表3 兩組人工氣道病人一般資料比較

表4 干預組干預前、干預后第2天、干預后第5天階梯式病人數(shù)的分布情況 單位：例(%)

表5 兩組病人堵管及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表6 兩組病人ICU住院日及病人滿意度得分比較

3 討論

3.1 基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案對不同干預時間點中階梯式人數(shù)的分布具有影響 本研究結(jié)果顯示干預組干預前與干預后第2天階梯式人數(shù)分布差異不具有統(tǒng)計學意義，且干預后第2天紅燈組人數(shù)由67例增加至69例，分析原因可能為重癥內(nèi)科病人原發(fā)疾病較多、病情較復雜，各系統(tǒng)問題相互疊加，導致病人病情不穩(wěn)定性增強且預后往往較差[11]。人工氣道建立多處于病人病情發(fā)生緊急變化或存在生命危險時，此時機體處于應激狀態(tài)，容易引起其他臟器功能紊亂而加重病情，導致相應干預措施實施后處理結(jié)果并不十分理想。干預組干預前與干預后第5天、干預后第2天與干預后第5天階梯式人數(shù)的分布差異均具有統(tǒng)計學意義。本研究根據(jù)病人痰液的顏色、性質(zhì)、量及咳嗽等級對人工氣道病人進行分組，即基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案可以減輕病人痰液黏稠度及痰液量，改善病人人工氣道應用現(xiàn)況。已有大量研究證實吸痰時機及吸痰管的選擇[12]、囊壓調(diào)控[13]、囊上滯留物清除方法[14]、氣道內(nèi)濕化[15-16]、霧化藥物的選擇及方法[17]、機械排痰[18-19]等可以有效改善人工氣道管理，減少人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生。提示后期應用循證思維對現(xiàn)有證據(jù)進行整合和分析，提煉出最有效的護理措施進而提高人工氣道的管理質(zhì)量。

3.2 基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案可以降低人工氣道堵管率及VAP發(fā)生例數(shù) 人工氣道的建立破壞了氣道的完整性，導致個體氣道正常的加溫、濕化及過濾功能受損，氣道分泌物黏稠度增加[20-21]。加之強效止痛及鎮(zhèn)靜藥物的使用，導致病人咳嗽反射降低，排痰能力減弱[22]，故容易形成痰痂，輕則造成病人呼吸困難，重則可能危及病人生命。本研究中對照組病人堵管發(fā)生6例，干預組未發(fā)生堵管，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案可以降低人工氣道堵管率。彭獻金[23]研究發(fā)現(xiàn)患有肺部感染、氣管插管時間長、咳嗽反射差及痰液黏稠是形成痰痂堵管的主要原因。基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案通過對人工氣道病人進行結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度的科學管理及持續(xù)的質(zhì)量改進，可以有效降低人工氣道病人堵管發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)對照組發(fā)生1例呼吸機相關(guān)性肺炎，干預組未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，但是兩組病人呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能與醫(yī)院感染的防控及管理措施得到進一步落實和加強有關(guān)。

3.3 基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案可以顯著降低病人住院日，提高病人住院滿意度 本研究結(jié)果顯示基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案可以降低病人住院日，提高病人住院滿意度。分析原因可能為基于三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案通過動態(tài)、持續(xù)評估病人人工氣道管理現(xiàn)狀，以最快、最佳的方式及時對人工氣道管理中遇到的問題進行處理，進而改善病人人工氣道管理，加快病人安全脫機的進度，進而降低病人住院日。有學者發(fā)現(xiàn)ICU病人置管時間越長，導管相關(guān)性醫(yī)院感染的發(fā)生率越高[24]，導管相關(guān)性醫(yī)院感染會導致病人住院天數(shù)延長，直接和間接增加病人家庭和醫(yī)院的經(jīng)濟損失。病人滿意度是三維質(zhì)量評價模型的主要評價指標。隨著機械通氣時間的延長，病人的語言交流障礙、睡眠障礙、身體約束及不舒適感增強，導致病人容易出現(xiàn)負面情緒，進而影響病人的主觀滿意度[25]?；谌S質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案堅持“以病人為中心”的照護理念，通過對病人進行動態(tài)持續(xù)評估，可以達到優(yōu)化病人氣道管理現(xiàn)況，縮短病人機械通氣時長的目的，進而降低病人及照顧者的負性情緒，提高病人出院滿意度。

4 小結(jié)

基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型的階梯式氣道管理方案可以有效減輕病人痰液黏稠度及痰液量，降低人工氣道堵管率，改善病人人工氣道應用現(xiàn)況。同時，還可以顯著降低病人住院時間，提高病人住院滿意度。下一步應應用循證思維對現(xiàn)有人工氣道的護理措施進行總結(jié)和Meta分析，以凝練正確、有效的護理措施并應用于臨床，進而提高人工氣道病人管理質(zhì)量。