蔡姍姍，劉宇華，晏毛毛，張玉蓮，謝步善

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科; b.研究生院醫(yī)學(xué)部2020級； c.研究生院醫(yī)學(xué)部2019級；d.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級； e.研究生院醫(yī)學(xué)部2021級，南昌 330006)

結(jié)腸憩室是臨床上較為常見的消化道疾病，分為真性與假性兩種。真性憩室是由于結(jié)腸壁先天性發(fā)育薄弱，憩室壁含有腸壁各層結(jié)構(gòu)；假性憩室屬后天性，在臨床上多見，多由于腸壁的一處或多處出現(xiàn)薄弱或缺損，當(dāng)腸腔內(nèi)壓力增高時導(dǎo)致結(jié)腸黏膜向腸壁薄弱處疝出，向外呈囊狀突出[1]。結(jié)腸憩室多無臨床癥狀，僅有部分合并出血等并發(fā)癥，吸煙、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)及抗凝藥物的使用是出血發(fā)生的危險因素[2]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例結(jié)腸憩室并下消化道大出血患者，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因便血5 d于2020年9月23日入本院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)暗紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)，后間斷解暗紅色血便，共6～7次，總量達(dá)600 mL，伴頭暈、乏力、心悸，無惡心嘔吐、無腹痛腹脹。平素身體情況良好，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，有吸煙史約20年，每天吸煙約30根，無飲酒史。入院時體檢：T 36.5 ℃，BP 120/75 mmHg(1 mmHg=1 kPa)，HR 83 次·min-1，神志清楚，劍突下輕壓痛，腸鳴音8 次·min-1，入院后急查血常規(guī)，HB 90 g·L-1，白細(xì)胞9.77×109L-1,紅細(xì)胞2.80×109L-1,血小板361×109L-1。

A:多發(fā)憩室；B:憩室腔中可見暗紅色血痂，部分憩室沖洗后可見少量滲血；C:結(jié)腸散在微血管擴張；D:鈦夾夾閉可能性出血大憩室。

患者生命體征尚平穩(wěn)，血紅蛋白低，考慮消化道出血。入院1 d后再次出現(xiàn)活動性出血，行急診胃鏡檢查診斷為胃竇潰瘍，未見活動性出血。立即行急診腸鏡檢查，進(jìn)鏡回盲及升結(jié)腸可見10余枚憩室(封四圖1A)，憩室腔中可見暗紅色血痂，部分憩室沖洗后可見少量滲血(封四圖1B)，退鏡至肛門50 cm處可見較多暗紅色血液，反復(fù)沖洗可見散在紅斑，仔細(xì)觀察可見微血管擴張(封四圖1C)，予以氬離子凝固術(shù)(APC)灼除，鈦夾夾閉出血可能性大憩室(封四圖1D)，術(shù)后創(chuàng)面無出血，患者病情平穩(wěn)，予以禁食、禁飲、抑酸、抗感染、保護胃黏膜、補液及糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。觀察4 d后患者無活動性出血，大便轉(zhuǎn)黃，生命體征平穩(wěn)后出院。出院半年后復(fù)查腸鏡，插鏡至回盲部與升結(jié)腸、降結(jié)腸可見多發(fā)憩室，其中部分憩室可見鈦夾，患者訴病情平穩(wěn)，未再次出現(xiàn)活動性出血。

2 討論

結(jié)腸憩室一般為假性結(jié)腸憩室，是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結(jié)構(gòu)。多個憩室存在時則稱之為結(jié)腸憩室病，憩室病在大多數(shù)個體中無癥狀，但約25%的個體會發(fā)展為有癥狀。結(jié)腸憩室病的嚴(yán)重程度從無癥狀的單純憩室病(SUDD)到有癥狀的并發(fā)癥如急性結(jié)腸憩室炎或結(jié)腸憩室出血(CDB)[3]。

2.1 CDB的危險因素

CDB約占無痛下消化道出血的35%，且在老年憩室病患者中發(fā)生率高達(dá)50%[4]，西方國家較東方國家發(fā)病率高，左側(cè)憩室的發(fā)病率隨年齡明顯增加。對受試者的單因素分析顯示憩室病與4個基本因素(年齡、性別、體重指數(shù)、血壓)、3個生活方式相關(guān)因素(吸煙、飲酒、成年期嚴(yán)重體重增加)和2個血液檢測值(甘油三酯、糖化血紅蛋白)顯著相關(guān)。年齡、男性、吸煙、成年期嚴(yán)重體重增加、血清HbA1c、飲酒、血清甘油三酯與憩室病呈顯著正相關(guān)[5]。

本例患者為中年男性，有吸煙史，結(jié)腸鏡檢查可見十余枚憩室伴微血管擴張，該患者出血原因可能為：1)長期吸煙，加劇了憩室腸壁的損傷及對消化道的刺激作用；2)患者為52歲男性，而結(jié)腸壁的抗張強度隨著年齡的增長而下降，年齡是憩室病的重要危險因素[6]；3)腸壁微血管擴張可能會導(dǎo)致憩室血管脆性增加，使得腸內(nèi)容物通過時引起便血；4)10%～30%的大腸憩室會合并出血，結(jié)腸憩室所導(dǎo)致的出血可能與憩室內(nèi)血管分布及走行有關(guān)[7-8]。

2.2 CDB的診斷和治療

根據(jù)2019年日本胃腸病協(xié)會推薦的結(jié)腸憩室出血及憩室炎指南[9]中認(rèn)為，CDB和憩室炎都是急性疾病，但由于它們往往復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時需要結(jié)腸切除。CDB是下消化道出血的最常見原因，但難以診斷，并且最常見的是推測診斷，使臨床治療變得困難[10]。與降型和乙狀結(jié)腸中的憩室相比，脾曲近端的憩室更容易出血[11]。CDB止血后的1、2年復(fù)發(fā)率分別為20%～35%和33%～42%。對于CDB的患者，診斷和治療的最佳方式為結(jié)腸鏡檢查[9]。CT是另一種推薦的診斷方式，它能多方位直觀地顯示結(jié)腸憩室炎及其并發(fā)癥，同時可對治療方案和療效觀察提供幫助。建議根據(jù)患者情況和設(shè)施的現(xiàn)狀進(jìn)行CT檢查[12]。TAYLOR[13]也認(rèn)為CT是一項有用的一線檢查，尤其是在最后1次出血發(fā)作后4 h內(nèi)進(jìn)行檢查。但本例患者行全腹CT檢查(平掃+增強)并未提示盆腹腔腸管異常，可能是因為本例患者在進(jìn)行CT檢查時并不是最后1次出血發(fā)作的4 h內(nèi)進(jìn)行的，而且CT檢查也有一定的假陰性率，腸管積氣、憩室被腸壁所掩蓋或者觀察不仔細(xì)等都有可能使得CT結(jié)果出現(xiàn)假陰性，所以在CT檢查的結(jié)果是陰性時，需進(jìn)行綜合判斷，若患者反復(fù)出現(xiàn)消化道出血等癥狀，應(yīng)及時行結(jié)腸鏡檢查以免貽誤最佳治療時機。

對于CDB治療的臨床目標(biāo)可歸納為以下兩點:1)短期目標(biāo)。減少CDB早期再出血，減少轉(zhuǎn)向手術(shù)治療，減少CDB導(dǎo)致的死亡。2)長期目標(biāo)。以減少長期再出血，從而減少再入院和再治療。1個月內(nèi)再出血定義為早期再出血，1個月及以后再出血定義為晚期再出血。近年來的研究[14]表明，內(nèi)鏡下結(jié)扎治療(EBL)可能是結(jié)腸憩室出血治療的一個突破，因為EBL對止血和消除目標(biāo)出血憩室具有高而持久的療效，可顯著降低早期(<30 d)和1年再出血率以及長期復(fù)發(fā)率。此外，結(jié)扎治療后需要經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞或手術(shù)的患者比例明顯低于內(nèi)鏡下夾層后的比例[15]。

參考日本胃腸病協(xié)會推薦的CDB及憩室炎指南[9]，結(jié)腸鏡檢查可作為主要診斷方式，而結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉、結(jié)扎、注射腎上腺素及電凝也是被推薦的內(nèi)鏡下止血治療的方式[14]。本例患者在排除上消化道出血后及時排除CDB，經(jīng)急診腸鏡檢查檢查示進(jìn)回盲及升結(jié)腸可見10余枚憩室，憩室腔中可見暗紅色血痂，部分憩室沖洗后可見少量滲血，仔細(xì)觀察可見微血管擴張(封四圖1C)，予以APC灼除，鈦夾夾閉出血可能性大憩室，術(shù)后患者恢復(fù)良好，出院半年后再次復(fù)查腸鏡，未發(fā)現(xiàn)再出血。一旦首次出血停止，大多數(shù)患者不會復(fù)發(fā)，只有30%的患者會出現(xiàn)第2次出血[16]，為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，患者應(yīng)堅持健康飲食，鍛煉身體，戒煙以及避免使用NSAIDs[17]。