張美玲，張 成

(淄博市骨科醫(yī)院a.醫(yī)?？?； b.骨三科，山東 淄博 255000)

疼痛一直是骨科圍手術(shù)期護(hù)理的難點(diǎn)，它會(huì)增加患者術(shù)后的不適，影響術(shù)后康復(fù)和治療療效，并且會(huì)使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者將影響患者的心理健康。有效的疼痛管理在提高術(shù)后治療效果、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生方面起到了重要的作用。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前采取相應(yīng)措施，避免中樞、外周神經(jīng)敏感化，從而降低刺激導(dǎo)致的疼痛[1]。超前鎮(zhèn)痛不僅可以顯著減少術(shù)后急性疼痛，也可以防止由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感而導(dǎo)致的術(shù)后慢性疼痛綜合征發(fā)生。目前，超前鎮(zhèn)痛在骨科圍手術(shù)期的護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，取得了不錯(cuò)的臨床效果。本文綜述超前鎮(zhèn)痛在骨科骨折手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及脊柱外科常見(jiàn)手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用情況。

1 超前鎮(zhèn)痛在骨科骨折手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

骨折患者會(huì)遭受巨大痛苦，即使輕微活動(dòng)也可引起劇烈疼痛，骨折引起的疼痛會(huì)對(duì)患者身體上、心理上以及行為上產(chǎn)生巨大影響。手術(shù)治療是許多骨折患者最佳治療方式，術(shù)后疼痛管理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致一系列不良事件發(fā)生，如惡心、嘔吐、進(jìn)食困難等，會(huì)影響患者早期功能活動(dòng)，增加相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的滿(mǎn)意度。超前鎮(zhèn)痛為更好地應(yīng)對(duì)骨折患者術(shù)后疼痛提供了一個(gè)新的思路，并且展現(xiàn)出了良好的療效。MAKKAR等[2]指出，對(duì)股骨干骨折患者采用超前鎮(zhèn)痛模式，可減少術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛給藥劑量，與安慰劑組相比，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后首次硬膜外鎮(zhèn)痛給藥時(shí)間顯著延長(zhǎng)。占霖森等[3]指出右美托咪定超前鎮(zhèn)痛用于上肢骨折患者具有較高安全性。王飛等[4]指出氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，可顯著降低下肢骨折患者的術(shù)后疼痛。李軍等[5]的研究提到塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛可緩解股骨骨折患者身心不適、提高患者住院期間睡眠質(zhì)量與就醫(yī)體驗(yàn)、降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量和患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。NORMAN等[6]的報(bào)道提到術(shù)前靜脈注射30 mg酮咯酸對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)有超前鎮(zhèn)痛作用，止血帶充氣前給予靜脈注射酮咯酸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。

在骨折患者圍手術(shù)期進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛時(shí)選擇藥物不同，術(shù)后臨床效果也會(huì)存在一定差異。目前臨床一些報(bào)道對(duì)同一部位骨折不同超前鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用進(jìn)行了比較，為更好地在骨折圍手術(shù)期選擇合理的超前鎮(zhèn)痛藥物提供了重要參考依據(jù)。劉燃等[7]比較了地佐辛和布托啡諾在脛腓骨骨折手術(shù)患者中的超前鎮(zhèn)痛療效，地佐辛組術(shù)中的鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)優(yōu)于布托啡諾組；地佐辛組骨折術(shù)后疼痛評(píng)分表(VAS)評(píng)分低于布托啡諾組。劉燃等[8]的另一篇報(bào)道比較了布托啡諾和右美托咪定對(duì)脛腓骨骨折超前鎮(zhèn)痛療效，右美托咪定組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于布托啡諾組；布托啡諾組疼痛評(píng)分在術(shù)后12 h后優(yōu)于右美托咪定組。劉佩佩等[9]指出，地佐辛和帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用減輕術(shù)后疼痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用，且地佐辛抑制應(yīng)激反應(yīng)效果更明顯。

不同超前鎮(zhèn)痛方式對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也不盡相同。SINGH等[10]報(bào)道，將60例股骨骨折患者隨機(jī)分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，觀察組術(shù)前應(yīng)用0.2%羅哌卡因(15 mL)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組術(shù)前應(yīng)用靜脈注射芬太尼0.5 g·kg-1進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組，觀察組患者滿(mǎn)意度評(píng)分更高。HAO等[11]指出持續(xù)髂筋膜間隙阻滯超前鎮(zhèn)痛是降低老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的有效方法。

骨折圍手術(shù)期患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)后疼痛癥狀，可減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，目前報(bào)道的相關(guān)超前鎮(zhèn)痛藥物效果是安全可靠的。與未使用超前鎮(zhèn)痛相比，應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛可顯著提高骨折患者手術(shù)滿(mǎn)意度，促進(jìn)患者術(shù)后更好地恢復(fù)。

2 超前鎮(zhèn)痛在骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)疼痛管理對(duì)于術(shù)后早期功能鍛煉是至關(guān)重要的，可顯著減少血栓栓塞事件以及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部、胃腸道和心臟并發(fā)癥等[12]。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日間手術(shù)實(shí)施，能有效減少患者的住院花費(fèi)以及醫(yī)療資源的消耗。YUAN等[13]指出，在接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中，應(yīng)用美洛昔康進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛比術(shù)后應(yīng)用美洛昔康在術(shù)后疼痛控制方面更有效。曾琳等[14]報(bào)道，針對(duì)接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用術(shù)前1 d晚上口服西樂(lè)葆超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)減輕了患者的疼痛反應(yīng)，提高了其疼痛閾值，術(shù)后并發(fā)癥(主要是發(fā)熱)發(fā)生率顯著降低。METRY等[15]的研究提到，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)前給予左旋布比卡因18 mL(0.5%)與曲馬多100 mg(2 mL)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛比術(shù)后給予左旋布比卡因18 mL(0.5%)與曲馬多100 mg(2 mL)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度更高。

近年來(lái)也有報(bào)道提出了多模式超前鎮(zhèn)痛理念在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，并且取得了不錯(cuò)的治療效果。李靜等[16]指出，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合超前多模式鎮(zhèn)痛對(duì)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者的鎮(zhèn)痛和近期治療效果均較好，減少了術(shù)后炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，提高了患者的舒適度和滿(mǎn)意度。辛兢等[17]報(bào)道，將60例膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)患者隨機(jī)分為A和B組，每組30例，A組模式超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前30 min肌注帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)后在B超引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯(0.2%羅哌卡因25 mL)，術(shù)后12 h 肌注帕瑞昔布鈉40 mg；B組術(shù)前肌注等量生理鹽水，術(shù)后給予硬膜外注射嗎啡2 mg，術(shù)后12 h肌注等量生理鹽水，結(jié)果表明多模式超前鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)硬膜外給予嗎啡的方法，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

雖然與開(kāi)放性手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷更小，但術(shù)后疼痛控制依然不能忽視，術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重妨礙膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，影響術(shù)后療效。超前鎮(zhèn)痛在減輕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛方面的研究結(jié)果是令人滿(mǎn)意的，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛能夠改善術(shù)后功能康復(fù)。

3 超前鎮(zhèn)痛在骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群中的發(fā)病率較高，是導(dǎo)致疼痛和殘疾的常見(jiàn)原因。關(guān)節(jié)置換是緩解關(guān)節(jié)炎患者疼痛和長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量的有效方法。關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是患者十分關(guān)心的問(wèn)題，術(shù)后疼痛控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適和不滿(mǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)，增加治療成本和住院時(shí)間，并可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。超前鎮(zhèn)痛是關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期疼痛管理的常用方式。WANG等[18]指出術(shù)前應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑可有效降低膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛和阿片類(lèi)藥物使用。RAO等[19]指出預(yù)防性應(yīng)用硬膜外超前鎮(zhèn)痛可降低雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后慢性疼痛的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。蔡楠楠等[20]指出帕瑞昔布作為超前鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛程度，有效提高疼痛閾值，抑制炎癥反應(yīng)，臨床治療效果較好。張亞美等[21]的報(bào)道提到帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的鎮(zhèn)痛效果良好，能夠顯著降低圍手術(shù)期隱性和顯性出血量，加速患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。有Meta分析[22]顯示多模式超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理能夠有效減輕術(shù)后患者的疼痛程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低阿片藥用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。馬芳等[23]報(bào)道了地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。席向東等[24]比較了不同模式超前鎮(zhèn)痛方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用，90例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為A、B和C組，A組采用組術(shù)前3 d給予塞來(lái)昔布1粒(200 mg)，2次·d-1，同時(shí)術(shù)后給予塞來(lái)昔布1粒(2次·d-1)+止痛泵止痛治療；B組術(shù)前3 d 給予洛芬待因片(磷酸可待因12.5 mg+布洛芬200 mg)2片，2次·d-1，同時(shí)術(shù)后給予洛芬待因片2片(2次·d-1)+止痛泵止痛治療；C組入院后不給予口服鎮(zhèn)痛藥治療，術(shù)后給予止痛泵止痛治療，結(jié)果表明塞來(lái)昔布、洛芬待因片可作為方便、可靠的超前鎮(zhèn)痛藥，對(duì)磺胺類(lèi)藥物不過(guò)敏者塞來(lái)昔布為鎮(zhèn)痛藥物的第一選擇。超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者可減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生以及術(shù)后止痛藥物使用，縮短住院時(shí)間。多模式超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換，有效地減少了阿片類(lèi)藥物的使用，促進(jìn)機(jī)體更早地下地活動(dòng)[25]。

4 超前鎮(zhèn)痛在骨科脊柱手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

接受脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期可能會(huì)遭受巨大的疼痛困擾，脊柱手術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛刺激可能會(huì)阻礙早期活動(dòng)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、心腦血管意外的發(fā)生率增加，并且可能導(dǎo)致出現(xiàn)譫妄[26]。WANG等[26]指出單次鞘內(nèi)小劑量嗎啡用于多節(jié)段腰椎后路椎間融合術(shù)的超前鎮(zhèn)痛可明顯改善術(shù)后早期疼痛控制，減少術(shù)后患者靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。王奕皓等[27]指出羥考酮超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)患者可明顯減輕患者術(shù)中和術(shù)后疼痛，緩解患者緊張焦慮情緒。陳曦等[28]指出腰椎間盤(pán)突出癥減壓內(nèi)固定術(shù)后患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合綜合護(hù)理可顯著降低患者的疼痛程度和負(fù)面情緒，康復(fù)效果明顯。薛廣等[29]指出經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)過(guò)程中實(shí)施術(shù)前15 min肌注地佐辛超前鎮(zhèn)痛是安全、可行的，具有較好的鎮(zhèn)痛效果且患者滿(mǎn)意度高。多模式超前鎮(zhèn)痛可以減少頸椎前路和腰椎后路融合患者術(shù)后12 h的疼痛，減少阿片類(lèi)藥物的總使用率[30]。余開(kāi)峰等[31]報(bào)道，將72例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組36例，對(duì)照組術(shù)前無(wú)處理，以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)者針刺完成后接內(nèi)熱針治療儀，加熱20 min；觀察組術(shù)前30 min給予地佐辛注射液，其余不變，結(jié)果表明在內(nèi)熱針治療強(qiáng)直性脊柱炎治療中小劑量應(yīng)用地佐辛聯(lián)合局麻藥，可以緩解患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，效果確切，無(wú)不良反應(yīng)，安全性高。超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科脊柱手術(shù)安全有效，顯著提升患者對(duì)術(shù)后疼痛控制的滿(mǎn)意度，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

5 小結(jié)

疼痛作為第五大生命體征，近年來(lái)越來(lái)越受到重視，尤其是圍手術(shù)期疼痛管理，疼痛控制不佳可加重患者炎癥反應(yīng)、造成內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝失調(diào)等一系列生理病理改變[32]。骨科護(hù)理工作繁重，骨科圍手術(shù)期疼痛管理一直是治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，超前鎮(zhèn)痛模式的臨床應(yīng)用為解決這一問(wèn)題提供了一個(gè)新的思路。超前鎮(zhèn)痛是在機(jī)體實(shí)施手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷前，減少和防止傷害性疼痛信息傳入中樞神經(jīng)。無(wú)論是日間手術(shù)的護(hù)理還是大的骨科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，超前鎮(zhèn)痛理念已經(jīng)成為重要組成部分。超前鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)包括可顯著減輕骨科手術(shù)后患者的疼痛，提高患者的疼痛閾值，減少術(shù)后譫妄、胃腸道反應(yīng)、炎癥刺激等不良事件發(fā)生率，減小術(shù)后負(fù)面情緒對(duì)治療效果的影響，縮短住院時(shí)間，有利于患者早期功能鍛煉，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)，提升患者的手術(shù)體驗(yàn)和滿(mǎn)意度。目前臨床上常用超前鎮(zhèn)痛藥物包括塞來(lái)昔布、帕瑞昔布、氯諾昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、地佐辛、右美托咪定等。常用超前鎮(zhèn)痛方式包括術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)前肌注鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)前靜滴鎮(zhèn)痛藥物、鞘內(nèi)注射藥物、術(shù)前神經(jīng)阻滯等。雖然常用的超前鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)繁多，超前鎮(zhèn)痛方式多樣，但都展現(xiàn)出了良好的治療療效。不同類(lèi)型骨科手術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷不同，產(chǎn)生術(shù)后疼痛程度也不一樣，所以要慎重選擇超前鎮(zhèn)痛藥物和超前鎮(zhèn)痛方式。超前鎮(zhèn)痛理念在骨科圍手術(shù)期應(yīng)用已逐步變得系統(tǒng)化、多模式化，如何選擇更加合適的超前鎮(zhèn)痛以便獲得更好的臨床效果有待進(jìn)一步研究。