黃家麗 沈泳芝 李志輝 趙奮圖

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院眼科 佛山 528300)

糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，糖尿病最常見(jiàn)并發(fā)癥就是視網(wǎng)膜病變，有研究表明高達(dá)1/3的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變[1]，視網(wǎng)膜病變患者中約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)視力威脅[2]，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)全球糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為34.6%[3]，其中有10.2%的患者存在視力威脅，該病也是最常見(jiàn)的致盲原因，主要的病變特征是視網(wǎng)膜微血管病變，在可見(jiàn)的視網(wǎng)膜眼底損害出現(xiàn)之前，患者眼底血管收縮功能就存在異常，而且血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞凋亡會(huì)導(dǎo)致眼底血管通透性發(fā)生明顯的改變[4]，這些都與血-視網(wǎng)膜屏障受損密切相關(guān)。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诎l(fā)病十分隱匿，患者一旦發(fā)生視力損害如微血管瘤、出血、滲出時(shí)，患者眼底病變將不可逆[5]，將難以通過(guò)治療和干預(yù)逆轉(zhuǎn)。光相干斷層掃描血管成像[6](OCTA)能夠通過(guò)對(duì)動(dòng)態(tài)血流的變化增強(qiáng)對(duì)微血管形態(tài)成像，進(jìn)而獲得視網(wǎng)膜血液循環(huán)的三維成像數(shù)據(jù)[7]，對(duì)于視網(wǎng)膜血管病變、黃斑病變、脈絡(luò)膜新生血管、特發(fā)性黃斑中心凹旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等疾病都具有顯著的診斷價(jià)值?；谝陨媳尘?，本次研究主要探究OCTA對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月-2021年6月我院收治的60例60只眼尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者為本次的研究對(duì)象并設(shè)為觀察組，另招募同期60例60只眼健康者設(shè)為本次的對(duì)照組。觀察組男29例，女31例；年齡32～75歲，平均年齡(53.15±5.34)歲；BMI 20～26，平均BMI(24.21±2.52)。對(duì)照組男31例，女29例；年齡32～75歲，平均年齡(51.25±4.78)歲；BMI 20～26，平均BMI(23.85±2.24)。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入本次研究的全部研究對(duì)象均簽署知情同意書。本次研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者確診糖尿??；(2)患者無(wú)臨床可見(jiàn)視網(wǎng)膜病變；(3)患者近未接受過(guò)相關(guān)治療；(4)患者自愿納入本次研究；(5)患者臨床資料完整；(6)具有良好的依從性。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)糖尿病患病史；(2)患者無(wú)任何眼科疾病且未進(jìn)行過(guò)眼科手術(shù)；(3)患者無(wú)心血管系統(tǒng)疾病；(4)患者無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(5)患者臨床資料完整；(6)具有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有精神疾病或心理疾病的患者；(2)中途退出本研究者。

1.2 方法

全部研究對(duì)象均進(jìn)行基本眼科檢查， 采用Nidek公司RS-3000 Advance-Angio Scan進(jìn)行OCTA檢查；光源波長(zhǎng)880nm，掃描速度53 000A/s，軸向分辨率7um，橫向分辨率20um；檢查前使用采用5mg/mL的復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，機(jī)器自動(dòng)進(jìn)行屈光補(bǔ)償，成像清晰之后進(jìn)行圖像采集操作，以黃斑中心凹作為中心的3mm×3mm區(qū)域進(jìn)行掃描，重復(fù)4次，每次測(cè)量間隔10min，患者可自由獲得。采用Nidek OCTA自帶軟件系統(tǒng)進(jìn)行圖像分析，分別合成視網(wǎng)膜淺層、視網(wǎng)膜深層、視網(wǎng)膜外層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層不同層面OCTA圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)水平。統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢(SVC)、深層毛細(xì)血管叢(DVC)、中心凹無(wú)血管區(qū)(FAZ)旁寬300um區(qū)的毛細(xì)血管血流密度(FD300)。統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組的中心凹無(wú)血管區(qū)面積、周長(zhǎng)、非圓度指數(shù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)

觀察組HbA1c、FPG顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 黃斑區(qū)指標(biāo)

觀察組SVC、DVC、FD300的毛細(xì)血管血流密度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組黃斑區(qū)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.3 中心凹無(wú)血管區(qū)指標(biāo)

觀察組FAZ面積、周長(zhǎng)、非圓度指數(shù)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組中心凹無(wú)血管區(qū)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.4 相關(guān)分析

HbA1c與SVC、DVC、FD300均有相關(guān)性(P<0.05)；FPG與DVC有相關(guān)性較好(P<0.05)，F(xiàn)PG與SVC、FD300相關(guān)性較差(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病十分常見(jiàn)，有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]顯示，2017年全球糖尿病患者數(shù)量高達(dá)4.25億，而且預(yù)計(jì)到2045年患病人數(shù)將會(huì)達(dá)到6.29億，糖尿病的治療支出占全球衛(wèi)生總支出的12%。我國(guó)[9]糖尿病患病人數(shù)約為1.14億，發(fā)病率10.91%，占全球糖尿病總?cè)藬?shù)的25%。糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]之一，該病只能通過(guò)早期診斷和干預(yù)延緩患者病情的發(fā)展，早期進(jìn)行篩查和診斷，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行早期防治已經(jīng)成為了重要的社會(huì)問(wèn)題。臨床上對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者多采用手術(shù)治療[11]，但是實(shí)際對(duì)于視力的恢復(fù)效果是十分有限的，而且治療對(duì)患者也具有損害，如果能夠在患者出現(xiàn)明顯的病變前對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷和干預(yù)，就能使管理病情成為可能。OCTA在理論上可以相對(duì)準(zhǔn)確的描述患者視網(wǎng)膜微血管形態(tài)，能夠?qū)μ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)幾乎全部血流變化特征[12]進(jìn)行評(píng)估如毛細(xì)血管灌注異常、新生血管、微動(dòng)脈瘤等，并且能夠?qū)M(jìn)行客觀準(zhǔn)確的量化，而且檢測(cè)時(shí)間短，且無(wú)侵入性不需要注射造影劑，成像分辨率高，能夠重復(fù)多次檢測(cè)，可以對(duì)患者的病情進(jìn)行定量評(píng)價(jià)和估計(jì)，為后續(xù)的治療提供依據(jù)，有望對(duì)未發(fā)生視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者建議客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)患者病情的發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)以及預(yù)警[13]。目前有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在視乳頭微循環(huán)障礙以及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變換，而且基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜眼底損傷之微循環(huán)會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞等的脫落，導(dǎo)致血管通透性發(fā)生變化[14]，國(guó)外大量研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中心凹無(wú)血管區(qū)面積、血管密度、血管直徑等指標(biāo)[15]與健康人群治療有著顯著的差異，提示OCTA檢查指標(biāo)可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)患者的病情進(jìn)行量化評(píng)估。

基于以上背景，本次研究結(jié)果表明觀察組黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢、深層毛細(xì)血管叢、中心凹無(wú)血管區(qū)旁寬300um區(qū)的毛細(xì)血管血流密度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中心凹無(wú)血管區(qū)面積、周長(zhǎng)、非圓度指數(shù)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HbA1c與SVC、DVC、FD300均有相關(guān)性(P<0.05)；FPG與DVC有較好相關(guān)性(P<0.05)，F(xiàn)PG與SVC、FD300相關(guān)性較差(P>0.05)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力損害主要是因?yàn)辄S斑區(qū)缺血，黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央，是視力最敏感的區(qū)域，累及黃斑部的病變會(huì)引起視力下降。黃斑中心凹為無(wú)血管區(qū)域，該處的視錐細(xì)胞密度最高[16]，成就了較高的視覺(jué)敏感度。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨著病情加重，黃斑區(qū)缺血程度也會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，通過(guò)檢測(cè)黃斑區(qū)血流密度對(duì)患者微循環(huán)進(jìn)行三維重建。能夠發(fā)現(xiàn)患者整體病情變化，評(píng)估患者病情發(fā)展情況。由于病變會(huì)影響毛細(xì)血管灌注，導(dǎo)致中心凹無(wú)血管區(qū)域擴(kuò)大[17]，所以通過(guò)檢測(cè)中心凹無(wú)血管區(qū)域的面積能夠提示患者病變程度，為后續(xù)治療和干預(yù)提供依據(jù)，非圓度指數(shù)是周長(zhǎng)與等面積標(biāo)準(zhǔn)圓周長(zhǎng)比值，能夠說(shuō)明中心凹無(wú)血管區(qū)域的形態(tài)規(guī)則程度。有研究表明患者OCTA測(cè)量指標(biāo)的參數(shù)一致性和可重復(fù)性都較好[18]，不同的掃描模式結(jié)論一致性也較好，提高了診斷的可靠性和準(zhǔn)確性。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血流密度改變可能是因?yàn)楦哐且鸬拇x調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜血管神經(jīng)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，也有可能是由于患者中樞對(duì)于高血糖環(huán)境的病原性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，最終導(dǎo)致大量相關(guān)細(xì)胞脫落，血管密度降低，影響患者視網(wǎng)膜區(qū)域的灌注，造成不可逆的視力損害。通過(guò)檢測(cè)患者各個(gè)區(qū)域的血流密度，能夠較為客觀的評(píng)價(jià)患者病變程度。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙贠CTA檢查可見(jiàn)患者眼底視盤黃斑區(qū)血流密度降低，可以在患者未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變對(duì)患者眼底血管和神經(jīng)病變作出提示，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，建議進(jìn)行推廣應(yīng)用。